徐春娟 葛來(lái)安 付 勇

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌330006； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌330006）指導(dǎo)：何曉暉

何曉暉教授系江西中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，首批中醫(yī)藥繼承博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)第三、四、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)脾胃病的診治，對(duì)便秘治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

慢性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“大便難”“脾約”“后不利”“陰結(jié)”“便秘”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為便秘的基本病機(jī)是大腸傳導(dǎo)功能失常。病位在大腸，與脾、胃、肺、肝、腎、心等臟腑關(guān)系密切。現(xiàn)代隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和精神心理、社會(huì)因素的影響，慢性便秘患病率逐漸上升，且隨年齡的增長(zhǎng)患病率明顯增加，慢性便秘長(zhǎng)期困擾則對(duì)健康的危害性很大[1]。

1 明確診斷 有的放矢

何師對(duì)慢性便秘診治堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，他認(rèn)為西醫(yī)辨病環(huán)節(jié)必不可少。排便機(jī)制十分復(fù)雜，從產(chǎn)生便意到排便的過(guò)程中，需外周神經(jīng)興奮，將沖動(dòng)傳至腸神經(jīng)叢、脊髓、大腦皮層，引起一系列生理反射和與排便有關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)收縮而完成，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的障礙均可引起便秘。西醫(yī)分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘兩大類。功能性便秘多由不良的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、排便習(xí)慣引起，如飲食不規(guī)律、纖維食物攝入過(guò)少、不定時(shí)大便、長(zhǎng)期抑制便意，導(dǎo)致直腸反射敏感性減弱、結(jié)腸蠕動(dòng)失?；虔d攣性收縮，造成長(zhǎng)期便秘。精神高度緊張或心理障礙亦可引起便秘。引起便秘的器質(zhì)性疾病主要有胃腸道疾患，如腸狹窄、腸粘連、先天巨結(jié)腸癥、結(jié)腸憩室炎、腫瘤、炎癥性腸病等；直腸和肛門(mén)病變，如直腸炎、痔瘡、肛裂、肛周膿腫，以及直腸和盆底解剖結(jié)構(gòu)功能異常等；神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腸神經(jīng)肌肉病變、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)根炎、帕金森病等；累及胃腸道的系統(tǒng)性疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病、結(jié)締組織病。所以，面對(duì)慢性便秘患者，首先要通過(guò)望聞問(wèn)切、視觸叩聽(tīng)和必要的現(xiàn)代檢查，找出便秘的原因，明確疾病的診斷。只有排除各種器質(zhì)性病變，才可診為功能性便秘。

2 審察病因 首辨虛實(shí)

中醫(yī)認(rèn)為慢性便秘臨床證候多樣，但總不外乎虛實(shí)兩端。便秘分為實(shí)秘和虛秘兩大類，實(shí)秘有熱秘、氣秘和冷秘，虛秘有氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛。糞便干燥堅(jiān)硬，便下困難，肛門(mén)灼熱，多為燥熱便秘；糞質(zhì)不甚干結(jié)，排便不爽，伴腹脹腸鳴矢氣，多為氣滯便秘。糞質(zhì)不干，欲便不出，便下無(wú)力，多為氣虛便秘。便秘伴小溲短赤、面紅身熱、口干口苦、脅腹痞滿、噯氣矢氣頻作，多為實(shí)秘；便秘伴氣短汗出、面色無(wú)華、頭目暈眩、心悸、神疲乏力多為虛秘。舌象脈象對(duì)辨別便秘虛實(shí)也有重要意義，如舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)，多為熱便；舌紅少津，無(wú)苔或少苔，脈細(xì)數(shù)，多為陰虛便秘。舌淡胖苔白，脈虛弱，多為氣虛便秘；舌淡、苔白滑或白膩，脈沉遲，多見(jiàn)于陰寒內(nèi)結(jié)之冷秘。辨明便秘虛實(shí)，則可綱舉目張，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。

3 調(diào)治五臟 整體思辨

《內(nèi)經(jīng)》云：“魄門(mén)亦為五臟使?！迸疟闩c五臟的功能均相關(guān)，五臟功能失常，均可導(dǎo)致大便排泄障礙。如脾主運(yùn)化，氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化失常，氣血虧虛，大腸傳導(dǎo)無(wú)力。胃主通降，以助大腸傳導(dǎo)水谷糟粕，胃失和降則大腸傳導(dǎo)不利。肺與大腸相表里，肺氣肅降，氣機(jī)調(diào)暢，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)。肺熱下移大腸，大腸津傷，或肺氣虛弱，大腸推動(dòng)無(wú)力均可導(dǎo)致便秘。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。肝氣不疏，氣機(jī)壅滯，則大腸失于通降。腎藏元?dú)?，為氣之根，為諸陰陽(yáng)之本。腎主二陰，腎陰不足則腸無(wú)所滋，腎陽(yáng)虧虛則腸無(wú)所煦，均可導(dǎo)致排便障礙。心主神，肛門(mén)的啟閉依賴心神的主宰，主明則下安，心神不寧則氣機(jī)紊亂，大腸傳導(dǎo)失常而發(fā)生便秘。因?yàn)楸忝氐陌l(fā)生與五臟都有聯(lián)系，所以論治慢性便秘也必須從整體出發(fā)，綜合分析病因病機(jī)，綜合調(diào)理臟腑功能。

4 病證結(jié)合 用藥精當(dāng)

4.1 辨證用藥 辨證論治是中醫(yī)診療特色，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病用藥，能提高中醫(yī)藥的治療效果。大腸傳導(dǎo)失司是慢性便秘的主要病機(jī)，因此導(dǎo)滯通便是其治療原則。根據(jù)病證情況及藥物作用機(jī)制，何師常用的通便藥有：清熱通便的大黃、番瀉葉、虎杖、蘆薈、蒲公英、生地、瓜蔞等；降氣通便的枳實(shí)、枳殼、厚樸、檳榔、大腹皮、沉香、萊菔子、蘇子等；宣肺通便的杏仁、牛蒡子等，益氣通便的白術(shù)、黃芪、玄參等；養(yǎng)血潤(rùn)腸通便的當(dāng)歸、白芍、何首烏、黑芝麻等；滋陰潤(rùn)燥通便的生地、玄參、麻子仁、郁李仁、桃仁、杏仁、柏子仁、麥冬、天冬、桑椹子、蜂蜜等；溫潤(rùn)通便的肉蓯蓉、胡桃肉、鎖陽(yáng)等。

4.2 特色用藥 何師認(rèn)為慢性便秘病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)于老年人和體質(zhì)虛弱之人，完全治愈需要一定的時(shí)間，若用大黃等攻下之品，圖一時(shí)之快，停藥之后，便秘癥狀勢(shì)必會(huì)更加嚴(yán)重。故何師應(yīng)用大黃時(shí)，遵守“慎用”“少用”“暫用”“合用”的原則。慎用，即一般不用，大便秘結(jié)嚴(yán)重或其他藥物治療不效時(shí)才會(huì)應(yīng)用。少用，即劑量很小，多為3～5g，起引導(dǎo)行便之意。暫用，即用時(shí)較短，大便通暢后即停用。合用，即根據(jù)便秘證型，分別與清熱藥、行氣藥、潤(rùn)腸藥、養(yǎng)血藥、益氣藥等同用。

白術(shù)既能健脾止瀉，又可通便，起雙向調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)作用。不少報(bào)道以大劑量白術(shù)治療各種便秘，不論與涼潤(rùn)的生地配伍，或與燥熱的姜附配伍，均有良好的通便作用[2]。何師認(rèn)為健脾益氣是白術(shù)止瀉、利水、止汗、治痹、安胎、抗癌藥效的基礎(chǔ)，也是通便的作用機(jī)理。糞便的排泄，需要?dú)獾耐苿?dòng)，也需要津液的潤(rùn)滑?！端貑?wèn)·厥論》曰：“脾主為胃行其津液者也?！卑仔g(shù)甘而柔潤(rùn)，健脾益氣，升清降濁，重用白術(shù)能“運(yùn)化脾陽(yáng)”，以行津液而潤(rùn)腸道，使干燥堅(jiān)硬之大便變潤(rùn)變軟，容易排出而暢通?，F(xiàn)代藥理研究證明，白術(shù)有“促進(jìn)腸胃分泌的作用”、“使胃腸分泌旺盛，蠕動(dòng)增速”，這可體現(xiàn)白術(shù)通便的作用機(jī)理所在。白術(shù)治療便秘有三個(gè)要點(diǎn)，一是宜用生白術(shù)；二是用量要大，常用至30～60g；三是配伍用藥，氣滯配枳實(shí)，氣虛配黃芪，血虛配當(dāng)歸，陰虛配生地，陽(yáng)虛配肉蓯蓉。

5 藥食同療 克服陋習(xí)

何師認(rèn)為本病的發(fā)生與飲食、習(xí)慣、排便習(xí)慣密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)防重于治，故在治療時(shí)必須糾正不良習(xí)慣，改善體質(zhì)。

5.1 飲食調(diào)節(jié) 飲食不科學(xué)是導(dǎo)致便秘的重要原因，如過(guò)食辛辣炙烤食品，含纖維的食物攝入過(guò)少，飲水不足等。糾正不良飲食習(xí)慣是治療便秘和防止便秘復(fù)發(fā)的最重要措施。何師認(rèn)為飲食要做到五多五少：五多包括多吃粗糧雜糧（糙米、麥片、紅薯、芋頭、馬鈴薯等），多吃蔬菜（芹菜、韭菜、豆芽、青菜、番茄、蘿卜、茭白、黃瓜等），多吃水果（鴨梨、獼猴桃、火龍果、釋加果、香蕉、蘋(píng)果等），多飲水，多吃潤(rùn)腸食品（蜂蜜、芝麻等）；五少則為少吃辛辣食品，少吃溫燥食品，少吃炸烤食品，少吃生冷食品，少飲酒吸煙。

5.2 增強(qiáng)體質(zhì) 慢性便秘患者多有久坐不動(dòng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、深夜不睡、睡眠不足、持續(xù)高度精神緊張等不良的生活習(xí)慣，引起大腸蠕動(dòng)失常，或痙攣性收縮，導(dǎo)致便秘的發(fā)生。要督促病人改變生活習(xí)慣，保持平和心態(tài)；保持充足睡眠，起居有時(shí)，勞逸有節(jié)；堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)身體素質(zhì)。

5.3 定時(shí)排便 不良排便習(xí)慣是導(dǎo)致功能性便秘的重要原因之一，如排便不定時(shí)，忽視便意，強(qiáng)忍大便，大便時(shí)看書(shū)報(bào)或玩手機(jī)等等。要根治便秘，必須養(yǎng)成每日定時(shí)如廁排便的良好習(xí)慣，無(wú)便意也要按時(shí)蹲廁10～15min，以建立排便反射，日久即可形成定時(shí)排便的習(xí)慣。

6 便秘治驗(yàn)三方

6.1 潤(rùn)腸通便湯 潤(rùn)腸通便湯由生地10g、火麻仁15g、桃仁10g、當(dāng)歸10g、何首烏15g、生白術(shù)30g、白芍30g、枳實(shí)10g、蒲公英15g、肉蓯蓉10g、萊菔子10g組成，具有滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便之效，適用于陰虛便秘、血虛便秘。方中以生地、火麻仁、桃仁生津滑腸通便，當(dāng)歸、何首烏、白芍養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，白術(shù)運(yùn)脾氣以通便，枳實(shí)降腑氣以通便，蒲公英清腸熱以通便，萊菔子下濁氣以通便，反佐肉蓯蓉溫腎氣以通便。諸藥合用，潤(rùn)腸滑腸清腸同用，行氣降氣益氣同施，通寓于補(bǔ)，陰寓于陽(yáng)，標(biāo)本兼治，緩急兼顧，故臨床用之既能迅速顯效，又能使療效鞏固。若便秘嚴(yán)重者暫時(shí)加用大黃，以緩其急。

案1.周某，男，59歲。2015年8月17日初診。

患者排便困難3年余，一般4～5日1次，寐欠佳，胸悶心慌，汗多，耳鳴，納差，夜尿2～3次，舌淡紅，有裂紋、苔薄白，脈沉細(xì)。診斷為虛秘，證屬脾腎虧虛、氣血不足，治宜補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)血，方用潤(rùn)腸通便湯加減。處方：

生地30g，火麻仁15g，生黃芪30g，當(dāng)歸12g，生白術(shù)40g，肉蓯蓉12g，枳實(shí)12g，萊菔子10g，何首烏15g，桑椹子15g，葛根40g，白芍30g。7劑，水煎日2服。

8月24日二診：精神好轉(zhuǎn)，納食量增，但大便仍數(shù)日一行，繼用上方加減調(diào)理1月后，大便基本正常。6.2 益氣通便湯 益氣通便湯由黃芪30g、生白術(shù)30g、當(dāng)歸10g、火麻仁15g、肉蓯蓉10g、升麻10g、枳實(shí)10g、萊菔子10g組成，具有益氣助運(yùn)、潤(rùn)腸通便之功，適用于氣虛便秘。糞便運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，方中以大劑量的黃芪益氣助運(yùn)為君；脾為氣之源，腎為氣之根，白術(shù)健脾氣以通便，肉蓯蓉溫腎氣以通便，為臣藥；當(dāng)歸、火麻仁養(yǎng)血潤(rùn)腸以通便，枳殼、萊菔子降濁下氣以導(dǎo)滯，為佐使；升麻輕宣升陽(yáng)，升清以降濁，為反佐。全方以益氣為主導(dǎo)，氣血互用，升降相助，寓通于補(bǔ)，寄降于升，最適用于老年人或病后體虛之虛秘。如氣虛甚者加人參，萊菔子減量；陽(yáng)虛者加鎖陽(yáng)、補(bǔ)骨脂，肉蓯蓉加大劑量至30g；氣虛下陷脫肛者，加人參、柴胡、葛根以協(xié)助黃芪益氣升陷；腰膝酸軟者加杜仲、牛膝等。

案2.熊某，女，54歲。2016年8月15日初診。

患者自訴20余年來(lái)大便干燥如羊屎，艱澀難解，曾服用多種瀉藥效不佳，現(xiàn)需服香丹清方能排便。胃脘嘈雜，食多則脹滿不適，噯氣，反酸；神疲乏力，夜間易干咳，胸悶，頭暈，甚時(shí)欲仆倒，腰膝酸軟無(wú)力，納差。舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)緩無(wú)力。診斷為虛秘，證屬脾腎氣虛、腸道氣滯，治以健脾補(bǔ)腎、潤(rùn)腸通便為法，方用益氣通便湯加減。處方：

生黃芪30g，火麻仁20g，白術(shù)40g，肉蓯蓉10g，岷當(dāng)歸15g，瓜蔞仁15g，杏仁10g，萊菔子10g，姜厚樸12g，枳實(shí)15g，黨參15g，炒杜仲10g，甘草5g。14劑，水煎日2服。囑忌食辛辣炙煿之品。

8月29日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，大便仍不通暢。前方加減應(yīng)用2個(gè)月后，排便正常，每日1次。

6.3 順氣通便湯 順氣通便湯由枳實(shí)15g、生白術(shù)30g、厚樸10g、檳榔10g、白芍15g、當(dāng)歸10g、大黃3g、葛根20g、萊菔子15g組成，具有順氣寬中、導(dǎo)滯通便之功，適用于氣滯便秘。大腸以通降為用，故治氣秘宜通宜降。本方在小承氣湯合枳實(shí)丸基礎(chǔ)上擴(kuò)充而成。方中枳實(shí)、厚樸、檳榔、萊菔子下氣導(dǎo)滯通便，大黃瀉下通里，以去其實(shí)；白術(shù)健脾益氣通便，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，寓通于補(bǔ)；白芍、葛根斂陰化津，柔肝理腸，以助通便；葛根主升，寓降于升，清升則濁降。全方以導(dǎo)滯下氣為主，佐以養(yǎng)陰潤(rùn)腸，邪正兼顧，氣血兼理，升降兼用，下不傷陰，攻不傷正。本證多與情志不遂相關(guān)，故應(yīng)注意情志的調(diào)節(jié)。兼陰虛者，加生地、玄參，兼氣虛者加黃芪、黨參，腹脹痛者加木香，寐差者加首烏藤、合歡皮等。但大黃性寒力猛，大便通暢后則減去，不可久用。

案3.羅某，女，45歲。2015年1月19日初診。

患者近1年來(lái)，常因情緒變化或飲食等因素而致大便干結(jié)難解，4～5天一行，脘腹脹滿不適，矢氣則舒。精神不佳，易疲勞，納食差，性格急躁易怒。舌質(zhì)偏暗、苔薄黃，脈細(xì)弦。辨為氣滯便秘，兼有氣虛，治以理氣寬中、潤(rùn)腸通便為法，方用順氣通便湯加減。處方：

炙黃芪30g，生白術(shù)40g，枳實(shí)15g，姜厚樸12g，岷當(dāng)歸12g，肉蓯蓉12g，生地15g，黨參15g，桂枝6g，升麻6g，白芍15g，何首烏15g，蒲公英15g，萊菔子8g。7劑，水煎日2服。

1月26日二診：大便每日一行，但仍欠暢，量不多，食后無(wú)脘腹不適感。上方加減4周后諸癥消失，排便正常。