商娟娟

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部脾胃病科，安徽 合肥 230038)

消化內(nèi)鏡是消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)的一項重大突破，近年來其發(fā)展迅速，各種相關(guān)診斷、治療技術(shù)日新月異，對消化系統(tǒng)疾病的診治起到極其重要的作用。隨著對內(nèi)鏡操作的要求逐年提高且內(nèi)鏡操作風(fēng)險較大，對于內(nèi)鏡培訓(xùn)規(guī)范化的要求越來越迫切、越來越嚴格[1]。如何高效培養(yǎng)內(nèi)鏡技術(shù)人才一直是熱點問題之一。我院常年來接受全省各地的消化內(nèi)科研究生和規(guī)培生的進修學(xué)習(xí)，在消化內(nèi)鏡的教學(xué)方面積累了一定的經(jīng)驗，尤其是近年來將PBL教學(xué)法應(yīng)用于消化內(nèi)鏡的教學(xué)中，一改以往的“師傅帶徒弟”的傳統(tǒng)模式，消化內(nèi)鏡的教學(xué)成果顯著?，F(xiàn)將經(jīng)驗和成果報告如下。

1 關(guān)于PBL教學(xué)

PBL教學(xué)法是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)的一種以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法，而美國的醫(yī)學(xué)教育是被公認為較為成功和有特色的教育模式[2]。它是一種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，是用一系列問題來培養(yǎng)技能，倡導(dǎo)在討論中學(xué)習(xí)。在學(xué)生充分自學(xué)的基礎(chǔ)上，進行以問題為引導(dǎo)的啟發(fā)式討論和互動型教學(xué)。通過讓學(xué)生之間相互協(xié)作解決復(fù)雜的、實際的或真實性問題，進一步學(xué)習(xí)問題背后的基本理論知識，從而掌握正確的思考和推理方法，具備自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力[3]。

2 PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用

消化內(nèi)鏡是醫(yī)學(xué)診療上的革命性進展之一，為消化系統(tǒng)疾病的診療帶來快捷性、準確性和直觀性。由于其操作的復(fù)雜性及專業(yè)性，學(xué)生往往不能熟練地掌握這門技術(shù)。既往“師傅帶徒弟”的傳統(tǒng)模式，帶教老師解釋費力、不生動，學(xué)生主觀能動性不足，缺乏獨立思考的機會，是被動學(xué)習(xí)模式。目前，PBL教學(xué)逐漸成為近年來受到各界廣泛關(guān)注的一種新的教學(xué)模式，此種教學(xué)模式是把學(xué)生學(xué)習(xí)的過程設(shè)置于復(fù)雜、有意思的問題環(huán)境中，逐漸培養(yǎng)解決問題的技能，提高學(xué)生自學(xué)能力[4]。

PBL的教學(xué)思路可概括為：學(xué)生的前期準備-老師在學(xué)生操作時提出問題-學(xué)生自行思考回答并提出問題-老師總結(jié)。

2.1學(xué)生的前期準備：在進內(nèi)鏡室之前，首先，帶教老師要求每位學(xué)員必須掌握各項內(nèi)鏡檢查或治療的適應(yīng)證和禁忌證；消化內(nèi)鏡的基本原理、結(jié)構(gòu)；各操作按鈕及附件的使用；各項操作之前的準備工作；內(nèi)鏡的清洗和維護；各項操作的基本步驟;各種疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)及診斷標準；胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)；消化內(nèi)鏡技術(shù)的進展。主要依靠學(xué)員通過查閱文獻、觀看視頻等方式自學(xué)，盡快掌握上述內(nèi)容。

初學(xué)者以學(xué)習(xí)疾病的正常及異常內(nèi)鏡下表現(xiàn)為首要任務(wù)，在內(nèi)鏡學(xué)習(xí)觀摩過程中對內(nèi)鏡操作建立深刻認識，掌握消化道解剖結(jié)構(gòu)及生理特點對內(nèi)鏡檢查的學(xué)習(xí)尤為重要。掌握內(nèi)鏡下解剖、檢查部位的判斷、進鏡的技術(shù)及方法、活檢技術(shù)及注意事項，此步驟學(xué)習(xí)可以將理論知識與實際操作相結(jié)合，對常見消化疾病的內(nèi)鏡診治有更深刻的認識[5]。

2.2老師在學(xué)生操作時提出問題：每次操作時，帶教老師以問題形式啟發(fā)性的誘導(dǎo)學(xué)生，讓學(xué)生主動地思考。

2.2.1內(nèi)鏡操作前：充分地詢問患者的病史及有無呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的疾病，明確該患者行消化內(nèi)鏡檢查的目的并排除禁忌證，明確是否已向患者家屬完整清楚地說明操作過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，患者家屬簽署知情同意書。

2.2.2操作過程中：在操作過程中如何盡量規(guī)范化操作減少患者不適；告知患者如何配合；若患者難以配合如何保證質(zhì)量并規(guī)避風(fēng)險的完成檢查操作；操作過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及相應(yīng)的處理措施；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶是否取活檢行病理學(xué)檢查，明確活檢取材部位以提高內(nèi)鏡診斷的準確度。

2.2.3操作過程后：掌握如何使用內(nèi)鏡診斷標準術(shù)語書寫內(nèi)鏡檢查報告單；掌握檢查治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)處理；發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查危急值時，及時全面地與病房值班醫(yī)生或門診開單醫(yī)生溝通并做相應(yīng)記錄。通過這些問題，將理論知識始終貫穿在消化內(nèi)鏡的臨床教學(xué)工作當中，以問題為核心，以學(xué)生為主體，理論聯(lián)系實踐，從而增加消化內(nèi)鏡教學(xué)的深度。

2.3學(xué)生自行思考回答并提出問題 :針對老師提出的問題，學(xué)生認真思考后回答，有欠缺的部分，由共同學(xué)習(xí)的其他同學(xué)進行補充，帶教老師可再進一步提出問題，引導(dǎo)同學(xué)進一步思考。如對于深大凹陷性胃部潰瘍樣改變，如何判斷其病變的良惡性，應(yīng)該如何判斷病理取材部位，病理取材后對患者的飲食、用藥注意事項的指導(dǎo)，在整個教學(xué)過程中教師是啟發(fā)和引導(dǎo)的作用，需要針對性地指導(dǎo)，在教師指導(dǎo)下，學(xué)生對學(xué)習(xí)的目的能夠達成共識，在評估、反饋的學(xué)習(xí)過程中形成自己的觀點。

2.4帶教老師歸納總結(jié)：消化內(nèi)鏡的初學(xué)者，對內(nèi)鏡診斷及技術(shù)操作具有畏難情緒，對病變的描述、分析、診斷難以表述清楚，常表現(xiàn)為鑒別診斷困難、分析病情不夠全面，故通過平時的授課，給初學(xué)者講授正常消化道、常見消化道疾病及消化解剖變異的病例，采取一些臨床典型病例進行回顧性研究學(xué)習(xí)，逐漸增加典型疾病消化內(nèi)鏡圖片給初學(xué)者書寫內(nèi)鏡診斷報告，再由帶教老師評述、修改。提倡初學(xué)者在內(nèi)鏡學(xué)習(xí)的同時，多閱讀消化內(nèi)鏡相關(guān)的書籍，以提高對疾病的認識及內(nèi)鏡報告書寫的規(guī)范化，提高初學(xué)者的診斷、分析能力。

通過帶教老師與初學(xué)者這種互動式的學(xué)習(xí)，學(xué)生們在最終找到了正確答案獲得知識的同時，同時加深了對消化內(nèi)鏡及消化系統(tǒng)疾病的診斷及治療作用，對學(xué)習(xí)的積極性、主動性和學(xué)習(xí)興趣都有很大的提高。讓學(xué)生從整個審題、查資料、討論、結(jié)論過程的完成中體會疾病的實際診治經(jīng)過。

3 討論

我院消化內(nèi)鏡教學(xué)應(yīng)用PBL 教學(xué)方法取得了一定的經(jīng)驗，也有了顯著的效果。在消化內(nèi)鏡教學(xué)過程中，帶教老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，及時糾正學(xué)員不規(guī)范的內(nèi)鏡操作，學(xué)生在實際操作中遇到的問題自己尋找答案，鼓勵學(xué)員提出問題，老師予以啟發(fā)性回答，課后可以讓學(xué)員針對實際操作的問題查閱相關(guān)資料和文獻，之后與同學(xué)或老師進行討論。這種教學(xué)模式強調(diào)讓學(xué)生親歷探索與研究的全過程,促進學(xué)生不斷思考，充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用[6]。學(xué)生是積極主動的學(xué)習(xí)者，教師僅為促進者或教練、旁觀者，而非教學(xué)的主角[7]。引導(dǎo)學(xué)生的親自動手能力，使學(xué)生多操作，多實踐，而不是一味地觀摩，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題在實踐中自主解決。這樣不僅可以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和愛好，增強他們的臨床思維能力提高交流、溝通與協(xié)作能力，從而全方位的提升學(xué)員的臨床綜合素質(zhì)。

通過研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡技能教學(xué)中的應(yīng)用關(guān)鍵是帶教老師問題的設(shè)置及引導(dǎo)，好的問題可以發(fā)揮更好的教學(xué)效應(yīng)，這便對帶教老師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。

總之，PBL教學(xué)模式可以顯著提高學(xué)員的理論知識、疾病診斷準確率，增加了初學(xué)者獨立操作的次數(shù)，縮短了每次檢查操作完成的時間，同時可以明顯提高內(nèi)鏡操作水平及規(guī)范性，為學(xué)生以后的獨立內(nèi)鏡檢查治療操作打下良好的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡臨床進修教學(xué)中是一種值得提倡的教學(xué)方式。