陳繼生

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，社會(huì)生活節(jié)奏加快，飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣改變，心律失常及心肌缺血發(fā)病率逐漸上升[1]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中檢查及診斷心率失常及心肌缺血的手段越來(lái)越多，彩超和動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，dECG)仍舊是無(wú)創(chuàng)、快速、基礎(chǔ)、低廉的檢查方式[2-3]。dECG含有的數(shù)字記錄、調(diào)頻系統(tǒng)、調(diào)幅技術(shù)提升了ST段移位記錄的可靠性，同時(shí)智能分析提升了心律失常的準(zhǔn)確性。本研究對(duì)比dECG與彩超在心律失常和心肌缺血診斷中的應(yīng)用價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)；(2)接受冠狀動(dòng)脈造影、彩超及動(dòng)態(tài)心電圖檢查；(3)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心房撲動(dòng)、心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合征或束支傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常；(2)近1周內(nèi)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作；(3)服用β受體阻滯劑等影響ST位移的患者。

1.2 一般資料

共50例患者納入本研究，納入時(shí)間為2015年6月至2016年12月。50例患者中男29例，女21例；年齡54～79歲，平均(64.3±4.7)歲；高血壓27例，擴(kuò)張型心肌病13例，肺源性心臟病10例；合并肥胖13例，糖尿病11例，高血脂15例。

1.3 檢查方法

彩超：儀器設(shè)備為ATL 3000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～7.5 MHz，叮囑患者取左側(cè)臥位，將彩超儀的探頭頻率調(diào)節(jié)至2.0～3.0 MHz，選擇心尖四腔及五腔心切面、胸骨左緣的長(zhǎng)軸切面等進(jìn)行常規(guī)心臟掃查及取樣，注意觀察節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)情況。心律失常：檢查時(shí)將超聲探頭置于左緣第3～4肋間，于左心長(zhǎng)軸切面經(jīng)二尖瓣前葉或前后葉，選擇M型取樣線獲取二尖瓣M型超聲曲線。

dECG：酒精棉擦拭皮膚脂肪，避免皮膚過(guò)度干燥影響dECG監(jiān)測(cè)結(jié)果，將加壓肢體導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)電極粘貼于患者體表相應(yīng)位置，佩戴記錄儀，叮囑患者檢查期間相關(guān)注意事項(xiàng)，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄24 h后將記錄卡數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)中，分析患者的心電活動(dòng)情況，通過(guò)監(jiān)測(cè)ST-T段變化判斷是否出現(xiàn)心肌缺血及程度。記錄房性早搏、室性早搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、左束支阻滯、右束支阻滯、房性逸搏等不同類(lèi)型心律失常發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1dECG 12導(dǎo)聯(lián)下心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：① ST-T段抬高≥0.2 mV為變異型心絞痛；②ST段壓低，相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段為水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(J點(diǎn)后80 ms)，且至少持續(xù)1 min，兩次發(fā)作時(shí)間間隔1 min以上。計(jì)算24 h內(nèi)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ST段壓低最大幅度及ST壓低時(shí)間。心律失常依據(jù)發(fā)作時(shí)心率、心律、持續(xù)時(shí)間、起止時(shí)間及臨床癥狀診斷。

1.4.2彩超 心肌缺血[5]：階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，包含運(yùn)動(dòng)減弱或消失、收縮期不同步、收縮期增厚率降低及反向運(yùn)動(dòng)等。心律失常：二尖瓣M型超聲曲線與心律具有相同的周期性，比較舒張期及充盈期曲線變化，參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷。

1.4.3冠狀動(dòng)脈造影 心肌缺血[7]：選擇性冠狀動(dòng)脈造影，采用多體位投射，診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%。

1.4.4診斷價(jià)值 靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+假陰性+真陰性)×100%[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心律失常檢出率

dECG對(duì)房性早搏的檢出率高于彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 dECG與彩超對(duì)心律失常的檢出率比較[n(%)]

注：△校正的χ2檢驗(yàn)

2.2 心肌缺血檢出率

經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診心肌缺血42例，dECG對(duì)心肌缺血的檢出率為85.7%(36/42)，彩超對(duì)心肌缺血的檢出率為66.7%(28/42)。dECG對(duì)心肌缺血的檢出率高于彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P=0.040<0.05)。

2.3 心肌缺血診斷價(jià)值

dECG診斷心肌缺血的敏感度和準(zhǔn)確度均高于彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 dECG與彩超診斷心肌缺血的價(jià)值比較(%)

3 討論

心律失常是器質(zhì)性心臟病誘發(fā)的心臟活動(dòng)規(guī)律異常表現(xiàn)，心肌缺血情況下將引起傳導(dǎo)緩慢及復(fù)極不均勻，引發(fā)單向傳導(dǎo)阻滯或折返運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致心律失常。房性心律失常及室性心律失常是最常見(jiàn)的類(lèi)型[9]。本研究中患者經(jīng)dECG檢查，房性早搏占比為62.0%，室性早搏占比為46.0%。左右束阻滯可引發(fā)心臟活動(dòng)規(guī)律的變化，其與室性、房性比較危害更大，死亡率更高[10]。冠心病患者左束支阻滯及右束支阻滯發(fā)生率為25.0%～40.0%[11-12]，本研究中患者dECG檢出率為24.0%和22.0%。本研究結(jié)果顯示，dECG對(duì)房性早搏的檢出率高于彩超組，說(shuō)明與彩超相比，dECG對(duì)房性早搏有更高的診斷價(jià)值。兩種檢查方法對(duì)室性早搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、左束支阻滯、右束支阻滯、房性逸搏的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能與本研究患者數(shù)量較小有關(guān)。dECG比彩超診斷心律失常價(jià)值更高的原因可能是心律失常程度較輕時(shí)，冠心病患者心臟血流動(dòng)力學(xué)受影響較小，靜息狀態(tài)下血流量仍可基本維持在正常范圍，經(jīng)彩超監(jiān)測(cè)二尖瓣M型超聲曲線舒張期及充盈期高低點(diǎn)不明顯，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師仍無(wú)法有效做出正確判斷，因而心律不齊檢出率較低，造成較高的假陽(yáng)性及假陰性率。dECG具有多畫(huà)面顯示打印狀態(tài)功能及自動(dòng)檢測(cè)功能，經(jīng)24 h連續(xù)動(dòng)態(tài)曲線圖、趨勢(shì)圖及全覽圖可有效捕捉短暫性心律失常，在前期收縮、室速及室上速判斷、差值及趨勢(shì)判斷方面有更高的準(zhǔn)確度。謝金玉等[13]的研究發(fā)現(xiàn)dECG對(duì)心肌缺血，室性期前收縮二、三聯(lián)律，房性期前收縮二、三聯(lián)律，室性成對(duì)期前收縮，房性成對(duì)期前收縮，短陣室上性心動(dòng)過(guò)速以及房室傳導(dǎo)阻滯有較高的檢出率，對(duì)各種心律失常有重要的診斷價(jià)值。Lee等[14]認(rèn)為dECG對(duì)ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯及一過(guò)性心律失常等非持續(xù)性的異常表現(xiàn)有較高的檢出率，對(duì)任何類(lèi)型的心律失常均可做到定性及定量分析，一定程度上為診斷及判斷疾病嚴(yán)重程度提供依據(jù)。

收縮期心室階段峰值徑向變化反映的是心肌在短軸方向上收縮運(yùn)動(dòng)的變形性，采用彩超顯像技術(shù)測(cè)量收縮期徑向應(yīng)變值可了解心肌收縮徑向運(yùn)動(dòng)及容量變化，可輔助判斷ST-T改變。研究發(fā)現(xiàn)，38.6%的ST-T改變患者將伴有室壁波幅增高[15]。心肌缺血主要是在冠狀動(dòng)脈狹窄病變的基礎(chǔ)上，活動(dòng)負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌需氧量增加，引發(fā)心肌供氧-需氧量失衡，導(dǎo)致階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱或消失，收縮期不同步，甚至反向運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查診斷心肌缺血的價(jià)值要高于彩超[16]。原因可能為超聲心動(dòng)圖主要依據(jù)室壁階段運(yùn)動(dòng)異常診斷心肌缺血，而在靜息狀態(tài)下，早期冠心病患者的冠狀動(dòng)脈血流量仍舊可維持在正常范圍，心肌缺血不明顯，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)差異不明顯，導(dǎo)致診斷的敏感度及準(zhǔn)確度較低。本研究發(fā)現(xiàn)，dECG對(duì)心肌缺血的檢出率高于彩超，dECG診斷心肌缺血的敏感度及準(zhǔn)確度高于彩超，說(shuō)明dECG對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值要高于彩超。本研究中dECG診斷心肌缺血的陰性預(yù)測(cè)值為53.8%，仍舊有46.2%的患者未能診斷。造成假陰性的原因可能有：①冠狀動(dòng)脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄位于右冠中遠(yuǎn)端，左前降支的第1大對(duì)角支，對(duì)ST-T抬高及ST段壓低最大幅度及ST壓低時(shí)間影響不明顯，記錄的曲線圖上幅度差異不大，引發(fā)漏診；②冠狀動(dòng)脈或其主要分支側(cè)支循環(huán)的建立可緩解冠狀動(dòng)脈狹窄引起的心肌缺血，改善狹窄動(dòng)脈或主要分支的血流量灌注，造成假陰性；③單質(zhì)病變或狹窄程度≥50%但<75%，假陰性率明顯上升[16]。ST-T段變化是dECG診斷心肌缺血的重要標(biāo)準(zhǔn)。有研究將ST段上斜患者出現(xiàn)ST段下降≥0.15 mV作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度高達(dá)91.7%[17]。但該變化在dECG診斷時(shí)應(yīng)注意原本出現(xiàn)ST段抬高情況下，當(dāng)引發(fā)急性心肌缺血時(shí)，ST段可出現(xiàn)小幅度下降或回歸至基線。

動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常和心肌缺血的檢出率均高于彩超，有顯著優(yōu)勢(shì)，診斷準(zhǔn)確率高，尤其適合短暫心肌缺血發(fā)作、一過(guò)性心率失常等靜息狀態(tài)下異常表現(xiàn)的診斷，且通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄的方式可對(duì)任何類(lèi)型的心律失常做到細(xì)致分析，有助于降低心律失常引發(fā)的猝死和對(duì)冠狀動(dòng)脈早期狹窄引起的心肌缺血的診斷，值得臨床應(yīng)用。