韓俊嶺，閔旭葵，邵 勇，徐祖龍，潘美珍

(1.江蘇省泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心 225300；2.江蘇省常州市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 213001；3.江蘇省常州市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 213001；4.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 213003)

腹痛是小兒時(shí)期最為常見(jiàn)的癥狀之一。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛和慢性腹痛。慢性腹痛多因內(nèi)科疾病所致[1]。引起慢性腹痛的原因較多，病理機(jī)制復(fù)雜，患兒年齡越小，越不能準(zhǔn)確地表達(dá)腹痛性質(zhì)和部位，往往給臨床診斷帶來(lái)一定的困難，容易造成誤診。因此，兒童慢性腹痛的病因診斷一直是困擾著臨床醫(yī)師的一大難題。慢性腹痛的診斷除需要認(rèn)真了解病史、進(jìn)行全面體格檢查外，必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查是慢性腹痛診斷依據(jù)之一。實(shí)驗(yàn)室檢查中，有關(guān)血漿D-二聚體在小兒慢性腹痛中的檢測(cè)報(bào)道較少[1-2]。本研究旨在探討血漿D-二聚體檢測(cè)對(duì)于小兒慢性腹痛鑒別診斷的價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析泰州市人民醫(yī)院兒科2009年1月至2015年12月診治的318例慢性腹痛患兒的臨床資料。其中男185例，女133例；年齡5～12歲，中位年齡8.6歲。均以腹痛為主訴就診，病程>3 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)陣發(fā)性腹痛，發(fā)病突然，可自行緩解；(2)疼痛時(shí)間持續(xù)數(shù)分鐘不等；(3)除惡心、嘔吐、納差外，不伴有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、咳嗽、氣急、血尿、便血等癥狀；(4)發(fā)作時(shí)檢查腹部多無(wú)陽(yáng)性體征，少數(shù)可表現(xiàn)腹部有輕壓痛、痛無(wú)定處。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科急腹癥，如急性闌尾炎、消化道穿孔、急性腹膜炎等；(2)彌散性血管內(nèi)凝血、肝病、血液病等可能影響D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的疾病。同時(shí)，依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第7版)》對(duì)疾病的進(jìn)行診斷[3]。腹痛部位：臍周疼痛患兒183例，上腹疼痛患兒104例，中上腹疼痛患兒5例，下腹疼痛患兒4例，全腹疼痛患兒3例，疼痛部位不固定19例；腹痛性質(zhì)為隱痛者222例，脹痛者46例，絞痛者16例，刺痛者8例，疼痛性質(zhì)敘述不清26例。278例患者有不同程度的伴隨癥狀，其中伴惡心嘔吐244例，食欲不振108例，腹脹15例。

1.2方法 所有患兒入院后均常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞便檢測(cè)，以及肝功能、腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、心電圖、腹部B超檢查，視病情選擇腹部平片、CT或內(nèi)窺鏡檢查。血漿D-二聚體檢測(cè)：所有患兒均于清晨空腹時(shí)無(wú)菌采集外周靜脈血2 mL，置入1×109mmol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝的抗凝管，3 000 r/min離心15 min，取分離血漿，采用免疫透射比濁法測(cè)定血漿D-二聚體，儀器為Sysmex-CS5100血凝分析儀，試劑為原裝配套試劑。血漿D-二聚體參考值為0～500 μg/L，超過(guò)500 μg/L視為血漿D-二聚體升高。

2 結(jié) 果

2.1疾病分布 腸系膜淋巴結(jié)炎135例(42.45%)，急性胃炎95例(29.87%)，慢性胃炎31例(9.75%)，消化性潰瘍23例(7.23%)，腹型過(guò)敏性紫癜13例(4.09%)，腸道蛔蟲(chóng)癥5例(1.57%)，泌尿系結(jié)石3例(0.94%)，腸套疊2例(0.63%)，便秘2例(0.63%)，心理因素所致腹痛1例(0.31%)，未能確診8例(2.52%)。

2.2D-二聚體檢測(cè)結(jié)果 318例患兒中，血漿D-二聚體升高11例，其余患兒血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍。11例血漿D-二聚體升高的患兒中，腹型過(guò)敏性紫癜9例，占腹型過(guò)敏性紫癜的69.23%；消化性潰瘍2例，占消化性潰瘍的8.7%。

3 討 論

小兒慢性腹痛在臨床上較為常見(jiàn)，腹型過(guò)敏性紫癜是引起小兒慢性腹痛的原因之一。近年來(lái)，腹型過(guò)敏性紫癜在臨床中報(bào)道日益增多，以腹痛為表現(xiàn)的過(guò)敏性紫癜可占全部過(guò)敏性紫癜的65%，其中有14%～36%的患兒以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)[4-5]。當(dāng)腹型過(guò)敏性紫癜以消化道癥狀為首發(fā)，且皮膚紫癜出現(xiàn)晚于腹部癥狀時(shí)，臨床極容易誤診乃至誤治，甚至被診斷為外科急腹癥而行不必要的手術(shù)[6]。因此，早期正確診斷腹型過(guò)敏性紫癜對(duì)盡快解除患兒痛苦具有重大意義。過(guò)敏性紫癜缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查[7]。超聲和CT檢查對(duì)于過(guò)敏性紫癜消化道損傷可顯示一些影像學(xué)改變，但其改變均缺乏特異性，主要在鑒別診斷中起重要作用[8]。X線平片在腹型過(guò)敏性紫癜患兒的診斷中價(jià)值有限[9]。雖然內(nèi)窺鏡對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜有早期診斷作用，但內(nèi)窺鏡檢查在基層醫(yī)院尚未普及，且多不宜被患兒接受[10]。

目前認(rèn)為過(guò)敏性紫癜是以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于血管壁的白細(xì)胞碎裂性小血管炎。免疫復(fù)合物沉積于血管，激活補(bǔ)體，引起中性粒細(xì)胞及一系列細(xì)胞因子活化，導(dǎo)致血管受損。研究已表明，微血管內(nèi)皮損傷，釋放大量的組織因子，激活外源性凝血途徑可致過(guò)敏性紫癜患兒產(chǎn)生高凝狀態(tài)[11-12]，常伴有血液凝血、纖溶紊亂，有血栓形成傾向，也是一種血栓前狀態(tài)[13]。D-二聚體是機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白所產(chǎn)生的一種特異性降解物，是纖維蛋白原和纖維蛋白降解的總產(chǎn)物中特異性較高的一部分，作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它是特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物之一[14-15]。健康人血液中此特異性的終末產(chǎn)物水平低，機(jī)體內(nèi)一旦有血栓形成，纖維蛋白溶解系統(tǒng)就會(huì)被激活，溶解血栓，發(fā)生繼發(fā)性纖溶[16-17]。血漿中D-二聚體水平的升高表明機(jī)體內(nèi)存在著繼發(fā)性纖溶過(guò)程，標(biāo)志著機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，可判斷過(guò)敏性紫癜發(fā)生過(guò)程中體內(nèi)高凝和纖溶的變化水平。文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)敏性紫癜患兒血漿中D-二聚體水平升高的陽(yáng)性率不等，章君杰等[18]報(bào)道為57.14%，石恩榮[19]報(bào)道為59.05%，黃鋒等[20]報(bào)道為73.83%，劉康[21]報(bào)道為75%，而何麗儀等[22]報(bào)道則達(dá)85.7%。本組腹型過(guò)敏性紫癜13例中，血漿D-二聚體升高9例，占69.23%，在文獻(xiàn)報(bào)道范圍。13例腹型過(guò)敏性紫癜患兒中，3例于入院后第1天雙下肢出現(xiàn)皮疹，2例于入院后第2天出現(xiàn)皮疹，6例于入院后第4天出現(xiàn)皮疹，另外2例分別于入院后第5天和第7天出現(xiàn)皮疹。消化性潰瘍23例中，血漿D-二聚體升高2例，占8.7%，其他患兒中無(wú)血漿D-二聚體升高。提示血漿D-二聚檢測(cè)對(duì)于判斷腹型過(guò)敏性紫癜有一定的預(yù)測(cè)作用。在不明原因的慢性腹痛患兒中，如果血漿D-二聚體升高，應(yīng)高度懷疑腹型過(guò)敏性紫癜的可能，應(yīng)注意仔細(xì)觀察皮膚有無(wú)紫癜的出現(xiàn)。由于本研究病例數(shù)較少，D-二聚體在慢性腹痛中的變化有待于臨床大樣本的進(jìn)一步研究。