姚鵬宇 鄂立萍 奚 越 張 穎 趙家有

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧沈陽(yáng)110032； 2.北京市和平里醫(yī)院，北京100013；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京100700）

勞嗽為久嗽成勞或勞極傷肺所致的咳嗽。其見(jiàn)癥多以干咳、聲啞，痰中有血絲、盜汗、脈數(shù)大無(wú)力為主，“上病延中”則兼有納差、食少等癥，“上病延下”則兼有小便不利等癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)久治不愈的肺結(jié)核、老年性慢性支氣管炎等。[1-2]本病首見(jiàn)于《肘后備急方》，《證治要訣》載：“勞嗽，有久嗽成勞者，有因病勞久嗽者?！?/p>

本病病因包括外邪侵襲、勞倦體虛、情志失調(diào)等因素，《理虛元鑒》概括為肺有伏逆之火、膈有膠固之痰、背畏非時(shí)之感及胸多壅塞之氣四大類(lèi)[3]。病機(jī)特點(diǎn)以虛勞為本，咳嗽為標(biāo)，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧，不可囿于止咳一途。

《臨證指南醫(yī)案》關(guān)于勞嗽醫(yī)案主要見(jiàn)于“虛勞”和“咳嗽”兩篇，共三十余則醫(yī)案，理法詳備，特色鮮明。本文重點(diǎn)解析葉天士治療勞嗽的特色，以饗同道。

1 臟腑關(guān)系認(rèn)識(shí)勞嗽病機(jī)

《素問(wèn)·咳論》中確立了咳嗽的臟腑分類(lèi)辨證，將咳嗽分為五臟咳與六腑咳，并對(duì)其相應(yīng)癥狀進(jìn)行了詳細(xì)描述[4]。葉氏亦遵《內(nèi)經(jīng)》意旨，從臟腑辨治勞嗽。

1.1 肺—脾 脾肺是母子關(guān)系，二者生理上互為益助，病理上相陳相因。母虛子亦虛，脾氣不足，則肺氣亦乏資助，氣虛而咳。母實(shí)子亦實(shí)，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，聚痰生飲，阻于氣道，變生嗽癥。

葉氏云“從來(lái)久病，后天脾胃為要”，臨證重視后天脾胃。脾胃同居中焦，功能迥異，葉氏強(qiáng)調(diào)脾胃分理，肺氣賴(lài)脾氣以壯，肺陰賴(lài)胃陰以生，肺胃陰虛是為勞嗽病因病機(jī)的一類(lèi)，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》陳氏案“秋冬形體日損……乃虛癥也，因少納胃衰，未可重進(jìn)滋膩，議用甘味養(yǎng)胃陰”，此外相火犯肺作咳，亦與胃陰虧虛有關(guān)。

1.2 肺—腎 腎主納氣，肺主呼氣，氣根于腎而歸于肺，故有“肺為氣之標(biāo)，腎為氣之根”之說(shuō)，腎攝納無(wú)權(quán)，沖氣上逆作咳。“五臟之傷，窮必及腎”?？人匀站帽刂路文I同病?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》中湯氏案“久有虛損，交春不復(fù)，夜臥著枕，氣沖咳甚……此乃下元根蒂已薄”。此案患者為腎虛不攝，氣沖作咳。同章有樂(lè)氏案“咳嗽乃下焦陰不上承，非肺病也，急當(dāng)收攝固納”此案患者為腎陰不濡肺陰；腎陽(yáng)不暖肺陽(yáng)，而為陰陽(yáng)俱虛之咳。

1.3 肺—肝 肺主降，肝主升，升降相因，氣機(jī)調(diào)暢。若肺虛降而不及，肝旺升而過(guò)亢，肝木旺盛則上侮肺金，發(fā)為嗽癥，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》汪氏案“積勞內(nèi)傷，木反乘金”即屬此類(lèi)。

勞嗽病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其表現(xiàn)復(fù)雜多端，臨證當(dāng)細(xì)辨臟腑，明確五行生克傳變關(guān)系，方不至錯(cuò)謬。

2 脈癥

癥狀是認(rèn)識(shí)疾病的重要信息，在勞嗽診斷過(guò)程中，如何把握特異性脈癥是辨治的關(guān)鍵。

2.1 勞嗽之癥 咳嗽為勞嗽主癥，既有久嗽不愈，由嗽及勞，如“久咳吸短如喘，肌熱日瘦，為內(nèi)損怯癥”。也有虛勞為先，遇因誘發(fā)之嗽。勞嗽發(fā)作有節(jié)律性，葉氏云“春深入夏，天地氣泄，陽(yáng)氣再傷，身中無(wú)藏，日加委頓”，多以春季以后至夏發(fā)作逐漸加重，因“春木升舉，陽(yáng)更泄起”，“夏令發(fā)泄致病”，至秋冬天地氣藏，而可冀稍緩。葉氏云“上病延中必致減食”，形瘦、萎黃、納差三癥是其臨床較常見(jiàn)兼癥；營(yíng)衛(wèi)氣虛者，則形寒怯冷或汗出；“陽(yáng)不下伏”則咳嗽“暮夜為甚”；虛勞及腎，見(jiàn)骨痿脊酸等癥。葉氏于勞嗽之癥狀，詳于特殊略于一般，醫(yī)案僅以寥寥數(shù)筆記載，往往據(jù)癥便可直析病機(jī)。

2.2 勞嗽之脈 葉氏于勞嗽之脈診，有把握整體脈勢(shì)形象，一言概之，如“脈來(lái)虛芤”“兩手脈弦細(xì)數(shù)”參以證候，即可斷病知證。又有詳辨左右之異，明晰三部之別，如“診脈左搏數(shù)”“右小數(shù)”“脈左細(xì)右空搏”“脈右搏左澀”“脈左弱右搏”等。勞嗽之病，虛為其本，診脈多見(jiàn)虛象，氣分弱及于血分則芤細(xì)澀可見(jiàn)，然勞嗽之發(fā)，嗽為氣急，右寸候肺，故右脈多見(jiàn)數(shù)脈。“搏脈”即脈搏彈跳有力，屬《內(nèi)經(jīng)》十二脈之一[5]，其為勞嗽的特異性脈象，但是，葉氏之用非為代表其強(qiáng)盛之勢(shì)頭，而以此來(lái)表達(dá)咳嗽氣逆上沖之特點(diǎn)。

3 治法及禁忌

葉氏于勞嗽治法之適用、禁忌皆有細(xì)論，承《內(nèi)經(jīng)》甘溫益氣和仲景建中理勞之意，從脾胃立法；又參五行相生相克之理，深明臟腑特性和關(guān)系，兼顧他臟整體理嗽。

3.1 建中理勞，培土生金 張仲景開(kāi)啟了虛勞證治的先河。仲景治療虛勞病的特點(diǎn)，首先就是對(duì)于陰陽(yáng)兩虛者，重點(diǎn)補(bǔ)脾胃，建中氣。分析仲景治療虛勞八方，有五方以甘溫藥調(diào)補(bǔ)中焦脾胃為主，故仲景治虛勞重在治脾腎，但二者之中，治脾又重于治腎。[6]明仲景之法，而能曉葉氏之用意，葉天士亦遵循仲景之法，言“中宮后天為急，不必泥乎痰嗽”，重視建中。臨證對(duì)于虛勞上損及中證型，既有咳嗽咽干，又有納少便溏，屬肺陰不足，脾氣虧損者，若治以滋陰潤(rùn)肺，難免妨礙脾運(yùn)，葉氏主張中損為先，注重扶持后天脾胃，以利生化之源。[7]此亦建中理勞治嗽之法?！芭嗤辽稹笔侵袊?guó)古代五行學(xué)說(shuō)闡釋臟腑關(guān)系的具體運(yùn)用，《中醫(yī)大辭典》解釋?zhuān)骸敖栉逍邢嗌睦碚?，用補(bǔ)脾益氣的方藥補(bǔ)益肺氣的方法”[8]，這一說(shuō)法有失片面，培土生金中的土當(dāng)為脾胃二臟，根據(jù)臟腑特點(diǎn)當(dāng)脾胃分理。有側(cè)重的培土生金是葉氏的臨床診療特色，葉天士創(chuàng)脾胃分治的觀點(diǎn)，認(rèn)為脾胃雖同為中土，但胃屬戊土，脾屬己土，臟腑之體各殊。[9]故既有補(bǔ)脾陽(yáng)和補(bǔ)胃陽(yáng)以溫肺陽(yáng)的培土生金，又有養(yǎng)胃陰和養(yǎng)脾陰以滋肺陰的培土生金四類(lèi)。其門(mén)人曰：“若土虛而不生金，真氣無(wú)所稟攝者，有甘涼、甘溫二法，合乎陰土陽(yáng)土以配剛?cè)釣橛靡?。”如“咳嗽”費(fèi)（十一）案中道：“法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃陰，虛則補(bǔ)母之治也，見(jiàn)咳治肺，生氣日憊矣?！苯ㄖ欣韯?，培土生金雖屬兩種不同治法，但在勞嗽證治中，又相合而用。

3.2 甘藥調(diào)損，形虧溫養(yǎng) 勞嗽與虛勞密切相關(guān)，可從虛勞論治。張仲景根據(jù)“虛則補(bǔ)之”“損則益之”“形不足者，溫之以氣”“精不足者，補(bǔ)之以味”理論，用藥突出甘溫。從仲景治療虛勞的立法方藥來(lái)看，八大治法中體現(xiàn)甘溫或佐以少量辛溫有六首[10]。葉氏言“仲景所云元?dú)馐軗p，甘藥調(diào)之”、“久虛不復(fù)謂之損，宗《內(nèi)經(jīng)》形不足，溫養(yǎng)其氣”、“從仲景元?dú)馐軗p，當(dāng)進(jìn)甘藥，冀胃土日旺，柔金自寧”等語(yǔ)，理遵內(nèi)經(jīng)，取法仲景?！杜R證指南醫(yī)案·肺痿》鄒時(shí)乘按語(yǔ)云：“每用甘緩理虛，或宗仲景甘藥理胃、虛則補(bǔ)母之義，可謂得仲景心法矣?！本捎∽C葉氏以甘藥調(diào)損為法，多取仲景方藥。藥有陰陽(yáng)之別，《內(nèi)經(jīng)》所言藥物的氣與味，是陰藥與陽(yáng)藥的代名詞[11]。葉天士臨證用藥亦以陰陽(yáng)剛?cè)釣閯e，觀勞嗽之案，為避免“剛熱之補(bǔ)，畏其劫陰，非法也”，多甘藥調(diào)損，形虧溫養(yǎng)，藥多選甘溫柔劑，陰陽(yáng)相配。

3.3 金水同治，培下清上 金水相生是指肺與腎之間在生理上相互依賴(lài)、相互滋生。肺腎間生理上的密切聯(lián)系體現(xiàn)在肺腎共主呼吸和共主水液；腎陰為諸陰之本，腎陰充盛上滋于肺，則肺陰充足。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根可資助肺陽(yáng)，共同溫暖肺陰及肺津，推動(dòng)津液輸布而使痰飲不生、咳喘不作。[12]金水相生，肺腎陰陽(yáng)互滋亦是葉氏勞嗽治療的著眼之處，《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云“脈數(shù)，沖氣咳逆。當(dāng)用攝納腎陰，滋養(yǎng)柔金，為金水同治之法”、“肺腎為俯仰之臟，是肺主出氣，腎主納氣”。培土生金，金水相生是葉氏治療勞嗽的常用治法，葉氏曾言勞嗽“中宜扶胃，下固腎陰”，多以二法相合用于臨床，如“大旨培脾胃以資運(yùn)納，暖腎臟以助冬藏，不失帶病延年之算”。

《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》尤氏案載“本虛在下，情懷悒郁，則五志之陽(yáng)上熏為咳，固非實(shí)火”法，“當(dāng)培肝腎之陰以治本，清養(yǎng)肺胃氣熱以理標(biāo)”。針對(duì)虛勞兼咳嗽癥者，當(dāng)標(biāo)本兼治，填補(bǔ)肝腎以培下治本，清養(yǎng)肺胃以理上治標(biāo)，上下兼調(diào)，標(biāo)本同治。

3.4 清苦損胃，辛散泄氣 勞嗽之治最忌苦辛二味，臨證用之需謹(jǐn)慎，葉氏以“過(guò)辛泄肺，肺氣散，斯咳不已?？辔冻两?，胃口戕而腎關(guān)傷，致食減氣怯，行動(dòng)數(shù)武，氣欲喘急，封藏納固之司漸失”、“若清熱冀圖治嗽，必胃損減谷”、“世俗每以辛涼理嗽，每致不救矣”、“凡藥味苦辛宜忌，為傷胃泄氣預(yù)防也”、“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃敗減食致劇”等語(yǔ)見(jiàn)諸醫(yī)案，辛能散氣，勞嗽肺氣已虛，更當(dāng)顧護(hù)不可耗散；苦寒?dāng)∥?，脾胃后天之本，勞嗽恢?fù)全賴(lài)于此，戕害則嗽無(wú)可治，臨床運(yùn)用辛味、苦味藥當(dāng)慎重。

3.5 忌用峻補(bǔ)，緩治圖之 葉氏遵虛損類(lèi)疾病“王道無(wú)近功，多服自有益”之旨意，于勞嗽一病以“形痿脈軟，未宜夯補(bǔ)”而立緩治之法。緩法重在緩緩而治，不取速效之意，有攻補(bǔ)兩途。葉氏于勞嗽病多用緩補(bǔ)法，以甘緩平和藥物徐徐調(diào)補(bǔ)，促使正氣恢復(fù)，《石室秘錄》言：“緩治者，不可急而姑緩之”，是對(duì)治病求本理念的一種具體應(yīng)用。勞嗽見(jiàn)癥日久，日以克削，積損成勞，久病難冀速效，故葉氏以緩法補(bǔ)之，切合病機(jī)。

4 方藥解析

葉氏治療勞嗽多選成方，以經(jīng)方靈活加減居多，亦不乏自擬驗(yàn)方，均是據(jù)病而設(shè)，圓機(jī)活法，頗具特色。

4.1 成方 成方擬定每多精煉，歷經(jīng)醫(yī)家印證，其組方療效均可師可法，葉氏善用成方化裁，既遵古又有出新之意。

4.1.1 建中湯 《臨證指南醫(yī)案》載“仲景云：凡元?dú)庖褌〔挥?，?dāng)與甘藥，則知理陽(yáng)氣當(dāng)推建中，顧陰液須投復(fù)脈”。葉氏據(jù)仲景之意立理陽(yáng)與補(bǔ)陰兩大虛損法門(mén)。勞嗽之治首推建中法，建中法從甘溫益氣而立，葉天士使用建中湯、黃芪建中湯治療的案例中，或于建中湯中減去辛溫之生姜，以防姜之辛散耗傷肺氣、傷及胃陰，或于建中湯中加人參補(bǔ)益中氣。特別在治療勞傷所致咳嗽，或久咳傷中時(shí)，主張治內(nèi)損之法，上病中治，強(qiáng)調(diào)法當(dāng)建中，大忌清寒理肺，突出其損其肺者益其氣、虛則補(bǔ)其母的治療思想。[13]

4.1.2 六味地黃丸 葉氏云“勞傷致?lián)p，非清邪治咳之病”、“當(dāng)世治咳，無(wú)非散邪清熱，皆非虛損治法”，以六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減變化，填補(bǔ)下元，以復(fù)腎固攝之能。咳嗽日久真氣耗散，急以固斂，加五味子，補(bǔ)益肺腎，納氣歸元，成都?xì)馔璺剑科痍?yáng)氣升散，晨服此丸；腎氣虛不收攝甚者，當(dāng)用“攝納”，則以八味丸服下；肺為清虛之臟，滋補(bǔ)礙脾，且勞嗽多肺脾腎三陰臟同病，加蓮子、芡實(shí)和茯苓三味相配，健脾和胃助運(yùn)；陰虧甚者，加阿膠、麥冬；葉氏用方務(wù)在精煉，六味一方，為補(bǔ)虛所設(shè)，臨證多去丹皮、澤瀉二味，精簡(jiǎn)其方，純?nèi)⊙a(bǔ)益之性。

4.1.3 麥門(mén)冬湯 葉天士提出“脾胃分治”，創(chuàng)立了“胃陰學(xué)說(shuō)”，進(jìn)一步深化和發(fā)展了“存胃陰”理論[14]。葉氏依據(jù)“甘味養(yǎng)胃陰”運(yùn)用麥門(mén)冬湯“清養(yǎng)胃陰，使津液得以上供”治療勞嗽。該方之用，除遵仲景清養(yǎng)肺胃，降逆下氣之意施以原方，亦有加減。如去半夏，防其剛燥傷陰之性；以沙參易人參增其柔潤(rùn)甘涼等?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》有“甘涼益胃陰以制龍相”之語(yǔ)，以麥門(mén)冬湯加減補(bǔ)土伏火治療咳嗽，勞嗽案中亦多以此方寧火息嗽。

4.1.4 異功散 異功散出自《小兒藥證直訣》，方中藥味皆屬甘藥，為脾胃虛弱而立，葉氏云：“勞損咳嗽，用建中法得效，乃無(wú)形之氣受傷，故益氣之藥，氣醇味甘，中土寧，金受益。”氣虛甚者，于此方多加炒山藥、黃芪等品，助其益氣健脾；又防久嗽耗散，加炒白芍等品，斂氣顧護(hù)，即戊己湯意；兼有形衰者，加當(dāng)歸、棗肉等填補(bǔ)。

4.1.5 炙甘草湯 葉氏言“顧陰液須投復(fù)脈”，復(fù)脈湯為肺痿而立，葉氏多為勞嗽陰虧而用。然炙甘草湯是陰陽(yáng)并調(diào)之方，既為顧陰，則去陽(yáng)藥，葉氏刪減其參姜桂等品，針對(duì)久咳氣散，加芍藥等收斂之品，以培補(bǔ)陰液，顧護(hù)其虛。

4.2 自擬方 葉氏于勞嗽之治據(jù)病而擬法，自創(chuàng)新方亦有頗多，以葉氏自擬方未有定名，故以治法為方名，僅取數(shù)方，列述如下。

4.2.1 金水同治方 《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》某二七案載“脈數(shù)，沖氣咳逆。當(dāng)用攝納腎陰，滋養(yǎng)柔金，為金水同治之法”，以熟地、白扁豆、北沙參、麥冬、川斛和茯神六味組方，方中熟地滋養(yǎng)腎陰，腎陰充盛則攝納可期，沙參、麥冬和石斛甘涼益胃，培土生金以補(bǔ)肺陰，并有“甘涼益胃陰以制龍相”之能，扁豆、茯神健脾助運(yùn)培中氣以寧嗽，治嗽不忘虛勞之本，則勞復(fù)咳止。

4.2.2 益土泄木方 咳喘病從肝論治肇始于《素問(wèn)》，書(shū)中載“有所墜恐，喘出于肝”[15]。木火刑金，肝旺侮肺是勞嗽的一類(lèi)證型，臨床雖屬少見(jiàn)亦不可忽略，葉氏明確提出“肝陽(yáng)逆行，乘肺則咳”益土泄木為法，治療肝旺侮肺之勞嗽，益土以補(bǔ)肺，泄木以寧火，立方：炙甘草、茯神、冬桑葉、炒丹皮、炒白芍、南棗，方中丹皮、桑葉二味泄肝膽火之常用對(duì)藥，丹皮炒制以防其寒涼傷胃，取清泄不傷正，茯神、炙甘草和南棗益氣健脾補(bǔ)肺，有補(bǔ)土伏火之能，芍棗養(yǎng)陰柔肝，丹桑泄木，三臟同調(diào)，不治嗽而嗽止。

5 結(jié)語(yǔ)

勞嗽是中醫(yī)學(xué)特有的疾病名稱(chēng)，是具有咳嗽癥狀為特點(diǎn)的虛勞疾病。《臨證指南醫(yī)案》論述勞嗽?xún)?nèi)容詳備，觀點(diǎn)新穎。把握勞嗽病機(jī)，詳參脈癥，葉天士以臟腑辨治，遵《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》治法補(bǔ)虛理勞治嗽，以經(jīng)方靈活化裁，圓機(jī)活法，亦有自擬驗(yàn)方，據(jù)病而設(shè)，頗具特色。