生曉迪 徐 英 楊月萍

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300073； 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）指導：張大寧

腎性血尿為腎臟病常見臨床表現(xiàn)之一，按病因可以分為各種腎小球疾病引起的腎小球源性血尿和其他疾病引起的非腎小球源性血尿兩大類[1]，臨床多見于急、慢性腎小球腎炎，隱匿性腎小球腎炎，紫癜性腎炎和IgA腎病等[2]。腎性血尿具有反復發(fā)作、遷延難愈的特點，現(xiàn)代醫(yī)學對其缺乏特異性的治療藥物和方法，而中醫(yī)單純應用止血藥的治療效果亦不理想。張大寧教授是國醫(yī)大師，從事醫(yī)、教、研工作50余載，對中醫(yī)腎病的治療有著豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，現(xiàn)將張教授運用四神丸加減治療腎性血尿的經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 虛實夾雜，互為因果

腎性血尿屬于中醫(yī)“尿血”“溺血”“溲血”等范疇，其主要病理因素為“虛、熱、濕、瘀”四方面。腎性血尿多屬慢性疾病，患病日久必耗傷人體正氣，導致氣虛陽衰。腎陽為人體陽氣之本，脾陽又賴腎陽之溫煦，陽虛日久必損耗脾腎之陽氣，故臨床中脾腎陽虛型腎性血尿的患者不在少數(shù)。腎為先天之本，主藏精；脾為后天之本，主統(tǒng)血，脾腎陽氣虛衰，則閉藏、統(tǒng)攝功能失司發(fā)為尿血。張教授認為脾腎陽虛型腎性血尿的病理因素主要為“虛”和“瘀”兩個方面，并認為脾腎陽虛為本，瘀阻腎絡為標。陽氣虛衰則無以溫煦和推動血液運行，形成瘀血，瘀阻腎絡，則血不循脈道而行，溢于脈外，輕者發(fā)為鏡下血尿，重者可見肉眼血尿。脾腎陽虛可致血瘀，而瘀血又可以作為病理產(chǎn)物進一步加重陽虛，故陽虛、血瘀貫穿脾腎陽虛型腎性血尿始終。

2 古方新用，獨具匠心

張教授認為，若患者出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿，同時伴有形寒肢冷，面色白，腰膝酸冷，久瀉久痢或五更泄瀉，糞質清稀或完谷不化，舌淡暗、苔白滑，脈沉澀等表現(xiàn)則可辨為脾腎陽虛型腎性血尿，當治以溫補脾腎、活血化瘀，方選四神丸加減，藥物組成：補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、胡桃肉、五味子、丹參、川芎、三七粉、黃芪、白術、太子參、升麻。方中補骨脂補命門之火以益火生土；肉豆蔻溫中澀腸，與補骨脂相配伍，即增溫腎暖脾之功，又添澀腸止瀉之效；胡桃肉補腎固精，與補骨脂合用，上可健脾益肺，下可補腎壯陽；吳茱萸散寒止瀉；五味子收斂固澀；川芎活血行氣祛瘀，丹參通經(jīng)活血祛瘀，三七粉止血不留瘀；張教授喜用大劑量黃芪（90～160g）以下補腎元，上健脾氣，腎氣充則氣化、固攝有司，脾氣旺則升清、統(tǒng)血有權；白術、太子參健脾益肺，補氣利水；升麻升提清陽，與黃芪、白術配伍，引藥上行，補氣升提相得益彰，清陽升則精微得固。隨癥化裁：瘀血重者加地龍、水蛭以活血通絡；血虛者合用阿膠珠以補血止血；寐差者加合歡花、酸棗仁以養(yǎng)心安神；肝郁者加柴胡、白芍以疏肝解郁；濕困者加藿香、佩蘭以芳香化濕；腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生以補腎強腰；水腫明顯者加茯苓皮、桑白皮以健脾利水。同時張教授強調當患者同時合并有腸結核、腫瘤、多發(fā)性結腸息肉等嚴重消化道疾病時應慎用或禁用四神丸。

四神丸出自薛己的《內(nèi)科摘要》，為治療五更腎泄之名方，因其藥味少，配伍精，效力專之特點而備受歷代醫(yī)家推崇，臨床應用廣泛。隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展和中藥現(xiàn)代化的不斷推進，關于四神丸的研究報道日益增多，應用范圍也進一步擴大，其不僅可用于治療腹瀉、結腸炎等消化系統(tǒng)疾病[3-4]，同時也被廣泛運用于除消化道疾病以外的以脾腎陽虛為主要病機的一系列疾病的治療，如五更咳嗽、不孕癥、遺尿、腰痛等[5]。張教授用其治療腎性血尿，既是對四神丸臨床應用的全新探索，也是對辨證論治精神之實質體現(xiàn)，正所謂“證同則治同，證異則治異”之理。

3 追根溯源，辨證求本

辨證論治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學經(jīng)久不衰的立命之本，也是中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的最本質區(qū)別。辨證是論治的前提和依據(jù)，論治是辨證的檢驗和實踐[6]。然而，在腎性血尿尤其是鏡下血尿的治療當中，部分醫(yī)家只重“病”之外在表現(xiàn)而略“證”之根結本源，偏好施以重劑止血藥，取效不顯。張教授指出，古時醫(yī)家未可知“鏡下血尿”一說，且“鏡下血尿”之患者多無特殊不適感，醫(yī)者診之僅需四診合參，辨證施治即可取效，而今部分醫(yī)者僅重現(xiàn)代之檢驗手段，而舍中醫(yī)之辨證理法，實可謂舍本逐末，不可提倡。張教授認為，當代中醫(yī)要辯證地看待中醫(yī)之思維模式和西醫(yī)的檢驗手段，在治療腎性血尿時應堅持中醫(yī)“治病求本”和“辨證論治”的原則。他指出腎性血尿雖為“出血性疾病”，但絕不能僅針對血尿之癥狀獨施以止血法，偏用止血藥，而應結合病人的癥候特點，分析具體的病因病機，辨證施治，可獲良效。

4 典型病案

于某，女，52歲。2016年7月20日初診。

患者慢性腎炎30余年，持續(xù)鏡下血尿至今，腎穿病理診斷為：系膜增生型腎小球腎炎，曾間斷口服腎炎康復片、腎炎舒片及中藥湯劑治療，效果不顯，慕名就診?，F(xiàn)癥：腰痛，眼瞼浮腫，畏寒肢冷，少氣懶言，小便調，尿色深，大便溏稀，日行3～4次，舌暗、苔薄白、舌下絡脈迂曲，脈沉細。尿常規(guī)：隱血（BLD）（+++），紅細胞（RBC）395.2/μL；相差鏡檢：腎性紅細胞，生化（-）。否認高血壓、糖尿病等病史。中醫(yī)診斷：尿血；證候診斷：脾腎陽虛，瘀阻腎絡。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)治則：溫補脾腎、活血化瘀。處方：

補骨脂30g，吳茱萸10g，肉蔻30g，五味子30g，丹參30g，川芎30g，三七粉12g（分6次沖服），生黃芪90g，太子參30g，黨參30g，炒白術30g，茯苓30g，升麻10g，核桃肉30g，覆盆子30g，仙鶴草60g，杜仲炭30g。水煎服，3日1劑，水煎2次共取汁1800mL，每次服用300mL，早晚分服。

2016年9月14日二診：腰部酸脹、冷痛，晨起后眼瞼微腫，畏寒好轉，氣短乏力，尿色較前變淺，大便質稀，日行2～4次。舌暗、苔白，脈沉。尿常規(guī)：隱血（BLD）（+），紅細胞（RBC）206/μL?；颊呷杂袣馓撝C，故上方減太子參，生黃芪加至120g，以助補氣，患者便次仍較多，加肉桂30g、訶子肉60g，以助腎陽，止泄瀉。

2016年12月24日三診：偶有腰酸，尿色變淺，眼瞼不腫，納少，大便成形，日行1～2次。舌淡暗、苔白微膩，脈沉緩。尿常規(guī)：隱血（BLD）（+），紅細胞（RBC）105.4/μL。患者有脾虛濕困之證，上方減覆盆子以減收澀之力，加茯苓30g、山藥30g、薏苡仁30g以強健脾利濕之功，續(xù)服4周以鞏固療效。

按：患者為老年女性，病程30余年，久病致正虛陽衰，脾腎陽虛則脾無以統(tǒng)攝，腎無力封藏，精血統(tǒng)攝封藏失司則血溢脈外發(fā)為血尿。“腰為腎之府”，腎陽虛則腰脊失養(yǎng)，腰部酸痛。脾腎陽虛，水谷不化，下注大腸，則大便溏稀。脾主四肢，脾陽虛則肌肉失養(yǎng)而見乏力。脾腎陽虛，氣化失司，津停為水，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。陽虛則寒，故畏寒肢冷。舌暗、苔薄白、舌下絡脈迂曲，脈沉細。均為脾腎陽虛之象。方中主用四神丸以溫補脾腎、澀腸止瀉，合用四君子湯以益氣健脾，重用生黃芪以補氣升陽，丹參、川芎、三七粉活血化瘀以止血，杜仲炭壯腰止血，覆盆子收斂固澀，仙鶴草止血補虛，升麻升提清陽。諸藥合用，共奏溫補脾腎、化瘀止血之功。3日1劑為張教授的特色煎服方法，根據(jù)患者的年齡不同，1劑2次煎煮混合后，再以文火分別濃縮至300mL、600mL、900mL、1200mL、1800mL不等。成人1劑濃縮至1800mL，300mL/次，2次/d，此煎法可增強藥效，避免浪費，省時省力。