孫佳寧，張 楊， 陳 璐，馮曉玲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150036）

美國生殖學會將反復自然流產定義為連續(xù)2次或2次以上的自發(fā)性流產（孕20周前）[1]，復發(fā)性流產影響著約1%～3%有生育要求的夫婦[2]，其發(fā)病對女性心理負荷較大。目前可識別的病因包括，遺傳因素（胚胎或夫妻染色體），解剖因素（生殖器官解剖結構異常），后天因素（內分泌功能，免疫，血栓形成，感染，環(huán)境，醫(yī)源性因素），而多達40%無法通過以上篩查得到明確病因的稱為不明原因復發(fā)性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。隨著近年干細胞再生醫(yī)學的進步，一項研究認為，復發(fā)性流產與子宮內膜干細胞的缺少相關[3]。

復發(fā)性流產在中醫(yī)婦科理論中歸屬于“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”“胎動不安”范疇。歷代中醫(yī)認為本病多責之于脾腎兩虛，故筆者通過翻閱近年文獻對補腎健脾類復方治療復發(fā)性流產作用機理做一簡要綜述。

1 補腎健脾類中藥調節(jié)免疫細胞因子

母體免疫系統(tǒng)的精確調節(jié)對胎兒免受感染起到保護作用。胎兒維持免疫耐受平衡的分子機制主要包括：I）滋養(yǎng)細胞表面非經典MHC分子的表達譜，II）效應T細胞的凋亡，III）調節(jié)性T細胞（Treg細胞）和髓源性抑制細胞（MDSC）的誘導，IV）蛻膜基質細胞中趨化因子基因沉默。子宮蛻膜是處于動態(tài)變化的，假如28 d為1個月經周期，月經期間可接受胚胎植入的階段通常為黃體中期（第16～20天），這個過程稱之為蛻膜化[4]。子宮蛻膜母體免疫細胞與胚胎免疫細胞分泌多種類型的免疫細胞因子通過免疫調節(jié)維持母胎界面細胞因子平衡。故此本文將補腎健脾類中藥改善母-胎界面免疫細胞及細胞因子平衡作用靶標進行綜述。

1.1 T細胞

1.1.1 Th1、Th2型細胞 Th1型細胞因子促進同種異體移植物排斥，其主要分泌因子有腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-2）、干擾素（IFN-γ）。而Th2型細胞因子通過抑制Th1反應促進移植體免疫耐受誘導胎兒存活。其主要分泌因子包括轉化生長因子（TGF-β）、IL-4、IL-5、IL-10。因此中藥面臨的任務是在此機制基礎上，尋到安全有效中藥，調節(jié)促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子。

郝芳[5]將原因不明復發(fā)性流產患者隨機分為壽胎丸聯(lián)合激素治療組以及單純激素治療組，結果發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合激素組保胎總有效率（80.76%）明顯優(yōu)于對照組（74%），本次臨床試驗證實補腎固沖中藥復方壽胎丸藥物作用機理在于降低Th1細胞IL-2 ， IFN-γ，TNF-α分泌，提高Th2細胞TGF-β分泌，促進Th1、Th2 細胞因子平衡向 Th1 方向偏移，逆轉 Th1 /Th2細胞的失衡，維持正常妊娠。

1.1.2 Th17/Treg型 Th17與調節(jié)性T細胞（Treg）調節(jié)妊娠免疫平衡已作為生殖免疫學的研究重點[6]，2種細胞分別來自CD4+T細胞2個不同的亞群，許多研究證實，Th17的增加和Treg表達下降可能是URSA發(fā)病的重要機制。最近的報道證實，URSA患者中Treg特異性核轉錄因子Foxp3顯著降低，并且Th17細胞亞群轉錄因子RORγ t增加，這將導致促炎性因子的分泌引起母-胎界面過度的慢性炎癥反應[7]。

殷文正[8]治療不明原因復發(fā)性流產患者30例，臨床予以補腎固沖方連續(xù)服藥14 d，補腎健脾，固沖養(yǎng)血，對照組為30例健康妊娠的婦女。結果：與對照組相比，治療前URSA組患者外周血中Th17亞群比例升高而Treg亞群比例下降。治療后觀察得知治療組與正常妊娠組Th17亞群比例以及Treg亞群比例無差異。故此我們推測補腎固沖方的安胎機理可通過下調Th17細胞亞群比例及其轉錄因子RORγ t mRNA表達，上調Treg細胞亞群比例及轉錄因子Foxp3表達，逆轉Th17/Treg細胞因子病理性失衡，改善妊娠免疫紊亂，起到妊娠保護性作用。王海燕等[9]對不明原因反復自然流產患者予以口服補腎益氣方，流式細胞術檢測治療后患者外周血 Th1、Treg 、Th17細胞比例，發(fā)現(xiàn)中藥能有效升高外周血Treg細胞數(shù)量，降低Th17和Th1細胞數(shù)量。補腎益氣方為上海復旦大學多年研制的經方，該方以益腎精壯腎氣，健脾氣，精血出于脾腎的理論上調免疫抑制因子IL-10和IL-4，同時抑制促炎因子TNF-α 、INF-γ和 IL-17因子的分泌，達到改善妊娠免疫細胞因子網絡格局，有利于妊娠維持[10]。

免疫網絡由免疫細胞及細胞因子組成。補腎健脾類中藥對T細胞及相關細胞因子的免疫網絡有調節(jié)作用，見圖1。

圖1 補腎健脾中藥對URSA患者T細胞及分泌細胞因子的作用機制

1.2 樹突狀細胞 樹突狀細胞（dendritic cell，DC）具有強大的抗原提呈能力是負責T細胞的專職抗原呈遞細胞。它對免疫反應激活和調節(jié)中發(fā)揮了重要作用[11]。正常妊娠時DC處于未成熟的穩(wěn)定狀態(tài)有利于調節(jié)性T細胞的產生使妊娠得以繼續(xù)，而發(fā)育成熟的DC表面高表達人類白細胞抗原-DR（HLA-DR）、共刺激分子CD80（B7-1）、CD86（B7-2）、CD 40和細胞因子介導免疫調節(jié)反應，因此外周血及蛻膜組織中樹突狀細胞高度活性會導致炎癥反應影響妊娠免疫[12]。

賴楠楠[13]臨床予以驗方壽胎丸治療不明原因RSA患者30例，對照組為30例健康已育女性。利用流式細胞術、RT-PCR法以及Western Blotting分別檢測對照組和中藥組用藥前后外周血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c + CD86 + 細胞比例、靜脈血HLA-DR、CD80、CD86 mRNA水平以及血清 IL-12p70、IL-6 蛋白水平。結果提示治療前URSA組 外周 血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c+ CD86 + 細胞比例、HLA-DR、CD80、CD86 mRNA水平和IL-12p70、IL-6 蛋白水平均較對照組高，連服14 d中藥后URSA患者外周血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c + CD86 + 細胞比例，HLADR、CD80、CD86 mRNA 轉錄水平以及IL-12p70、IL-6 蛋白水平均顯著下降。提示補腎安胎復方壽胎丸通過影響樹突狀細胞（DC）介導的免疫反應功能，正確調節(jié)DC分泌細胞因子功能，影響T細胞群分化，糾正Th平衡偏移，誘導母胎免疫耐受。

1.3 NK細胞 由于NK 細胞表面表達分子表達不同分為宮NK（uterine natural killer，uNK）細胞以及外周血NK（peripheral blood NK，pNK）細胞，pNK細胞表型以 CD56 + CD16 +亞群 為主，uNK則以CD + 56 CD 16-亞群為主，是孕早期蛻膜中細胞因子主要產生者，在子宮中約占70%左右的淋巴細胞，是一類同時存在于外周血具有細胞毒性效用的淋巴細胞群。

姜朵生等[14]將106例不明原因復發(fā)性流產組隨機分為西藥組52例和中西醫(yī)聯(lián)合組54例，西藥組孕后予以傳統(tǒng)西藥聯(lián)合低分子肝素保胎治療，中西醫(yī)聯(lián)合組予以固腎安胎方聯(lián)合低分子肝素治療，結果顯示中西醫(yī)聯(lián)合組血清β-HCG、P、E2值較西藥組增長值較快，并且均顯著高于西藥組，外周血中T細胞比例明顯高于西藥組，NK細胞比例明顯低于西藥組；自擬固腎安胎方由壽胎丸加減而制，全方共奏補脾生血，填腎精，固沖任之功效，有效改善流產證候，提高治療成功率。但pNK細胞不能完全反應uNK細胞，而且pNK細胞的功能活性與URSA的關系依然存在很多爭議，因此進一步探究中藥對uNK細胞的影響意義顯得尤為重要。

2 補腎健脾類中藥改善子宮內膜容受性

子宮內膜容受性是指子宮內膜組織在一個特定時間內獲得功能性和暫時性卵巢激素依賴狀態(tài)，達到令優(yōu)質胚泡著床狀態(tài)[15]。越來越多的證據(jù)證實不明原因復發(fā)性流產患者早期妊娠子宮內膜容受性存在差異，子宮內膜容受性的評價通過三維多普勒超聲預測，生物標志物，基因檢測。其中三維多普勒超聲是一種綜合的、敏感的常用評價子宮內膜容受性的手段[16]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為[17]，RSA患者流產次數(shù)的增加與子宮動脈血流阻力程度呈正相關，這相當于中醫(yī)學的血瘀狀態(tài)。脾虛氣血失于運化，腎精胞宮失于榮養(yǎng)，使血行不暢，瘀血乃生，瘀血不去，新血不生，沖任不通，致胞宮無力維系胎兒而流產。中醫(yī)認為，子宮內膜容受性差的原因不明復發(fā)性流產患者應屬脾腎兩虧兼血瘀型。然而反復流產次數(shù)的增加損傷沖任脈，加重對子宮內膜容受性降低的損害。

李嘉音[18]根據(jù)“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”的思想，運用資癸女貞膠囊治療聯(lián)合雌二醇貼治療不明原因復發(fā)性流產患者3個月，結果顯示，實驗組子宮內膜厚度高于對照組，子宮內膜螺旋動脈血流RI及PI指數(shù)均低于對照組，臨床活產率（80%）明顯高于對照組（38.5%），資癸女貞膠囊藥物組成中以補腎健脾活血祛瘀功效為主，清熱滋陰為輔，達到預培其損，改善子宮內膜血流、營養(yǎng)狀況以及中醫(yī)證候的目的?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖浰鲇谀I”，腎中藏有的天癸在構成月經和胚胎發(fā)育中占主導作用。子宮內膜的厚度、血供均賴于天癸的蓄灌。研究已證實[19]，資癸女貞膠囊中溫補腎陽類藥物能有效提高雌激素受體，改善子宮內膜厚度、形態(tài)，利于妊娠維持?！爸挝床　崩碚撍枷胧滓娪凇秲冉洝?，后與張仲景提出的“預培其損”指導理念相輔相成，現(xiàn)中醫(yī)婦科研究學者將兩種思想運用在婦科臨床，對復發(fā)性流產孕前防范指導存在重要意義。

謝知慧[20]將復發(fā)性流產患者30例隨機分為中藥組16例，西藥組14例以及設立正常妊娠對照組15例，中藥組孕前予以本院研發(fā)藥物溫腎暖宮方治療3個月經周期，西藥組則服藥黃體酮膠囊。結果得知，治療后中藥組子宮內膜螺旋動脈阻力指數(shù)以及卵巢動脈阻力指數(shù)均低于西藥組，內膜厚度與正常妊娠組對比無差異，隨訪妊娠成功率分別為62. 5%和50%，提示溫腎暖宮方的作用機制可能在于溫腎健脾中藥雙向調節(jié)女性內分泌，改善黃體期子宮內膜，黃體動脈血流狀況，提高子宮內膜容受性，有利于胚胎著床。

綜上所述，中醫(yī)藥治療復發(fā)性流產積累了比較豐富的理論基礎和臨床經驗，避免了對母體不良反應增加對胎兒安全性等問題，表現(xiàn)出良好的應用前景。URSA的發(fā)病機制極為復雜，目前中藥作用于免疫網絡及子宮內膜容受性的靶性研究報道較少，因此我們下一步需要對此進行深入探索，使學者更加系統(tǒng)、有層次、更深入的探析中醫(yī)藥的作用機制及用藥規(guī)律，結合中醫(yī)分型辨治為臨床選擇更精確的天然藥物，以期為患者帶來福音。

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