許光蘭，李國生，趙 媚，李 嬌

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學，南寧 530001）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)[1]。AECOPD患者的呼吸道癥狀重、生活質(zhì)量差、運動耐量低、肺功能差，預后差。AECOPD的致殘率和死亡率日趨升高；COPD急性加重期間住院治療死亡風險高，出院期間會增加COPD的總病死率，COPD急性發(fā)作住院治療的預后不佳，5年病死率大約50%[2]。在一次COPD急性加重后長期生存率縮短的風險增加[3]。所以，預防、早期診斷、及時治療急性發(fā)作對于減輕COPD負擔至關重要[4]。目前，COPD急性加重期以西醫(yī)治療為主，但中醫(yī)在COPD急性發(fā)作期的治療作用亦不可忽視，為尋求治療該病有效的治療方法，本文回顧了中醫(yī)在AECOPD的中醫(yī)病因病機、辨證分型和中醫(yī)療法等方面的認識，以指導臨床治療。

1 中醫(yī)對AECOPD認識

1.1 中醫(yī)的病名歸屬及歷史沿革 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中沒有AECOPD的明確記載，往往根據(jù)其臨床癥狀及疾病特點歸屬中醫(yī)學“肺脹”“咳嗽”范疇。其病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”，指出“咳、喘、滿”是肺脹的三大證候?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，指出了本病虛滿的基本性質(zhì)和典型癥狀。后世醫(yī)家基于內(nèi)經(jīng)的理論加之自身的認識及臨床實踐，對本病多有發(fā)揮及獨到的見解。如漢代張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣”。認為本病的發(fā)生與“痰飲”有關，并首次提出用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進行辨證論治。晉代皇普謐在《針灸甲乙經(jīng)·五臟六腑脹》記載“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵”，開創(chuàng)了針灸治療肺脹的先河，完善了肺脹的治療方法。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，或左右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，在病理上充實了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代李用粹《證治匯補》曰：“肺脹者，動則喘滿，氣急息重，左右不得眠者是也。若痰挾瘀血，阻礙氣機者，宜行血以流動乎氣，降火以清利其痰，用歸、芍、桃仁、枳殼、陳皮、栝蔞、竹瀝”。認為肺脹的治療當以清利為法，化痰思想貫穿始終。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次記載肺脹這一病名，后世醫(yī)家對肺脹的認識不斷完善，病名也沿用至今。

1.2 病因病機 肺脹的病因病機，古代醫(yī)家各有闡述，如隋代巢元方《諸病源候論·上氣鳴息候》曰：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通”，認為本病的發(fā)生是外邪襲肺，引動伏痰所致。元代朱丹溪將本病歸入咳嗽門之中，《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示病理因素主要是痰、瘀阻礙肺氣所致。明代龔廷賢在《壽世保元·痰喘》提出“肺脹喘滿，膈高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嗄不鳴，痰涎壅寒”，認為本病的發(fā)生是寒痰水飲之邪射肺所致。清代李用粹《證治匯補·咳嗽》篇認為肺脹：“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”，對本病的虛實兩種證型的治療原則有其發(fā)揮和補充。

2 中醫(yī)對AECOPD辨證分型研究

本病的中醫(yī)辨證需辨標本虛實，分清標本主次，虛實輕重。王雪慧等[5]認為本虛標實，上盛下虛是CODP急性加重的內(nèi)在之因。羅麗雯[6]認為CODP發(fā)病以虛為內(nèi)因，外邪入侵是發(fā)病的主要外因，痰瘀貫穿慢阻肺發(fā)生、發(fā)展的始終。洪廣祥[7]認為CODP不論是穩(wěn)定期還是急性發(fā)作期都存在痰瘀現(xiàn)象，痰瘀伏肺是形成氣道阻塞的病理基礎，在CODP治療中應注重從痰瘀論治提高臨床療效?，F(xiàn)代學者除對本病辨證有深入研究外，還系統(tǒng)回顧AECOPD的證型和證候因素，并加以總結(jié)認識。徐雯潔等[8]通過對COPD中醫(yī)證候的文獻統(tǒng)計分析，總結(jié)出AECOPD的主要中醫(yī)證型是：肺熱痰壅，熱痰、痰熱瘀壅肺等。王至婉[9]對本病相關等文獻統(tǒng)計分析，得出AECOPD常見的證候為痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證和肺腎氣虛證。蘇銘瑞等[10]通過檢索近10余年有關本病的中醫(yī)辨證文獻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，AECOPD證型出現(xiàn)頻率最高的依次是：痰熱蘊肺、痰濕壅肺、痰瘀阻肺、表寒肺熱和水凌心肺；其證候要素在發(fā)作期出現(xiàn)頻率大于5%的病性證候要素為：痰、火（熱）、濕（濁）、寒、水飲。

3 中醫(yī)對AECOPD辨證論治研究

3.1 清熱化痰法 中醫(yī)學認為“緩則治其本，急則治其標”，曹世宏教授[11]認為，COPD急性期治療上從痰論治，采用“宣肺、清熱、化痰”方法治之，常以麻杏石甘湯和千金葦莖湯加減治療，收獲良效。詹少鋒[12]將60例痰熱阻肺型AECOPD患者隨機分為治療組和對照各30例，治療組運用西醫(yī)聯(lián)合加味葦莖湯（葦莖、冬瓜仁、北杏、浙貝母、紫菀、款冬花、薏苡仁、海蛤殼、魚腥草、甘草）治療，對照組僅予常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果顯示臨床總有效率達96.67%。陳旭波等[13]采用清金化痰湯配合西醫(yī)療法治療AECOPD患者60例，總有效率達96.67%；說明中西醫(yī)結(jié)合治療本病在改善患者的臨床癥狀、血流黏度方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。陳寧等[14]運用清熱化痰法治療痰熱郁肺型AECOPD患者100例，觀察發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)基礎治療上加用清熱化痰法能較好的控制AECOPD患者的臨床癥狀，可降低血清中TNF-α、IL-6水平，減輕炎癥反應，提高臨床療效。馬丹女等[15]運用桑白皮湯聯(lián)合西醫(yī)治療AECOPD患者，觀察發(fā)現(xiàn)桑白皮湯聯(lián)合西醫(yī)治療AECOPD在總有效率、肺功能改善情況及提高生存預后方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

3.2 活血化瘀法 中醫(yī)認為氣為血之帥，血為氣之母，AECOPD患者由于久病正氣不足，氣虛而血脈鼓動無力，脈絡瘀阻，形成虛瘀夾雜。王海翔等[16]認為瘀血內(nèi)阻是貫穿COPD病程的始終，急性期瘀血程度加劇，可同時兼有痰濁、水飲、氣滯的表現(xiàn)，并依據(jù)兼證不同分別采用清熱祛瘀、活血化瘀、行氣導滯祛瘀等原則治療；其采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合活血化瘀方加減（丹參、桃仁、川芎、赤芍、葶藶子）辨證治療25例痰熱瘀阻AECOPD患者，并隨證加減，痰熱者加黃芩、桑白皮、大貝母；痰濁者加蒼術(shù)、半夏。結(jié)果顯示治愈3例，顯效8例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，總有效率為92%，患者臨床癥狀、血液黏稠度改善顯著[17]。崔焱等[18]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上運用活血化瘀方并隨證加減治療AECOPD患者32例，設單純西醫(yī)治療組進行觀察對照，結(jié)果顯示治療組臨床控制8例，顯效15例，有效6例，無效3例，總有效率達90.6%。徐超等[19]根據(jù)“治痰治瘀以治氣為先”的原則治療AECOPD患者30例，觀察發(fā)現(xiàn)理氣活血中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在改善患者臨床癥狀、全血黏度、紅細胞壓積等方面均具有較好的作用。劉偉麗[20]認為“久病必瘀、久病必虛”，運用益氣活血化瘀湯配合西醫(yī)治療AECOPD患者40例，能改善患者血流變與肺功能，明顯提高臨床療效。

3.3 溫陽法 溫陽法分為溫陽利水和溫陽化飲，鄭潔等[21]認為“氣陽虛弱 ，痰瘀伏肺”是AECOPD的主要病理基礎，并提出“治肺不遠溫”的學術(shù)思想。鐘立仁等[22]用真武湯及五苓散加減治療本病60例陽虛水泛型患者，結(jié)果顯效30例，有效25例，無效5例，總有效率為91.67%，且在改善慢阻肺急性加重期患者的臨床癥狀、體征，血氣分析等方面較單純西醫(yī)治療更顯著（P＜0.05）。葉寒露等[23]用真武湯合五苓散加減聯(lián)合西醫(yī)治療陽虛水泛型AECOPD患者30例，觀察發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療陽虛水泛型肺心病患者在心臟前后負荷的改善、水腫消退療效等方面優(yōu)于單純西醫(yī)基礎治療，并有降低患者遠期病死率的趨勢。王同樂等[24]在西醫(yī)基礎治療上運用加味小青龍湯加減治療AECOPD患者30例，臨床控制11例，顯效9例，有效6例，無效4例，總有效率為86.67%；能夠有效的改善患者臨床癥狀，明顯降低患者C-反應蛋白，改善肺功能。李秀蘭等[25]將運用小青龍湯聯(lián)合西醫(yī)治療陽虛水泛型本病患者120例，結(jié)果顯示小青龍湯聯(lián)合西醫(yī)治療外寒內(nèi)飲型AECOPD患者可顯著改善其喘息、咯痰、納呆、胸痛、哮鳴等臨床癥狀，減少缺氧及二氧化碳潴留。

3.4 通腑瀉下法 陳武君[26]基于“肺與大腸相表里”和“肺病治腸”理論，認為通腑調(diào)肺法能通過“通腑以調(diào)肺”達到保肺護肺臟的作用。并根據(jù)疾病性質(zhì)分別運用通腑清肺、通腑宣肺、通腑瀉肺、通腑潤肺4法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病急性發(fā)作和哮喘等肺系急重癥。張元兵等[27]采用“滌痰行瘀、利氣除壅、通腑平喘”法治療AECOPD患者30例，臨床控制7例，顯效10例，有效10例，無效3例，總有效率為90%。梁偉雄[28]運用瀉下通腑方加減（生大黃、枳實、厚樸、百部、黃芩、陳皮、丹參、半夏、茯苓、甘草）治療AECOPD患者30例，結(jié)果顯示瀉下通腑法聯(lián)合西醫(yī)基礎治療對于患者的臨床癥狀及相關實驗室指標均有明顯改善。

3.5 其他中醫(yī)療法對AECOPD的治療 陳杰等[29]將96例AECOPD患者隨機分為對照組和治療組各48例，治療組運用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合離子倒入儀中藥貼敷（雙側(cè)肺俞、腎俞、脾俞）治療，對照組僅予西醫(yī)基礎治療，治療組總有效率為91.76%，對照組總有效率為79.17%。張玉梅等[30]等在西醫(yī)基礎上聯(lián)合針灸辨證取穴（大椎、定喘、肺俞、脾俞、腎俞、膻中、內(nèi)關、公孫、足三里、中脘、天樞、氣海）治療AECOPD患者30例，臨床治愈14例，顯效12例，有效3例，無效1例，總有效率為96.7%，且在改善患者血氣及肺功能方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療。里自然等[31]運用中藥承氣湯（生大黃、厚樸、桃仁 、枳實 ）保留灌腸配合西醫(yī)常規(guī)治療痰熱壅肺型AECOPD患者40例，結(jié)果顯示中藥保留灌腸配合西醫(yī)治療可顯著改善痰熱壅肺型AECOPD患者的臨床癥狀。張弛等[32]在西醫(yī)?；A治療上采用中藥黃芪注射液注射雙側(cè)足三里治療AECOPD患者30例，設對照組以單純西醫(yī)治療，結(jié)果顯示治療組患者的CD3、IgA、IgG、IgM明顯高于對照組，說明中藥黃芪注射液聯(lián)合西醫(yī)治療AECOPD 可有效改善患者的免疫功能。

4 總結(jié)與展望

AECOPD是慢性阻塞性肺疾病的重要組成部分，本病該階段病情復雜，中醫(yī)在AECOPD的病名、病因病機及辨證治療方面有比較全面的認識。在辨證論治思想指導下認識引起該病的原因、疾病性質(zhì)及證候因素，根據(jù)病情的緩急、輕重不同分階段、分證型來治療，凸顯中醫(yī)藥防治AECOPD的優(yōu)勢。積極尋求最佳的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，有助于改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

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