★ 鮑平波 王建康 王揚(yáng)帆 沈秀偉（.寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 5000；2.寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 500；.寧波市奉化區(qū)第二醫(yī)院 浙江 寧波 5502；.寧波市海曙區(qū)西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 5000）

王建康系寧波市中醫(yī)院主任醫(yī)師、全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)、首屆國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)臨床醫(yī)療近40年。筆者師從王建康教授，有幸隨師臨診，收獲良多，尤其是對梅核氣診治，體會特深。梅核氣又稱“癔球癥”，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性食管疾病，臨床上多以咽部有異物感，咯之不出，吞之不下，但不妨礙飲食，多見于女性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因的認(rèn)識尚未十分明確，考慮與心理因素、食管動力障礙、胃食管反流及感覺異常相關(guān)［1］。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，梅核氣一病最早描述于漢《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中：“婦人咽中如有炙臠，咯之不出，咽之不下。”其病名最早見于宋《仁齋直指方·梅核氣》。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為以肝氣不疏，郁而痰結(jié)，痰氣交阻于咽喉是梅核氣病機(jī)所在，并多以《金匱要略》中“半夏厚樸湯”為主方治療，取其辛開苦降化痰散結(jié)之意，然臨床亦常有乏效者。王師認(rèn)為梅核氣的病機(jī)并不單純局限于肝氣不疏，郁而痰結(jié)，痰氣交阻于咽喉。尚有肺陽閉阻、濕熱互結(jié)、風(fēng)痰閉阻、肝胃失和、肺陰虧損、肺脾氣虛等諸多證型，現(xiàn)將王師的診治經(jīng)驗整理淺析如下。

1 辨證論治

1.1 痰氣交阻—祛痰理氣解郁結(jié) 痰氣交阻為梅核氣最常見證型，《諸病源候論·卷三十九·婦人雜病諸侯三》中云：“咽中如有炙肉臠者，此是胸膈痰結(jié)與氣相搏，逆上咽喉之間結(jié)聚?！贝祟惢颊叨嗲橹居艚Y(jié)，氣機(jī)不暢，氣郁津液結(jié)聚而成痰，痰氣博結(jié)于咽喉而發(fā)病。其證多見咽中異物感，咽癢干咳，嘔吐痰涎，每遇情緒不暢時病情加重，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦。治療以祛痰理氣解郁結(jié)為法；方用半夏厚樸湯加減。其中肝郁甚者，加用柴胡、合歡皮；痰多胸悶甚者，加用（浙）貝母、瓜蔞仁；咽癢咽痛甚者，加用木蝴蝶、桔梗。同時積極開導(dǎo)患者解除苦悶，舒緩焦慮等不良情緒，以收事半功倍之效。

1.2 肺陽閉阻—通陽宣肺化痰結(jié) 喉為肺氣所屬，與肺相連，是氣體出入的要道。且肺主一身之氣，職司宣降，如肺陽痹阻，宣降失常，痰涎結(jié)于咽部，可致梅核氣。此類病人除咽中異物感的主癥外，多見胸滿不舒，咽中有痰難咳，大便干，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦滑。治療以通陽宣肺化痰結(jié)為法，方用施今墨教授之施氏調(diào)氣飲［2］。方中以薤白通陽散結(jié)、理氣寬胸；枳殼寬胸理氣行痰；桔梗宣發(fā)肺氣，祛痰利咽；杏仁止咳化痰，助生清陽，降濁通便?？蛇x加半夏、陳皮、白芷、石菖蒲等降肺化痰。諸藥相合使肺陽閉阻得解，宣降有常，可助痰結(jié)消散。若伴口苦而黏而有郁熱者，加用黃芩、（浙）貝母、海浮石等以清解郁熱痰結(jié)。

1.3 濕熱互結(jié)—清肺利濕祛濁結(jié) 濕熱互結(jié)證多因肺衛(wèi)濕熱、胃腑濕濁上蒸咽喉，氣機(jī)阻滯，灼津成痰，阻于咽喉而發(fā)?！蹲C治匯補(bǔ)·卷之五》云：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核，此因濕熱內(nèi)郁而致。”可見古代醫(yī)家已認(rèn)識濕熱互結(jié)是梅核氣的成因。此證臨床多見咽部異物感，口干口苦不欲飲，咳嗽重濁，痰多胸滿，身體困重，尿色黃，舌苔黃膩、脈濡數(shù)。治療以清肺利濕祛濁結(jié)為法，方用甘露消毒丹加減。其方利濕清熱兩相兼顧，佐以解毒利咽，令濕熱濁邪皆去。其中咽痛甚者可加山豆根、藏青果；痰涎甚者加用桑白皮、竹茹。

1.4 風(fēng)痰閉阻—祛風(fēng)化痰散邪結(jié) 風(fēng)痰閉阻證多因素體痰濕偏勝，復(fù)因起居不慎，感染風(fēng)邪，風(fēng)痰郁結(jié)于咽部不散，久而成風(fēng)痰之結(jié)。其證多見咽部異物感，干癢灼痛，痰黏難咳，或有鼻塞聲重，或有惡寒肢冷，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈浮滑。治療以祛風(fēng)化痰散邪結(jié)為法，方用蒼耳子散合玉屏風(fēng)散加減。咳嗽甚者加地龍、桔梗；干癢灼痛明顯者加蟬衣、僵蠶、射干；痰黏難咳明顯者加白鮮皮、地膚子、玄參。

1.5 肝胃失和—疏肝降胃清熱結(jié) 肝胃失和證多由肝郁日久化熱，橫逆犯胃，胃失和降，胃熱上熏咽喉而成?！吨T病源候論》云：“咽喉者，脾胃氣候也?！苯沂玖搜什考不寂c脾胃的關(guān)系。馮玲［3］認(rèn)為：“梅核氣與慢性胃炎關(guān)系密切，因為咽與胃食管有相同的反射中樞和通道”。李自廷［4］對180例咽異物感患者行電子胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)全部具有食管或胃腸道問題。由此可見梅核氣與胃食管疾患常有關(guān)聯(lián)。此類病患其癥多見咽喉異物感伴灼熱隱痛，胃脘脹滿不適，口苦反酸呃逆，舌紅苔薄白脈弦。治療以疏肝降胃清熱結(jié)為法，方用四逆散合左金丸加減。反酸甚者加海螵蛸、（浙）貝母；咽喉灼熱隱痛甚者加玉蝴蝶、桔梗；口苦明顯者加龍膽草、竹茹。

1.6 肺陰虧損—養(yǎng)陰生津潤燥結(jié) 肺陰虧損證多因邪傷肺陰，食傷胃陰，遷延不愈，陰虛火旺，虛熱內(nèi)生，灼津成痰，咽喉失其濡養(yǎng)燥痰凝結(jié)而成。臨床上其癥多見咽中如有物梗，口渴咽干，干咳少痰，夜間盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療養(yǎng)陰生津潤燥結(jié)為法，方用玄麥甘桔湯加減。肺陰虛甚者多加沙參、百合；口渴咽干甚者加用生地、川石斛；咽喉干痛甚者加射干、山豆根。

1.7 肺脾氣虛—健脾補(bǔ)肺通濕結(jié) 肺脾氣虛此證多因飲食勞傷，肺脾兩傷，脾虛無以運(yùn)化水液致痰濁內(nèi)生，肺虛不能布散水津而痰濕內(nèi)聚，此即脾為生痰之源，肺為儲痰之器。痰濕上逆，循肺經(jīng)結(jié)于咽喉而成?！端貑枴り庩栴愓摗吩疲骸把屎砀稍?，病在土脾?！逼浒Y多見咽中異物感，神疲懶言，面色少華，納差，痰多短氣，大便溏泄，苔白膩舌質(zhì)淡脈濡細(xì)。治療以健脾補(bǔ)肺通濕結(jié)為法，方用參苓白術(shù)散加減。選加姜半夏、威靈仙、白芷等燥濕開結(jié)之品。

2 驗案賞析

邱某，女，46歲。2017年1月20日初診。主訴：咽部異物感1月余?；颊?月前因與同事發(fā)生爭吵，自覺情志不遂，胸滿氣逆，咽中如有異物梗阻，咳嗽吐痰。多次就醫(yī)，諸多醫(yī)生用疏肝理氣等治法，咽部梗阻始終未減。1周前于電子胃鏡檢查，示慢性淺表性胃炎，未見食管黏膜充血水腫。

刻診：咽部異物感明顯，咳嗽有痰，胸滿不舒，大便偏干，舌苔白膩，脈弦滑?；颊邿o嗜酒史及糖尿病史。王老師仔細(xì)分析病情，認(rèn)為此為肺陽閉阻，肺氣宣降失常，痰涎結(jié)于咽部而成梅核氣。治擬通陽宣肺化痰結(jié)。方用施氏調(diào)氣飲加減：薤白12g、杏仁10g、枳殼10g、桔梗6g、半夏10g、香附9g、旋復(fù)花10g、瓜蔞仁15g、（浙）貝母12g。14劑。日1劑，水煎分2次溫服。

2月5日復(fù)診：藥后胸滿不舒、便秘癥狀已除，咽部異物感稍減，每遇情志不暢時加重，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)。此肺陽閉阻已解，肺氣宣降有常故胸滿不舒、便秘等癥狀緩解，然仍有情志郁結(jié)所致痰氣交阻于咽部，則咽部異物感仍有，且情志不暢時加重，辨證為痰氣交阻之病機(jī)為主。治擬祛痰理氣解郁結(jié)為法。予半夏厚樸湯加味： 半夏12g、紫蘇葉12g、厚樸10g、茯苓10g、生姜3片、（浙）貝母12g、海浮石15g、桔梗6g、遠(yuǎn)志10g、石菖蒲15g、清甘草6g、香附10g。14劑。同時予以心里疏導(dǎo)，囑保持心情愉快。

3月15日三診：患者二診后咽部異物感明顯消減，因外地出差停藥20余天，近日又感咽部異物感加重，遂來就診?，F(xiàn)癥見咽部異物感，口渴口干，夜有盜汗，干咳少痰，喉音嘶啞，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。王師分析認(rèn)為前病遷延不愈，復(fù)因旅途疲勞、出差地多食辛辣灼熱之品，肺陰漸虧，虛熱內(nèi)生，灼熱成痰，咽喉失其濡養(yǎng)而成。辨證為肺陰虧損證。治療以養(yǎng)陰生津潤燥結(jié)為法。方用玄麥甘桔湯合沙參麥冬湯加減：玄參15g、麥冬20g、桔梗6g、生甘草6g、沙參30g、桑葉12g、玉竹15g、天花粉6g、生扁豆10g、射干10g、百合20g、百部15g、胖大海6g。14劑。

3月29日四診：藥后諸癥基本消失，予玄麥甘桔湯加沙參、玉竹、桑葉再調(diào)理14劑，并囑其后麥冬枸杞泡茶飲用，保持愉快心情。

按：此醫(yī)案患者初起為肺陽閉阻，肺失宣降，結(jié)痰于咽部而成梅核氣，予調(diào)氣飲加減治療后肺陽宣通，但痰氣交結(jié)仍在，其階段性病機(jī)轉(zhuǎn)為肝氣郁結(jié)、痰氣交阻。遂予半夏厚樸湯祛痰理氣解郁結(jié)，咽部異物癥狀基本緩解。其后復(fù)因就診不及時，飲食勞倦所傷，其病機(jī)轉(zhuǎn)變?yōu)榉侮幪潛p，咽喉失其濡養(yǎng)而燥痰阻結(jié)，予養(yǎng)陰清肺化痰之法治療，諸癥消散。由此可見，疾病在不同的階段，有不同的病機(jī)，迥異的證候特點(diǎn)，臨床上醫(yī)者需圓機(jī)活法，辨證論治，方能收全效之功。