周平平 姜 茜

（河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊050091）指導(dǎo)：王彥剛

背熱是指背部感覺發(fā)熱的一種癥狀，后世有稱胸背熱、項背熱者?！夺t(yī)學(xué)入門》則稱背熱[1]。王彥剛教授享受國務(wù)院特殊津貼，國家重點學(xué)科帶頭人，從事臨床工作近30年，對背熱頗有見解。王教授認為背熱的核心病機為陰虛，病位在腎，與肺、脾密切相關(guān)，但病性虛實夾雜，病因病機包括陰虛、陰虛兼氣滯血瘀、陰虛兼濕熱中阻、陰虛兼外感風(fēng)邪、陰虛兼肺部郁火。王教授在臨床治療中四診合參，辨證施治，屢獲良效。筆者有幸跟隨王教授侍診，感悟頗多，現(xiàn)將王教授治療背熱經(jīng)驗探析如下，以供借鑒。

1 陰虛為背熱之核心病機

王教授認為背熱產(chǎn)生的根本原因為陰虛。陰虛成因多由熱病之后，或雜病日久傷耗陰液，或因五志過極、房事不節(jié)、過服溫燥之品等使陰液暗耗而成陰液虧少，機體失去濡潤滋養(yǎng)物質(zhì)所致。陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺，虛火上炎而生內(nèi)熱。《景岳全書·火證》云：“陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火?！蹦I主一身之精，為元陰元陽之根本。王肯堂認為，腎藏精而主骨，精屬陰，陰虛則精不足，陰虛生內(nèi)熱[2]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者水藏，主津液?！比裟I之陰陽水火平衡失調(diào)，就會出現(xiàn)陰虛陽浮，失約之火上升，無根之火外越[3]。足太陽膀胱經(jīng)走行于背部脊柱兩側(cè)旁開1.5寸，足少陰腎經(jīng)與膀胱經(jīng)互為表里。腎經(jīng)貫脊屬腎絡(luò)膀胱，是腎臟的重要“經(jīng)隧”[4]。當(dāng)失約之火、無根之火循經(jīng)上炎則引起背熱。因此腎陰虛是背熱的根本病因。王教授認為，背熱的病位在腎，與肺、脾密切相關(guān)，“腎陰虛”雖為背熱之本，但并非獨立存在，在陰虛的基礎(chǔ)上還摻雜濕熱、瘀血、郁火、外感風(fēng)邪，病性虛實夾雜，在臨床中當(dāng)辨證施治。

2 治背熱之基本方藥

王教授認為腎陰虛為背熱的根本，在立方中常以青蒿鱉甲湯合清骨散加減。

青蒿鱉甲湯始見于清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷五·溫?zé)帷嵯菅滞醢浮?，溫病學(xué)家吳鞠通著《溫病條辨·卷三·下焦篇·風(fēng)溫》條文十二記載：“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之”，方藥組成：“青蒿、鱉甲、細生地、知母與丹皮”，主治溫病后期，邪伏陰分證。病機一般認為“熱自陰來”，制方精巧，辨證精妙，為治療溫病后期陰虛邪伏之著名方劑[5]。方中鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰以退虛熱，能入絡(luò)搜邪；青蒿苦辛寒而芳香，清熱透絡(luò)，引邪外出，共為君藥，兩藥配伍“有先入后出之妙”。青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也（《溫病條辨》）。生地甘涼，滋陰清瀉陰中浮火，助青蒿清透陰分伏熱，使火退陰自生，為佐藥。諸藥合用，清熱、透邪、滋陰三者并施，標(biāo)本兼顧，共奏養(yǎng)陰透熱之功[6]。

《證治準(zhǔn)繩》《雜病源流犀燭》《蘭室秘藏》等書都有清骨散一方，但三方雖然名同，而藥物組成及證治迥異。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中的清骨散，其作用為清虛熱、退骨蒸，故以“清骨”命名[7]。方藥組成：“銀柴胡、胡黃連、秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草”，主治陰虛內(nèi)熱，虛勞骨蒸。病機為陰虛火旺，熱伏陰分，內(nèi)灼上炎外蒸，且火勢較甚而有外發(fā)之機，治宜清降與外透并行兼以養(yǎng)陰。方中銀柴胡甘苦微寒，善退虛熱而無苦泄之弊，《本草正義》言其“退熱而不苦泄，理陰而不升騰，固虛熱之良藥”，“熱在骨髓，非銀柴胡莫療”，為君藥。胡黃連入血分而清虛熱，知母滋陰瀉火而清虛熱，地骨皮降肺中伏火，涼血退蒸，三味共清陰分之虛火，善治潮熱骨蒸，為臣藥。秦艽苦辛微寒，退虛熱而除骨蒸；青蒿苦辛寒而芳香，善透伏熱而退骨蒸；鱉甲咸寒，既能滋陰潛陽，又可引藥直入陰分以清虛熱，

與上二味共為佐藥。少用甘草調(diào)和諸藥，并防苦寒之藥損傷胃氣，為佐使藥。本方匯集大隊清熱除蒸之品，重在退熱除蒸，兼以滋養(yǎng)陰津，則火炎陰虧之證可瘳?！蹲C治準(zhǔn)繩》云“專退骨蒸勞熱”，故名“清骨散”。青蒿鱉甲湯、清骨散二者皆為清虛熱良方，故王教授臨證治療背熱常以此二方為主方進行辨證加減，屢獲良效。

3 背熱之兼雜病機及治療

3.1 陰虛兼氣滯血瘀 氣有余便是火，氣為血之帥，氣郁則易引起血瘀，血瘀日久則發(fā)熱。《醫(yī)門法律》云：“血瘀則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱。”反過來，瘀血又可以引起氣機不暢，二者互為因果?！鹅`樞》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”瘀血致使氣血津液運行不暢，久而久之，郁而化火。郁火循經(jīng)絡(luò)、俞穴而反射在背部則引起背熱，郁熱日久傷陰。此時王教授常以青蒿鱉甲湯為底方合行氣活血藥，如枳實、厚樸、地龍、蘇木等；若患者陰虛較重，加用女貞子、旱蓮草，二者構(gòu)成二至丸；若患者肝郁氣滯較重，則加柴胡、青皮、香附、陳皮等；若患者虛熱擾心失眠，則加百合、茯神、合歡皮、首烏藤、炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。

3.2 陰虛兼濕熱中阻 虛熱傷及脾胃則脾失運化，胃失和降。脾與胃互為表里，脾主運化，胃主受納、降濁，脾主為胃行其津液也?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼⑹н\化則水濕停聚，脾喜燥惡濕，濕邪困脾則脾胃虛弱。脾虛則運化不利，津液停聚而為痰飲?！吨T病源候論·虛勞病諸候上》曰：“痰飲既可以阻礙氣血運行又可以使水濕不運，郁而生熱，濕熱共同致病?！睆堉倬霸疲骸皾窦抑疄椴?，一身盡熱?！薄镀⑽刚摗吩疲骸皾衲苤?，火旺，郁而不通，主大熱?！睗駸衢]塞，阻滯氣機，抑遏陽氣，使之郁而生熱上沖，沖至背部，則引起背熱。此時王教授常以青蒿鱉甲湯合清骨散并配合清熱解毒、健脾化濕之藥，如茵陳、黃芩、黃連、生薏苡仁、敗醬草、茯苓等。若患者伴有燒心反酸，則加石膏、浙貝母、海螵蛸、瓦楞子等；若患者噯氣不舒，則加竹茹、半夏等；若患者伴有食積，則加炒檳榔、炒萊菔子、紫蘇梗等。

3.3 陰虛兼外感風(fēng)邪 督脈走形于人體背脊部，主脊，《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}是人體奇經(jīng)八脈之一，調(diào)節(jié)氣血，六條陽經(jīng)與督脈交匯于大椎，督脈總督一身之陽氣，被稱為“陽脈之?！薄！肚f子·養(yǎng)生主》曰：“緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年?！倍矫}脈氣透達，脊髓、督脈與脊柱互根互利，共同構(gòu)成人體的重要核心[8]?！锻饨?jīng)微言》稱督脈為河車之路[8]，即督脈是輸注腎中精氣的道路，虛人易感受外邪，所以風(fēng)邪致病極易引起督脈運行不暢，郁而化火而生背熱。此時王教授在清虛熱的同時清外邪，常加用荊芥、防風(fēng)、葛根、川芎、金銀花、連翹等。

3.4 陰虛兼肺部郁火 肺居上焦，背為肺之分野，清代醫(yī)家王清任對于肺臟有如下認識：其曰“肺兩葉大面向背，上有四尖向胸，下一小片亦向胸”。古人云：肺腎同源。肺主行水，為水之上源；腎主水液代謝，為水之下源，肺臟與腎臟之間互滋互生，金能生水，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛，保證腎的功能旺盛。水能潤金，腎陰為一身陰液之根本，腎陰充足，循經(jīng)上潤于肺，保證肺氣清寧，宣降正常。故曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”（《醫(yī)醫(yī)偶錄》）。腎陰虛，虛火上炎，虛熱灼肺，累及肺金則背熱。如《醫(yī)學(xué)入門》云：“背熱屬肺，肺居上焦，故熱于背。”腎氣所蒸化及升降的水液，有賴于肺氣的肅降作用而下歸于腎或膀胱。肺氣肅降失常，則易引起大便不通，小便不暢。王教授認為一要清二要通，給邪以出路。常將滋肺陰、清虛熱合通便藥物同用，如沙參、麥冬、五味子、百合、火麻仁、瓜蔞等。

4 典型病例

唐某，男，83歲。2017年11月10日初診。

主訴：后背燒灼感半年。現(xiàn)主癥：后背自覺灼熱，無壓痛，自測體溫正常，納可，寐欠安，大便干、難解，2～3日一行。小便可，舌暗紅、中有裂紋、苔黃膩。中醫(yī)診斷：背熱；辨證為陰虛內(nèi)熱。治法：滋陰清熱。方選青蒿鱉甲湯合清骨散加減。處方：

沙參30g，青蒿30g，地骨皮15g，銀柴胡9g，胡黃連3g，夜交藤15g，合歡皮15g，生龍齒20g（先煎），生地15g，丹皮12g，鱉甲15g（先煎），五味子10g，百合30g。7劑。日1劑，分早晚2次溫服。

2017年11月17日二診：患者訴后背灼熱感明顯減輕，納可，寐欠安，入睡困難，大便日1次，質(zhì)偏干，舌暗紅、中有裂紋、苔薄黃膩。上方胡黃連改為5g，加茯神30g。7劑。日1劑，分早晚2次溫服。守方加減1個月后諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案患者年事已高，肝腎已虧，虛火循經(jīng)上越于肺，灼傷肺金，真陰暗耗，金水不足，不能下降于腎，金水不能相生，陰虛則內(nèi)熱。肺主宣發(fā)肅降，肺陰不足，則津液無法宣降至大腸，腸道津虧則大便干燥；虛火擾心，心主神志故夜寐欠安；虛火上炎灼傷津液則舌質(zhì)有裂紋。方中以青蒿、地骨皮、鱉甲、銀柴胡、胡黃連等清虛熱，滋陰潛陽為君；沙參、百合、五味子皆入肺經(jīng)以滋肺陰為臣，肺陰充足，則津液得以下布，腸道津液得以補充，大便改善；生地、丹皮滋陰涼血除蒸，夜交藤、合歡皮、生龍齒安神，共為佐使。君臣佐使共奏滋陰清熱之功。二診患者背熱明顯好轉(zhuǎn)但入睡困難，故加大胡黃連劑量以清余熱，加茯神以養(yǎng)血安神。守方加減1個月后諸癥好轉(zhuǎn)。