馬春雷，李方玲

（北京老年醫(yī)院，北京 100095）

葛根芩連湯為臨床常用經(jīng)方之一，用之得當(dāng)，療效顯著。筆者出身中醫(yī)世家，幼承家學(xué)，熟讀經(jīng)典，勤于臨證，臨床善用經(jīng)方，不棄時方，古今接軌，經(jīng)時結(jié)合，結(jié)合家傳驗方，辨證施治臨床各科疾病，取得了很好的臨床療效，以下擬對葛根芩連湯的方證特點及臨床運用進(jìn)行總結(jié)探討，以期對臨床有所裨益。

1 原文闡釋，疑難解析

葛根芩連湯在《傷寒論》中：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北緱l可分兩段理解。第一段從開始到“表未解也”，論誤下后表不解之下利?！疤柌。鹬ψC”，本當(dāng)解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，若用攻下之法，是為誤治，故曰“反”。誤下之后，最易損傷脾胃，運化失職，因而下利不止。此時當(dāng)認(rèn)真辨別下利之表里寒熱虛實。若脈象由原來浮緩變?yōu)榧贝?，知下后胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，外邪尚未全部入里，原有桂枝湯證仍在，故曰“表未解也”。因表邪未解，邪氣內(nèi)迫大腸，傳導(dǎo)失職而致下利，治法應(yīng)以解表為主，表解則利止，可用桂枝加葛根湯類。第二段從“喘而汗出”至文末，論病邪入里化熱之協(xié)熱利。下后除下利外，又見“喘而汗出”，說明誤下后，仍有表證未解，且邪氣已入里化熱。邪熱下迫大腸則下利不止；肺與大腸相表里，經(jīng)絡(luò)相連，里熱循經(jīng)上攻于肺，肺失肅降，肺氣上逆則喘；肺外合皮毛，邪熱迫津外泄則汗出。此外，還可見大便臭穢，肛門灼熱，小便短赤等證。治用葛根黃芩黃連湯苦寒清熱止利，兼以解表散邪。

關(guān)于本方主治是否有表證，歷來即爭議不斷。《傷寒論》原文明確指出：本證為表證未解，里熱下利，喘而汗出。例如尤怡指出：“邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病為表里并受之病。”但亦有人持不同觀點，認(rèn)為本方所治乃表邪已解，里熱下利證。如惲鐵樵云：“此節(jié)之文字，當(dāng)云：太陽病，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，葛根湯主之；喘而汗出者，表已解也，葛根黃芩黃連湯主之?！本烤箲?yīng)用本方是否要有表證？從本方組成的藥物分析，方中解表作用的藥物僅葛根一味，且葛根亦有清熱止利的作用。本方雖為表里雙解劑，而清里熱之功尤著，用于熱利而兼表證者，可收解表清熱之功；用于熱利而無表證者，亦能獲清熱止利之效[1]。因而應(yīng)用本方當(dāng)以身熱下利為要點，不必拘泥于有無表證。

2 方證配伍，藥對藥組

葛根芩連湯內(nèi)清胃腸之熱，外解肌表之邪，以治里為主。方中重用葛根為君，以其甘辛而涼，入脾胃經(jīng)，既能解肌發(fā)表以散熱，又可升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉利，使表解里和?？虑僦^其“氣輕質(zhì)重”，同時先煎而后納諸藥，則“解肌之力優(yōu)而清中之氣銳”（《傷寒來蘇集》卷上）。臣以黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止利。黃芩、黃連皆味苦性寒之品，其性寒能清胃腸之熱，味苦可燥腸胃之濕，腸中濕熱除則下利可止。黃芩在《神農(nóng)本草經(jīng)》中主“諸熱黃疸，腸僻泄痢”，黃連則主“熱氣目痛……腸澼腹痛，下痢”；《名醫(yī)別錄》說黃芩“治痰熱，胃中熱”；黃連“調(diào)胃厚腸”，可見兩藥對于胃腸熱痢之效。使以甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。四藥合用，外疏內(nèi)清，表里同治，使表解里和，則身熱下利自愈。所謂中藥藥對，又稱“對藥”“對子”“兄弟藥”“姊妹藥”，是臨床上常用的、相對固定的2味藥物的配伍形式，是中藥配伍中的最小單位，其組成雖簡單，但具備中藥配伍的基本特點，故為復(fù)方藥理研究的重要內(nèi)容之一[2-5]。藥組則由3味或者3味以上藥物組合而成，其配伍較之“藥對”更加精妙，針對病機(jī)也更為復(fù)雜，臨床適用范圍更廣。葛根芩連湯中即由數(shù)個藥對、藥組有機(jī)組合而成，茲簡介如下。

2.1 葛根、黃連 葛根甘涼，主歸脾胃經(jīng)，功能升脾胃之陽而止瀉，多用于治療脾胃氣虛之慢性腹瀉或濕熱瀉痢等；黃連苦寒，功善清熱燥濕，厚腸止痢，為治療熱瀉熱痢的要藥。二者用于治療濕熱瀉痢起協(xié)同作用[6-8]。從中醫(yī)理論來看，葛根的作用是升陽止瀉，與黃連配伍，則體現(xiàn)了升降相因的配伍關(guān)系。黃連味苦主降，降胃火，清胃腸濕熱，而葛根主升，升脾陽，升清陽，二者一升一降，一脾一胃，能夠發(fā)揮調(diào)達(dá)中焦升降的作用。

2.2 黃連、黃芩 黃連大苦大寒，為瀉實火，解熱毒之要藥；黃芩苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，為清瀉實火之常用藥物。二藥皆為苦寒之品，黃連長于瀉心胃實熱，止?jié)駸崃〖?，黃芩擅清肺火且行肌表，清大腸之熱，兩藥配對，以泄中、上二焦邪熱為見長，清熱燥濕，瀉火解毒之功益甚。二者配伍，常用治濕熱中阻，氣機(jī)不暢，脘腹痞滿，惡心嘔吐以及濕熱瀉痢，腹痛，里急后重等[9-11]。《醫(yī)宗金鑒》即以此藥對組方，名曰二黃湯，治療上焦火旺而致的面紅目赤，五竅熱盛及生瘡毒者。

2.3 葛根配黃連、黃芩 葛根既能清熱止利以治下利，又能疏散風(fēng)熱以治表證；黃連、黃芩清熱燥濕止利。葛根清熱止利而偏于升舉，而黃連、黃芩止利則偏于降泄。葛根與黃連、黃芩相用，一清一散，一降一升，調(diào)理氣機(jī)，和調(diào)內(nèi)外，以使清者以升，濁者以降，清升濁降，然則邪氣得去，病證得除，病為向愈[12-13]。葛根與黃連、黃芩相用，其用量比例關(guān)系是8:3:3，如葛根芩連湯用葛根半斤，黃連、黃芩各三兩，提示重用葛根，才能起到清熱、升舉、升散的作用，用黃連、黃芩則旨在增強(qiáng)清泄里熱以止下利之功[14]。

3 合方化裁，靈活應(yīng)用

所謂合方，是指2首或3首以上固有的方劑相合而組成的方劑，亦即利用方劑（經(jīng)方、時方、經(jīng)驗方、單偏方）各自辨治優(yōu)勢與特長，針對復(fù)雜多變的病癥而隨機(jī)應(yīng)變、相互補(bǔ)充合用的方劑[15-19]。蓋人體是由龐大、有序、有機(jī)結(jié)合的臟腑及其附屬器官構(gòu)成，其生理特性雖有各自的獨立性，但其間相互為用的內(nèi)在關(guān)系則大于其獨立性。龐大復(fù)雜的人體結(jié)構(gòu)導(dǎo)致任何一種疾病在其發(fā)展演變過程中，僅僅有其單一、孤立病癥表現(xiàn)者比較少，而出現(xiàn)相互影響、交錯糾結(jié)的病癥表現(xiàn)比較多，權(quán)衡治病的全面性、針對性與準(zhǔn)確性是治病過程中的重中之重，治病用方欲達(dá)到最佳的治療效果，選擇方劑合用則事所必然。蓋當(dāng)今臨床上就診于中醫(yī)門診的病人，大多為病情遷延日久、病機(jī)復(fù)雜多變，很難用某一個單方的病機(jī)所能概括，也就是說病機(jī)以復(fù)合模式存在，與之相應(yīng)，對于方劑的選擇也要隨之變化，以方劑相加、合方應(yīng)用的形式針對之[20-21]。筆者通過研讀經(jīng)典和臨床實踐，深刻體會到：合方不單純是兩方功效的簡單相加，合方可以產(chǎn)生新的療效，可以揚長避短，因此合方可以應(yīng)對復(fù)雜多變的病證。所以，方劑相合應(yīng)用勢在必行?？傊戏浇鉀Q了單方作用的不足，方與方之間有機(jī)結(jié)合，相輔相成，對復(fù)雜證候更有療效，合方是對疾病認(rèn)識提高和治療措施完善的體現(xiàn)。

對于葛根芩連湯而言亦是如此。有學(xué)者將其與桃紅四物湯合方，治療濕熱瘀血之克羅恩病；用其與梔子豉湯、四君子湯合方治療熱毒兼氣虛之病毒性胃腸炎；又用其與四妙散合方治療濕熱下注之子宮內(nèi)膜炎[22]，俱收佳效。筆者亦根據(jù)臨床病癥復(fù)雜多變、病機(jī)虛實交錯的特點，將葛根芩連湯與其他經(jīng)方、時方合方化裁，如將其與附子理中湯、四神丸合方，治療寒熱錯雜，濕熱下注之腸易激綜合征、慢性腹瀉；將其與薏苡附子敗醬散、柴胡桂枝干姜湯合方，治療肝熱脾寒，脾腎陽虛，濕熱瘀血交混之潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；將其與赤小豆當(dāng)歸散、槐花散、補(bǔ)中益氣湯合方治療中氣下陷、大腸濕熱之痔瘡便血；將其與降糖對藥方、玉液湯合方治療氣陰兩虛、濕熱內(nèi)盛之糖尿病等，以及將其與枇杷清肺飲、涼血地黃湯合方治療胃腸濕熱、肺經(jīng)血熱之痤瘡等，亦收到了不錯的效果，證明經(jīng)方合方并用切實可行，確收佳效。

4 臨床治驗，拓展應(yīng)用

4.1 慢性腸炎案 王某，男，46歲，2014年9月25日初診。主訴：近2周腹瀉、腹痛，著涼后加重，大便多則4～5次/d，少則1～2次/d?，F(xiàn)病史：慢性腸炎3～4年，嗜食辛辣厚味，無胃疼胃脹，無燒心返酸，小便黃，面色黑，嘴唇紫，體力精力不濟(jì)。痔瘡病史。舌紅苔黃膩，脈沉緊。中醫(yī)診斷：腹瀉，腹痛。西醫(yī)診斷：慢性腸炎。辨證：脾腎陽虛，濕熱內(nèi)盛，寒熱錯雜。治宜溫補(bǔ)脾腎，清利濕熱，寒熱同調(diào)，方用葛根芩連湯、四神丸、附子理中湯合方加減。處方：葛根30 g，黃連12 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，補(bǔ)骨脂20 g，肉豆蔻15 g，制吳茱萸6 g，醋五味子10 g，制附片10 g，干姜10 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，焦三仙各10 g， 7劑，3次/d。忌食葷腥油膩，甘甜食物及各種補(bǔ)品。

2014年10月2日2診：服藥有效，本周無腹痛，腹瀉改善，大便1～2次/d成形，無腸鳴，小便黃，疲倦乏力，精力差，舌尖紅苔白黃厚膩，脈沉弦緊。前方改補(bǔ)骨脂15 g、肉豆蔻10 g、黨參15 g，加仙鶴草50 g，7劑，3次/d。

2014年10月23日3診：諸癥穩(wěn)定，大便1～2次/d基本成形，排氣不多，無胃痛腹痛，無口干口苦，疲倦乏力，腰疼，脾氣急躁，舌尖紅苔白黃厚膩，脈沉弦緊。囑其停藥觀察。

3個月后隨訪：腹瀉基本痊愈，大便1～2次/d成形，無腹痛，病情告愈。

4.2 痔瘡案 邢某，女，41歲，2015年11月12日初診。主訴：痔瘡，大便日一行解不凈，排便時肛門墜脹灼熱感?，F(xiàn)病史：痔瘡病史4～5年，有痔核，無便血，排氣不多，手熱腳涼，小便黃，白帶不多，性情急躁。舌暗紅苔白黃膩，脈沉弦而緊。2015年10月12日B超示：輕度脂肪肝，膽胰脾雙腎子宮及雙側(cè)卵巢未見明顯異常，甲狀腺未見明顯異常，雙側(cè)乳腺增生癥。2015年10月18日液基細(xì)胞學(xué)檢查：未見上皮內(nèi)病變和癌細(xì)胞，中度炎癥。中醫(yī)診斷：痔瘡。西醫(yī)診斷：痔瘡。辨證：大腸濕熱，瘀熱互阻，治宜清利濕熱，涼血解毒，方用葛根芩連湯、赤小豆當(dāng)歸散、槐花散合方加減。處方：葛根30 g，黃連12 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，赤小豆30 g，當(dāng)歸15 g，生白術(shù)30 g，生地榆15 g，生槐花15 g，赤芍30 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g， 7劑，3次/d。忌食葷腥油膩，甘甜食物及各種補(bǔ)品。

2015年11月19日2診：服藥有效，大便日一行順暢，無便血，肛門灼熱、墜脹感不顯，手熱腳涼，口干咽干，舌暗紅苔白黃膩，脈弦細(xì)。處方：葛根50 g，黃連10 g，黃芩10 g，生甘草10 g，赤小豆50 g，當(dāng)歸15 g，生白術(shù)40 g，生地榆20 g，生槐花20 g，赤芍20 g，生側(cè)柏葉30 g，荊芥穗10 g，麩炒枳殼10 g，白芍30 g，焦神曲20 g， 7劑， 2次/d。

2015年11月26日3診：諸癥穩(wěn)定，大便日一行順暢，無便血，輕微肛門墜脹灼熱感，但是坐久肛周不舒服，排氣少，無腸鳴，舌暗紅苔白厚膩，脈沉弦緊。前方去生甘草、生地榆、焦神曲，加炙甘草10 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，5劑，2次/d。

2015年12月3日4診：服藥有效，大便日一行順暢，無便血，無肛門墜脹灼熱，肛周不癢，坐久無不適，排氣不多，口干依舊，舌暗紅苔白黃膩，脈弦細(xì)而緊。方用補(bǔ)中益氣湯、葛根芩連湯、赤小豆當(dāng)歸散、槐花散等合方加減。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，生白術(shù)30 g，炙甘草15 g，赤小豆50 g，當(dāng)歸15 g，柴胡10 g，升麻10 g，陳皮10 g，葛根50 g，黃連10 g，黃芩10 g，生槐花15 g，生側(cè)柏葉30 g，荊芥穗10 g，麩炒枳殼20 g，4劑，3次/d，2 d/劑。

其后患者以4診方加減服藥至2016年1月7日，諸癥穩(wěn)定，大便日一行順暢，無便血，無肛門墜脹灼熱感，小便可，舌暗紅苔薄白黃，脈沉弦細(xì)。囑其停藥觀察，半年后隨訪，痔瘡未再犯病。

4.3 潰瘍性結(jié)腸炎案 陳某，男，42歲，2015年1月1日初診。主訴：小腹隱痛，凌晨4:00～5:00尤甚，大便無膿血，小腹墜脹，肛門墜脹。現(xiàn)病史：潰瘍性結(jié)腸炎3～4年，大便3次/d成形，排氣多，腸鳴，食欲可，晨起口干口苦，尿頻，起夜3次，性情急躁，舌尖紅苔白黃厚膩，脈沉弦滑。2014年10月9日結(jié)腸鏡診斷：回腸末端及結(jié)腸多發(fā)潰瘍性改變，直腸息肉。2014年10月12日病理：回腸末端、直腸見腺體較為規(guī)整，粘膜腺體之間見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。中醫(yī)診斷：腹痛。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。辨證：肝熱脾寒，脾腎陽虛，濕熱瘀血，寒熱錯雜，治宜清肝溫脾，清利濕熱，養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛，方用柴胡桂枝干姜湯、葛根芩連湯、薏苡附子敗醬散、金鈴子散等合方加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，干姜10 g，煅牡蠣30 g，葛根50 g，黃連10 g，黑順片10 g，生薏苡仁30 g，敗醬草20 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，川楝子10 g，醋延胡索15 g，炙甘草15 g， 7劑，3次/d，早中晚飯后30 min加熱服用。忌食葷腥油膩，甘甜食物、生冷堅硬及各種補(bǔ)品。

2015年1月9日2診：服藥有效，腹痛減輕，但左下腹還有隱痛不適，大便1～2次/d基本成形，排氣不多，肚臍周圍涼，肛門有時墜脹感，舌暗紅苔白黃膩，脈沉弦滑。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝15 g，干姜15 g，煅牡蠣30 g，葛根30 g，黃連12 g，制附子15 g（久煎40 min），生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，當(dāng)歸20 g，白芍30 g，川楝子10 g，醋延胡索20 g，生黃芪30 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早中晚飯后30 min加熱服用。

2015年1月15日3診：諸癥穩(wěn)定，患者訴凌晨4:00左右小腹隱痛，舌根部略干苦，大便1～2次/d基本成形，無便血膿液，舌淡紅苔白黃膩，脈沉弦滑。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，干姜15 g，煅牡蠣30 g，葛根30 g，黃連10 g，制附子15 g（久煎40 min），生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，當(dāng)歸20 g，白芍30 g，醋延胡索20 g，木香10 g，焦檳榔10 g，炙甘草15 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

2015年1月22日4診：服藥尚可，凌晨4:00～5:00小腹隱痛，自訴服用2診處方腹部比較舒服?？诟桑科鹂诳?，食欲可，大便2次/d成形，無便血膿液，排氣正常，無腸鳴，肛門墜脹感，小便可，起夜2～3次，手腳暖和，舌尖紅苔薄白黃膩，脈沉弦滑。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝15 g，干姜15 g，生牡蠣30 g，炙甘草15 g，黑順片20 g，黨參15 g，炒白術(shù)30 g，生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，葛根30 g，黃連10 g，木香10 g，焦檳榔10 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，仙鶴草50 g， 5劑，3次/d。

其后患者以4診方為基礎(chǔ)服藥1年有余，諸癥穩(wěn)定，基本無腹痛，大便1～2次/d成形，無膿液便血，病情穩(wěn)定，遂停藥觀察。

4.4 糖尿病案 王某，男，38歲，2015年12月18日初診。主訴：晨起口干口苦，小便黃味道重，陰囊潮濕?，F(xiàn)病史：糖尿病，空腹8 mmol/L，餐后15 mmol/L，服用二甲雙胍，1片/次，3次/d，尿糖（++++），無腰酸腰疼，體力精力一般，體質(zhì)量88 kg。舌暗紅苔白黃厚膩，脈沉弦滑。血壓140/90 mmHg，未服用降壓藥，高血脂，輕度脂肪肝。中醫(yī)診斷：消渴。西醫(yī)診斷：糖尿病，高血壓，高脂血癥，脂肪肝。辨證：濕熱內(nèi)盛，瘀熱互阻，氣陰兩虛。治宜清利濕熱，涼血清熱，益氣養(yǎng)陰，方用葛根芩連湯、降糖對藥方、玉液湯等合方加減。處方：葛根50 g，黃連12 g，黃芩10 g，生甘草10 g，茵陳30 g，鳳尾草30 g，丹參20 g，郁金20 g，生黃芪30 g，炒山藥30 g，知母15 g，天花粉30 g，生地黃30 g，酒黃精30 g，鬼箭羽20 g，7劑，3次/d。2015年12月25日2診：服藥一般，本周測空腹血糖8.8 mmol/L，餐后14 mmol/L，自訴前段時間加用阿卡波糖控制比較好，小便黃味道重減輕，泡沫不少，無陰囊潮濕，無腰酸腿軟，不欲飲水，大便日一行順暢，體力精力尚可，睡眠尚可，舌暗紅苔白黃膩，脈沉弦滑。血壓120/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。處方：葛根50 g，黃連15 g，黃芩10 g，生甘草10 g，丹參20 g，郁金20 g，生黃芪30 g，生地黃30 g，酒黃精30 g，知母15 g，天花粉30 g，炒山藥50 g，醋五味子10 g，鬼箭羽30 g，7劑，3次/d。

2016年1月1日3診：自訴本周血糖波動大，10:00測空腹血糖大于8 mmol/L，餐后大于13 mmol/L，無口干口苦，大便日一行黏膩，小便黃，起夜2次，體力精力一般。舌青暗苔白黃膩，脈沉弦緊。血壓120/90 mmHg。處方：葛根60 g，黃連10 g，黃芩10 g，生甘草10 g，生地黃30 g，酒黃精30 g，知母15 g，天花粉30 g，丹參20 g，蒼術(shù)10 g，玄參20 g，茵陳30 g，鳳尾草30 g，土茯苓30 g，綿萆薢30 g，5劑，3次/d。

2016年1月8日4診：本周服藥感覺很好，測空腹血糖小于7 mmol/L，服用二甲雙胍250 mg /次，3次/d，加用阿卡波糖50 mg/次，早晚各1次，排氣多，口干無口苦，無氣短乏力，無腰酸腿軟，睡眠可，飲食控制，大便日一行黏膩，小便黃，無陰囊潮濕，舌暗紅苔白黃膩，脈沉弦緊。處方：葛根50 g，黃連15 g，黃芩10 g，生甘草10 g，茵陳30 g，鳳尾草30 g，丹參20 g，郁金15 g，生黃芪30 g，生地黃30 g，酒黃精30 g，知母15 g，天花粉30 g，炒山藥30 g，蒼術(shù)10 g，玄參20 g，10劑，3次/d。

患者以上述方藥加減服藥3月余，血糖控制良好，空腹血糖小于7 mmol/L，西藥逐漸減量至1次/d，病情穩(wěn)定。

5 小結(jié)

綜上，葛根芩連湯雖為表里雙解之劑，而其清里熱之功尤著，因此對于胃腸濕熱之臨床病癥療效確實。以上4則病案雖然病種不同，但病機(jī)趨于一致，故均可從濕熱內(nèi)蘊的角度論治，使用葛根芩連湯均取得了理想療效，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療特色。在臨床實際中，葛根芩連湯不僅可以用治多種消化系統(tǒng)疾病，其清利濕熱，兼以解表散邪之功，還常用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，臨床上以肺氣不利喘促而兼腸熱征象者，如支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎等，將葛根芩連湯隨證配伍到治療肺系疾病方藥之中，用之得當(dāng)，每收佳效。

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