李志鴻 王松巖 李志嶺

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

“角藥”是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為前提，以藥物的性味歸經(jīng)、性能為配伍原則，用3味藥物聯(lián)合，通過系統(tǒng)配伍達(dá)到減毒增效作用的藥組[1]。“角藥”不是簡單的三味藥物拼湊，而是三者有序、合理的組合。王玉璽教授是第三、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。王老善于運(yùn)用經(jīng)方治療皮膚病，認(rèn)為中醫(yī)治療皮膚病既要視其外，即根據(jù)外科疾病的皮損特點（如顏色、痛癢、脫屑等等）進(jìn)行局部辨證，以此確立方藥，達(dá)到治療的目的；更要知其內(nèi)，即找到外在皮損與內(nèi)在臟腑、氣血津液病變之間的聯(lián)系，標(biāo)本兼顧。本文介紹幾組王玉璽教授在診治皮膚病過程中應(yīng)用較多且效果良好的“角藥”。

1 黃芪、防風(fēng)、白術(shù)

此組“角藥”為玉屏風(fēng)散，原方出自宋代張松的《究原方》，可謂是治療蕁麻疹的經(jīng)典用藥。黃芪善實衛(wèi)氣而固表，且有補(bǔ)虛作用。白術(shù)性甘溫，能補(bǔ)氣、健脾，與黃芪相須為用，實衛(wèi)氣兼補(bǔ)益脾胃（脾胃為氣血生化之源），標(biāo)本兼顧。防風(fēng)味辛、甘，微溫，功善療風(fēng)。李東垣認(rèn)為“黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使也”。二者如同彈簧兩頭，用力的方向相反，反而激發(fā)各自的力量?！督{雪園古方選注》評二者關(guān)系：“黃芪性鈍，防風(fēng)性利，鈍者受利者之制耳，惟其受制乃能隨防風(fēng)以周衛(wèi)于身而固?！比吲湮?，補(bǔ)中有疏，散中有收。

既然名曰玉屏風(fēng)，則表明此組藥以益氣固表為主，祛風(fēng)散邪為輔?！夺t(yī)宗金鑒》說蕁麻疹“由汗出受風(fēng)或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人”，其病因復(fù)雜，其中以風(fēng)邪作為外邪侵襲最為常見。風(fēng)邪易夾雜寒、熱、濕等邪氣。病因或由平素體弱，氣血不足或久病傷氣耗血，氣虛則衛(wèi)外不固，外邪易襲。因此，癥見汗出惡風(fēng)之蕁麻疹，應(yīng)祛邪與固表兼顧。玉屏風(fēng)補(bǔ)而不留邪，自然是治療的最佳選擇。但其祛邪力弱，可配合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；惡風(fēng)無汗，表陽郁閉，可加麻、桂劑以祛風(fēng)發(fā)散。

“邪之所湊，其氣必虛。故治風(fēng)者，不患無以驅(qū)之，而患無以御之”，王老總是強(qiáng)調(diào)辨證論治，審證求因，故常應(yīng)用這組藥治療有“風(fēng)”這一病因參與，邪在肌表的疾病，如蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等。

例1.陳某，女，22歲。2017年11月19日初診。

患者因洗澡，汗出受風(fēng)，皮膚風(fēng)團(tuán)、瘙癢，時起時消1周?？诜壤姿ㄆ?，停藥1天癥狀即復(fù)發(fā)?？淘\：皮膚散在淡白色風(fēng)團(tuán)，自訴以雙上肢、頸部為著，畏寒肢冷，月經(jīng)尚可，少量血塊，便干，日一行，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：蕁麻疹。證屬風(fēng)寒束表證，治以祛風(fēng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)。處方：

黃芪30g，炒白術(shù)20g，防風(fēng)10g，蟬蛻15g，桂枝12g，白芍12g，麻黃10g，杏仁10g，當(dāng)歸12g，川芎10g，白鮮皮15g，生姜10g，大棗15g，甘草6g。7劑。水煎，每日1劑，分2次口服。

后其母來診治他病，自訴女兒服上方4劑而愈。

按：該患者病因病機(jī)并不復(fù)雜，風(fēng)寒外襲，客于肌表，而致營衛(wèi)失和。“風(fēng)邪多中表虛之人”，提示在治療時不應(yīng)只注重祛邪，更要注意調(diào)護(hù)，以防再犯。麻、桂劑使腠理開，風(fēng)寒去而營衛(wèi)和；表有實邪，不可過用固表益氣之品，以免閉門留寇，收散有度的玉屏風(fēng)散當(dāng)仁不讓；當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血行血，黃芪與當(dāng)歸寓當(dāng)歸補(bǔ)血湯意，取“治風(fēng)先治血”之意，以息外風(fēng)；白鮮皮屬去性取用，祛風(fēng)止癢。

2 麻黃、制附子、細(xì)辛

此組“角藥”為麻黃附子細(xì)辛湯，原方源自仲景《傷寒論》，主治少陰陽虛兼表證。王老常應(yīng)用本方治療蕁麻疹與尋常型銀屑病（多用于靜止期與消退期、頑固性銀屑?。w現(xiàn)了中醫(yī)異病同治之法。

麻黃，《本經(jīng)》云其“主中風(fēng)，發(fā)表出汗”，可開腠理，透毛竅以散風(fēng)邪；制附子取其辛熱之性，溫補(bǔ)陽氣，助麻黃鼓邪外出，同時防止麻黃峻發(fā)太過損陽，更傷患者本虛之陽氣；細(xì)辛入肺腎經(jīng)，達(dá)表入里，既散在表之風(fēng)寒，又散在里之陰經(jīng)寒邪[2]。三藥合用，可使在外之表邪得散，又可振奮在里之陽氣。

例2.蔡某，男，39歲。2016年12月28日初診。

蕁麻疹半年，遇冷風(fēng)即發(fā)。口服多種抗組胺藥，停藥即反復(fù)?？淘\：軀干少量淡白色風(fēng)團(tuán)，畏寒肢冷，少汗，便不成形，日3～4次，舌淡紅、舌苔膩，脈沉細(xì)。診斷：蕁麻疹。證屬太少兩感證，治以溫經(jīng)固表、祛濕止癢。處方：

麻黃10g，制附子（先煎）10g，細(xì)辛5g，炮姜10g，茯苓皮20g，黃芪30g，炒白術(shù)20g，防風(fēng)10g，桂枝12g，白芍10g，蒼術(shù)15g，炒薏苡仁30g，懷山藥60g，白鮮皮15g，生姜10g，大棗6枚，炙甘草（先煎）10g，蜂房15g，蟬蛻10g。14劑。水煎，早晚飯后分服。

2017年2月8日二診：癥狀明顯減輕，便稍成形。上方改制附子為15g、蒼術(shù)30g，14劑。

按：該患者遇冷即發(fā)系衛(wèi)陽不固，便不成形，脈沉細(xì)系脾腎陽虛，苔膩為寒濕之象。表陽虛易受寒邪而傷里陽，里陽虛則表陽難生。今蕁麻疹的治療，臨床多投以辛散輕劑，少用辛熱之品。王老善用經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)該方應(yīng)用重在抓“寒中少陰，復(fù)外連太陽”這一主證，結(jié)合東北氣候寒冷的特點，總結(jié)出這組“角藥”，適用于蕁麻疹癥見寒多熱少，畏寒肢冷，舌淡胖、有齒痕，脈沉等[3]300。

例3.王某，女，29歲。2017年3月19日初診。

銀屑病10年，癥狀多在冬春季加重。刻診：雙肘伸側(cè)、右膝、頭皮部位干燥性斑片，偶癢，手足涼，畏寒，無汗，輕度痛經(jīng)，舌淡紅、苔白，脈沉。診斷：銀屑病。證屬陽虛寒盛，風(fēng)寒濕邪郁閉，治宜溫陽散寒、祛風(fēng)除濕，兼以通絡(luò)。處方：

生黃芪30g，當(dāng)歸12g，川芎10g，紅花6g，麻黃10g，制附子（先煎）10g，細(xì)辛5g，荊芥10g，防風(fēng)10g，威靈仙15g，羌活10g，獨(dú)活15g，木通10g，烏梢蛇30g，蜈蚣2條，白鮮皮30g，炙甘草（先煎）6g。因患者家遠(yuǎn)就診困難，故予20劑，水煎，早晚飯后分服。

4月14日二診：皮疹見平，不癢，便日一行，仍畏寒，身有汗出。上方改制附子為15g，加蜜2匙，20劑。

后繼續(xù)加減調(diào)治后愈。

按：該患者疾病多在冬季加重，天人相應(yīng)，提示該患者發(fā)病與陰寒之邪侵襲肌表有關(guān)。病史達(dá)10年之久，久病傷陽，陽氣不能很好地溫煦、濡養(yǎng)皮膚，使其失去基本的衛(wèi)外功能。銀屑病內(nèi)因多責(zé)之于血分、氣分有濕有熱或血燥，而外因則較為一致，責(zé)之于風(fēng)邪。“風(fēng)為百病之長”，東北冬季氣候寒冷，風(fēng)邪易夾雜寒濕之邪，侵襲人體。風(fēng)寒濕邪客于肌膚，營衛(wèi)失和，外不得疏泄，內(nèi)不得透發(fā)而發(fā)斑[3]259。古今眾多醫(yī)家多從“血”“熱”“毒”辨治銀屑病，治療多用涼血之法。但王老通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分銀屑病患者皮疹色淡，畏寒肢冷，局部辨證與整體辨證一派寒象，說明寒濕型銀屑病也占有一定比例。王老應(yīng)用麻黃開腠理，配合荊防等藥宣泄郁遏之風(fēng)寒濕邪，祛風(fēng)除濕，附子溫陽散寒，細(xì)辛通徹表里，配合養(yǎng)血活血（治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅）、通絡(luò)之品，宣散表郁，通達(dá)內(nèi)里，則病愈。麻黃、制附子、細(xì)辛在銀屑病治療過程中的應(yīng)用是有條件的，辨證為寒濕證時方可使用。

3 黑豆、綠豆、赤小豆

這組“角藥”出自扁鵲三豆飲，用以疏解熱毒，治療天行痘瘡?！侗静菥V目》言黑豆“制諸風(fēng)熱，活血，解諸毒”，“令人長肌膚，益顏色”；赤小豆則可以治熱毒，利小便，逐津液；綠豆為三者中唯一性寒者（余兩者在《本草綱目》中均被認(rèn)為性平），“消腫下氣，壓熱解毒”。王老常用此角藥治療激素依賴性皮炎、面部過敏性皮炎輕癥等辨有風(fēng)濕熱邪者。此類患者多為女性，由于現(xiàn)在盛行的過度減肥等惡習(xí)，其體質(zhì)多為陽虛，稍用寒涼治之，則出現(xiàn)腹瀉、怕冷加重等癥狀。三者聯(lián)用藥性平和，避免過用苦寒傷陰，消除了以往治療先寒涼清熱，后滋陰潤膚的尷尬，并且能夠有效地減少治療過程中患者出現(xiàn)的上述不良反應(yīng)。

例4.孫某，女，28歲。2016年8月12日初診。

因外用化妝品過敏2年。于多家醫(yī)院診治，外用多種激素藥膏，治療效果不理想?？淘\：面部紅腫，發(fā)熱，瘙癢感，緊繃感，丘疹，脫屑，手足不熱，便黏日1～2次，舌淡苔薄白，脈細(xì)略弦。診斷：激素依賴性皮炎。證屬風(fēng)熱蘊(yùn)膚證，治以清熱（涼血）利濕、疏風(fēng)止癢。處方：

綠豆20g，赤小豆30g，黑豆30g，黃芩15g，白茅根30g，蟬蛻10g，白鮮皮15g，生石膏20g，知母10g，銀花20g，連翹15g，冬瓜皮15g，甘草6g。14劑。水煎，早晚飯后分服。

9月4日二診：癥狀減輕，面部淡紅斑，癢止，便黏偏稀。上方加懷山藥40g，14劑。

10月2日三診：癥狀繼續(xù)改善，基本不癢，便日1次。繼服上方20劑后停藥。

按：該患者全身辨證沒有明顯寒熱傾向。面部紅多責(zé)之于熱，腫責(zé)之于濕，癢責(zé)之于風(fēng)，脫屑責(zé)之于燥。黑豆、綠豆、赤小豆三藥有清熱者，有利濕消腫者，有制風(fēng)熱者，性均甘，能緩，能潤，切合治療原則，且藥性較為平和。王老應(yīng)用“三豆”加上朱仁康先生“皮炎湯”去生地、丹皮等涼血之品，避免過用寒涼，損傷人體的陽氣。

4 苦參、白鮮皮、地膚子

這組“角藥”是臨床應(yīng)用中治標(biāo)止癢藥，王老趣稱其為“止癢三劍客”。中醫(yī)外科學(xué)中認(rèn)為癢的原因多為風(fēng)、濕、熱、血虛、蟲淫。三藥性味均苦寒，苦寒即可燥濕、清熱。《本草匯言》：“苦參，祛風(fēng)瀉火，燥濕去蟲之藥也。”地膚子，清熱利濕，止癢?？鄥⑴c地膚子配合可導(dǎo)濕熱以外出，從小便去。《本草綱目》言白鮮皮“氣寒善行，為諸黃風(fēng)痹要藥”。三藥相合祛風(fēng)、清熱、燥濕、殺蟲。三者配合，切合實證之癢的病因病機(jī)。

雖然是治標(biāo)藥組，但王老臨床應(yīng)用依舊講求辨證用藥。藥性苦寒，當(dāng)辨為實癢時，根據(jù)瘙癢程度、病因選其中二三，組成藥對?？鄥?、地膚子針對濕熱之癢；白鮮皮、地膚子針對風(fēng)濕之癢；角藥針對風(fēng)濕熱俱重之癢，效果甚佳。當(dāng)辨為虛癢時，慎用這組角藥（可選用制首烏、炒蒺藜、鉤藤這組角藥，治療血虛生風(fēng)化燥之瘙癢）。

例5.萬某，女，55歲。2017年3月12日初診。

頸項、上背部皮膚瘙癢7～8年，小腿瘙癢3～4年。于多家西醫(yī)院診斷為“皮膚瘙癢癥”，口服“阿洛刻”等抗組胺藥，癥狀雖有緩解，但停藥反復(fù)，甚至出現(xiàn)藥物耐受性的情況?？淘\：頸項、上背、小腿部滿布血痂，失眠，易醒，身汗多，便調(diào)，偶有口苦，舌淡紅苔薄膩，脈沉細(xì)。診斷：皮膚瘙癢癥。證屬風(fēng)濕熱邪郁于肌膚，治以祛風(fēng)除濕、清熱止癢。處方：

荊芥炭15g，蟬衣15g，防風(fēng)10g，羌活6g，黃芩15g，梔子15g，黃柏15g，牡丹皮10g，紫草15g，白鮮皮30g，地膚子30g，苦參15g，全蟲10g，威靈仙15g，皂角刺15g，白蒺藜30g，夜交藤30g，合歡皮30g，甘草6g，土茯苓30g。14劑。水煎，早晚飯后分服。

外用三黃止癢散合尿素乳膏，日2次。

3月26日二診：瘙癢減輕，上肢、背部仍癢，手足心熱，便調(diào)。上方加生地15g、赤芍15g、白茅根30g，14劑，水煎，早晚飯后分服。

4月7日三診：背部癢減，左肩小片狀紅斑瘙癢，口苦，便日1次。二診方加姜黃10g，28劑。

按：該患者雖病程日久，舌紅、苔膩說明內(nèi)有濕熱，身汗多，因內(nèi)有濕熱，迫津外出。癥狀、舌脈一派實像。故王老在治療上用荊防等祛風(fēng)除濕劑，芩柏等清熱燥濕劑，紫草、丹皮等清熱涼血劑。而癢是一種引起機(jī)體產(chǎn)生抓撓欲望的不愉快感覺，莫可名狀，劇烈的或者是長期慢性的瘙癢可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。促使患者就診的，往往不是皮膚疾病本身的皮損，而是瘙癢或者疼痛等主觀癥狀。在對證治療之余對癥用藥，解決這一矛盾點，提高患者生活質(zhì)量，是非常重要的。

5 結(jié)語

《靈樞·本藏》說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！边@個“外”，可以是發(fā)熱惡寒、嘔吐等癥狀體征，也可以是中醫(yī)外科之疾病皮損。內(nèi)科外科治療方劑本無不同，而是醫(yī)生因時因地因人而遣方用藥。上述幾組角藥，有前人醫(yī)圣之經(jīng)典，也有后世之經(jīng)驗，但均配伍精當(dāng)巧妙，經(jīng)歷了時間與實踐的考驗，很好地服務(wù)于臨床。角藥不是簡單的“1+1+1”式疊加，它們有協(xié)同增效者，作用或某方面的作用相似，卻各有側(cè)重，如三仙、三豆等；有作用相關(guān)者，如陰陽、表里、臟腑、寒熱、氣血津液、氣機(jī)升降、收散、攻補(bǔ)等；有藥物作用不同，一陰一陽，一臟一腑（如導(dǎo)赤散：生地、木通、竹葉），但經(jīng)過配伍，作用得到增強(qiáng)者；有根據(jù)四氣五味、歸經(jīng)等中藥性能組合，以偏糾偏者，如半夏、干姜、黃連辛開苦降等瀉心湯類方；有針對病因病機(jī)或系統(tǒng)配伍者，多從經(jīng)典方劑中提煉出來。角藥的組合形式不只是一種屬性，可以是多重的。有的“角藥”就是獨(dú)立的成方，如麻黃、附子、細(xì)辛，它所針對的就是一個“證”——衛(wèi)陽郁遏、少陰里虛寒證；有些“角藥”則是應(yīng)對的是“癥”，如三仙針對食積兼癥，本文介紹的苦參、白鮮皮、地膚子針對“癢”。用藥如用兵，角藥在方劑這個集團(tuán)軍中如同小分隊，可做尖刀，直搗黃龍，作四兩撥千斤之功；可做輔助，查漏補(bǔ)缺，絕非一癥即有一藥的面面俱到，而是有主有次，陣仗嚴(yán)整；可做后援，既可防峻藥傷正，也可作預(yù)后調(diào)護(hù)，以防病情再燃。

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