馬宏偉 綜述 姚強 審校

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科·出生缺陷與婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

分娩是一個生理過程，但分娩時的劇烈疼痛可以導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮、胎盤血流灌注減少、酸中毒等，對產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致不良結(jié)局[1]。分娩鎮(zhèn)痛，是指緩解或者消除分娩過程中“產(chǎn)痛”的一系列措施?，F(xiàn)今臨床所應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方法可歸結(jié)為兩大類，即藥物分娩鎮(zhèn)痛法和非藥物分娩鎮(zhèn)痛法。利用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥物神經(jīng)阻滯等進行分娩鎮(zhèn)痛，稱為藥物分娩鎮(zhèn)痛；利用心理支持、精神治療、物理刺激等方法鎮(zhèn)痛，稱為非藥物分娩鎮(zhèn)痛[2]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在確保母胎安全的前提下，開展分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦清醒無痛苦地分娩，已成為一個重要的健康和社會課題[3-4]，其中非藥物分娩鎮(zhèn)痛的安全性最佳。本文對國內(nèi)外非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法與進展，旨在促進產(chǎn)科工作者了解并重視非藥物分娩鎮(zhèn)痛，優(yōu)化非藥物分娩鎮(zhèn)痛法的臨床應(yīng)用。

1 分娩疼痛的生理機制及影響因素

分娩疼痛是一種有節(jié)律性的、逐漸增強的生理性內(nèi)臟疼痛，是由子宮平滑肌節(jié)律性收縮以及胎兒通過產(chǎn)道時擠壓擴張產(chǎn)道刺激生殖道的神經(jīng)末梢所產(chǎn)生。神經(jīng)沖動先沿腰、骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，再上傳至丘腦、大腦皮質(zhì)等高級疼痛中樞，形成痛覺。分娩疼痛不是由疾病所引起，是機體內(nèi)外環(huán)境改變引起的一種負(fù)性的情緒體驗。分娩疼痛的強度以及鎮(zhèn)痛措施的效果與產(chǎn)婦的生理、心理因素及社會環(huán)境因素相關(guān)[5]。

1.1 生理機制 分娩疼痛主要產(chǎn)生于第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程。第一產(chǎn)程中的子宮平滑肌收縮及宮頸擴張，導(dǎo)致子宮、宮頸局部缺血、缺氧，產(chǎn)生低氧代謝產(chǎn)物，從而刺激生殖道神經(jīng)末梢，形成的神經(jīng)沖動經(jīng)傳入神經(jīng)中的C纖維傳遞至脊髓T10-L1平面，再沿脊髓上行纖維傳至大腦皮層及丘腦，形成痛覺。腹壁、腰部、大腿的感覺也是經(jīng)T10-L1脊髓上行纖維傳導(dǎo)，而宮縮痛常放射至上述部位，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦腹壁、腰部、大腿的酸痛、脹痛感覺[6]。第二產(chǎn)程中的痛感除了來自于子宮平滑肌收縮外，還與胎兒對直腸、盆底肌肉筋膜、會陰體的直接壓迫和擴張有關(guān)。神經(jīng)信號通過內(nèi)臟神經(jīng)與軀體感覺神經(jīng)，經(jīng)S2-S4脊神經(jīng)上傳至中樞形成痛覺。

1.2 心理因素 焦慮、緊張、恐懼可以導(dǎo)致“害怕-緊張-疼痛”綜合征[7]。焦慮、緊張、恐懼時，交感神經(jīng)興奮，呼吸變得淺而快，促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺分泌增加，血二氧化碳濃度下降，結(jié)果是骨骼肌血供增加而皮膚、內(nèi)臟血供減少，進而導(dǎo)致子宮缺血缺氧，使產(chǎn)程延長、疼痛加劇。另一方面，焦慮、緊張的精神狀態(tài)降低了產(chǎn)婦大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下痛覺閾值，使微弱的刺激被感知為不能忍受的強烈刺激。長時間疼痛又導(dǎo)致睡眠不足、疲勞、對疼痛過度關(guān)注，加劇了焦慮、緊張、恐懼，增加產(chǎn)婦對疼痛的敏感度，進入惡性循環(huán)[8]。產(chǎn)婦對分娩環(huán)境不熟悉、對分娩流程不了解，也是其緊張、焦慮的原因之一。產(chǎn)房的待產(chǎn)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的宣教和服務(wù)方式，周圍產(chǎn)婦的待產(chǎn)表現(xiàn)等，均可作用于產(chǎn)婦的情緒，從而影響到分娩疼痛[9]。

1.3 社會因素 產(chǎn)婦的社會地位、與家庭成員的關(guān)系、自然生產(chǎn)的經(jīng)驗、文化背景和受教育程度、對分娩的信心和態(tài)度等，也可影響到產(chǎn)程進展，繼而間接影響產(chǎn)婦對分娩疼痛的感知[10]。

2 理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)

美國婦產(chǎn)科學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會于1992年發(fā)布的理想的分娩鎮(zhèn)痛特征[11]：①對產(chǎn)婦及胎兒副作用小。②易于采用，起效快，作用可靠。③避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動。④產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程。⑤能滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛要求，必要時可滿足手術(shù)需要。由于非藥物分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程影響最小，對母胎最安全，因此日益引起了產(chǎn)科工作者的關(guān)注和采納。

3 常用的非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法

3.1 持續(xù)分娩支持 是指由受過培訓(xùn)者對產(chǎn)婦進行產(chǎn)程中的持續(xù)性非醫(yī)療照顧，常為一對一模式。一般而言，“持續(xù)”意指無中斷，而臨床工作中要做到完全無中斷難度較大，因此Hodnett[12]定義“持續(xù)”為從確定分娩方式到分娩結(jié)束至少80%的時間。支持內(nèi)容包括：①持續(xù)守護下的對產(chǎn)婦及配偶的心理支持。②指導(dǎo)產(chǎn)婦通過行為和技巧來減輕疼痛，保持身體舒適。③增進醫(yī)患溝通，協(xié)助產(chǎn)婦進行治療選擇。具體通過以下幾種方法來實現(xiàn)。

3.1.1 心理支持療法 即通過消除產(chǎn)婦緊張、焦慮、恐懼等不良情緒來緩解分娩疼痛的方法。在孕期對產(chǎn)婦及其家屬進行妊娠相關(guān)的解剖、生理和分娩知識宣教，介紹醫(yī)院的分娩環(huán)境；在產(chǎn)程中給予精神鼓勵、心理暗示、陪伴支持等，指導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，消除不良情緒。達到松弛肌肉，提高產(chǎn)婦的疼痛閾值，緩解分娩疼痛的目的。心理支持療法的優(yōu)點在于可積極調(diào)動產(chǎn)婦對生育的責(zé)任感和參與分娩的積極性，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，如助產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及藥物使用[13]。

3.1.2 拉瑪澤減痛分娩法 1952年，法國醫(yī)生Fermmd Lamaze提出拉瑪澤減痛分娩法，是當(dāng)前較多歐美國家所采用的分娩鎮(zhèn)痛法之一。主要實施要點包括[14]：①合理宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬消除緊張情緒。②鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù)：第一產(chǎn)程潛伏期采取深慢的腹式呼吸，每一次宮縮時，由鼻吸氣，經(jīng)口呼出，以此緩解緊張和疼痛。活躍晚期、宮口開全之前，采用淺快的呼吸和喘氣，第二產(chǎn)程是以向下屏氣代替喘氣，產(chǎn)婦屈膝，兩手握膝，直至胎兒娩出。③按摩與壓迫：第一產(chǎn)程活躍期宮縮時，按摩產(chǎn)婦腰骶部或下腹部，并與自身呼吸相配合，宮縮間歇時停止按摩。同樣，活躍期時讓產(chǎn)婦吸氣時雙手拇指壓迫自身髂前上棘、髂嵴或恥骨聯(lián)合，或是雙手握拳壓迫兩側(cè)腰部，壓迫與按摩交替使用[15]。

3.1.3 導(dǎo)樂陪伴分娩法 20世紀(jì)70年代，美國醫(yī)生Klaus提示Doula陪產(chǎn)的概念，在產(chǎn)程中及產(chǎn)后的一段時間內(nèi)，由一名有經(jīng)驗的婦女在產(chǎn)婦身旁給予持續(xù)的生理上的支持幫助與精神上的鼓勵安慰，協(xié)助產(chǎn)婦順利完成分娩[16]。國外有綜述分析了有關(guān)產(chǎn)時陪伴分娩的隨機對照試驗[17]，結(jié)果顯示，盡管陪產(chǎn)的人員不盡相同，但是相比于無陪伴分娩的產(chǎn)婦，采用陪伴分娩者對分娩過程有較高滿意度，較少的負(fù)性情緒，較少的鎮(zhèn)痛藥物使用量，以及較低的剖宮產(chǎn)率。國內(nèi)的研究也認(rèn)為，導(dǎo)樂陪伴分娩能降低陰道手術(shù)產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息及產(chǎn)后出血發(fā)生率[18-19]。目前國內(nèi)實施導(dǎo)樂陪伴分娩的人員主要為受過培訓(xùn)的助產(chǎn)士，通過安慰、暗示、鼓勵、按摩、指導(dǎo)呼吸用力等來緩解疼痛。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“愛母分娩行動”的事項要點中也強調(diào)了陪伴分娩的重要性?？偟膩碚f，導(dǎo)樂陪伴分娩對緩解分娩疼痛有顯著療效，可減少鎮(zhèn)痛藥物使用、陰道手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等醫(yī)療干預(yù)，使產(chǎn)婦舒適、安全地完成分娩[20]。

3.2 自由體位分娩法 是指產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中，自由變換、選擇令自身最舒適的體位促進分娩，包括坐、臥、趴、立、走、蹲等[21-22]。產(chǎn)婦的體位可能影響胎位、宮縮、骨盆徑線、胎心率等，從而影響產(chǎn)程進展。因此，合理變換體位可能改變異常胎位，加速產(chǎn)程進展，有利于緩解分娩疼痛。有學(xué)者對有關(guān)產(chǎn)程中不同體位的對照研究進行了系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，第一產(chǎn)程中站或坐位比較舒適，臥位最不舒適；第二產(chǎn)程中，蹲位比直立位疼痛減輕[23]。近年來，第二產(chǎn)程中蹲式體位分娩逐漸得到應(yīng)用，研究表明第二產(chǎn)程蹲式體位可縮短產(chǎn)程、緩解不適[24]。其機制為：蹲位(包括半蹲位)時雙下肢可有力支撐，使腹壓運用集中有力，宮縮和腹壓的用力方向又與胎兒重力方向一致，蹲位用力時符合產(chǎn)婦平時排便的習(xí)慣，諸多因素使產(chǎn)力得到加強，從而縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)痛[25]。

3.3 按摩療法 局部按摩可促進血液循環(huán)，減少代謝產(chǎn)物堆積，從而減少對神經(jīng)末梢的刺激；按摩也可消除肌肉疲勞，提高肌肉的工作能力和耐力，有效緩解分娩疼痛。一項來自臺灣地區(qū)的隨機對照試驗[26]證實，在第一產(chǎn)程對產(chǎn)婦進行包括腰骶部按壓、腹部輕撫、肩背部揉捏等手法的按摩30分鐘，可明顯緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒和分娩疼痛。一項國外的隨機對照試驗納入90名產(chǎn)婦，在宮口開大8～10cm 的30分鐘期間，一旦產(chǎn)婦表現(xiàn)出焦慮，則試驗組給予5～10秒的安慰性壓迫，對照組給予普通治療，結(jié)果顯示前者表現(xiàn)出的焦慮次數(shù)減少，焦慮程度降低，分娩時血壓升高少[23]。

3.4 針刺鎮(zhèn)痛療法 針刺鎮(zhèn)痛是中國傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)的一部分，也可以運用于分娩鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果可能與激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機制有關(guān)[27-28]，如增加內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)分泌等。常用的針刺法為針刺合谷、三陰交、足三里、次髎等穴位，國內(nèi)文獻報道[29]，鎮(zhèn)痛效果滿意，還可促進產(chǎn)程進展，與對照組相比有顯著差異。國外學(xué)者進行的隨機對照研究也顯示，針刺鎮(zhèn)痛可顯著減少鎮(zhèn)痛藥物和硬膜外鎮(zhèn)痛的使用，提高產(chǎn)婦體感舒適度[30]，縮短產(chǎn)程，且對母胎無不良影響[31]。

3.5 皮內(nèi)水注射法 也稱水針，是一種中西醫(yī)結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法。指在分娩疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)部位進行皮內(nèi)注射生理鹽水，局部形成機械性強刺激，由此來減少外周傳入中樞的神經(jīng)沖動，起到疼痛閘門的控制作用，同時促進體內(nèi)內(nèi)啡肽分泌，達到鎮(zhèn)痛效果[32]。通常于腰骶部注射，在第一產(chǎn)程宮口開大3cm后，以第5腰椎棘突旁開2cm作為注射標(biāo)志點，再于兩點上下2cm處注射，共6個注射點，每點注射生理鹽水約0.5ml，形成1.5cm2的皮丘。分娩導(dǎo)致腹部疼痛時，可選擇在髂前上棘連線中點兩側(cè)旁開3cm處、恥骨聯(lián)合上緣2cm處增加三個注射點[33]。皮內(nèi)水注射法約2分鐘起效，維持45至120分鐘，必要時可重復(fù)使用[34]。Cui JZ等的隨機對照研究表明，皮內(nèi)水注射法是緩解產(chǎn)婦第一產(chǎn)程背部疼痛的有效方法，無菌生理鹽水對母嬰均無近期或遠期影響，尤其適用于不宜使用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦[35]。

3.6 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法 即儀器鎮(zhèn)痛法。經(jīng)皮電刺激分娩鎮(zhèn)痛法的機制與針刺和皮內(nèi)水注射相似，主要是促進內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽產(chǎn)生，并提高機體痛覺閾值。產(chǎn)婦自控經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS)儀采用可控的低電壓，通過皮膚電極片刺激脊柱兩旁T10-L1及S2-S4脊神經(jīng)根區(qū)域，目前已廣泛用于婦產(chǎn)科疾病治療，對分娩疼痛、痛經(jīng)、婦科手術(shù)后疼痛均有療效。文獻報道，使用TENS可以降低疼痛程度、縮短產(chǎn)程，且無創(chuàng)無副作用，易于接受，但存在鎮(zhèn)痛有效率低的缺點，常需要輔助使用鎮(zhèn)痛藥物[6,36]。

3.7 冷療與熱療鎮(zhèn)痛法 冷療鎮(zhèn)痛指采用冰袋、冷毛巾等冷敷產(chǎn)婦的胸部、背部、面部等，以冰涼舒適而不感覺寒冷為度，達到緩解疼痛的目的。冷療可消除組織水腫、緩解肌肉痙攣、減輕炎癥反應(yīng)，但不適用于合并雷諾綜合征、冷球蛋白血癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、變態(tài)反應(yīng)型蕁麻疹、妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦[37]。Waters設(shè)計的一項自身前后對照研究[38]，納入49名產(chǎn)婦，在宮縮時冰敷虎口處，無宮縮時停止冰敷，雙手交替，每側(cè)20分鐘，結(jié)果顯示冷療后較冷療前的產(chǎn)婦視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分顯著下降。熱療鎮(zhèn)痛是指加溫、熱敷產(chǎn)婦的腰背部、下腹部、會陰部等，以達到解除肌肉痙攣、緩解關(guān)節(jié)僵硬、增加組織伸展性及緩解疼痛的目的。屬于物理治療范疇，但熱療不適用于發(fā)熱或局部皮膚感覺障礙的產(chǎn)婦。

3.8 分娩球鎮(zhèn)痛法 分娩球是一個較柔軟而又富有彈性的橡膠球。于第一產(chǎn)程潛伏期宮縮時，產(chǎn)婦騎坐在球體上進行彈坐運動，以按摩盆底肌肉，可緩解會陰部及腰骶部疼痛；于第一產(chǎn)程活躍期宮縮時，產(chǎn)婦跪抱或站立抱住分娩球，依靠球體與皮膚的接觸緩解疼痛[39]。Taavoni等[40]的隨機對照研究顯示，第一產(chǎn)程活躍期宮縮時使用分娩球，可減輕分娩疼痛，且不縮短宮縮持續(xù)時間和宮縮間歇期。分娩球鎮(zhèn)痛多與按摩、拉瑪澤減痛法、自由體位、導(dǎo)樂陪伴等非藥物分娩鎮(zhèn)痛法聯(lián)合應(yīng)用。

3.9 水中分娩鎮(zhèn)痛法 自法國產(chǎn)科醫(yī)生Michel Odent于1983年首次在權(quán)威期刊“柳葉刀”報道水中分娩鎮(zhèn)痛以來[41]，水中分娩在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，且一度在國內(nèi)流行。水中分娩可以縮短產(chǎn)程及減輕分娩疼痛，機制可能源于水的浮力使肌肉不需要再支持身體的重力，從而處于放松狀態(tài)，有利于胎頭以最小徑線通過產(chǎn)道；另一方面，合適的水溫使產(chǎn)婦感覺更舒適，有利于減少體內(nèi)兒茶酚胺分泌，改善子宮血流灌注，增加會陰體組織彈性。既往有研究表明[42-43]，水中分娩可有效緩解分娩疼痛，減少產(chǎn)科及麻醉干預(yù)措施的使用，且并不增加剖宮產(chǎn)率。因此，水中分娩曾一度流行，其有效性和安全性的證據(jù)強度卻被忽視，直到美國兒科學(xué)會(American Academy Of Pediatrics, AAP)聯(lián)合美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)在2014年發(fā)布了一項有關(guān)水中分娩的臨床公告[44]，指出雖然第一產(chǎn)程中在水中待產(chǎn)可以減輕疼痛、減少麻醉藥物使用、縮短產(chǎn)程，但是沒有證據(jù)表明第二產(chǎn)程在水中分娩可以改善母嬰結(jié)局，相反還會引發(fā)新生兒少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，如新生兒體溫調(diào)節(jié)障礙、感染、臍帶撕裂引起的出血性休克、新生兒吸入性呼吸窘迫(嗆水和溺水)以及窒息、癲癇發(fā)作等。ACOG和AAP指出，第二產(chǎn)程水中分娩應(yīng)被視為一項實驗性助產(chǎn)方法，不能常規(guī)應(yīng)用，只限于有嚴(yán)格設(shè)計、有規(guī)范知情同意的臨床試驗項目。報告也對第一產(chǎn)程水中待產(chǎn)給出了要求，包括嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹橥?，定時對母胎進行監(jiān)測，維護浸泡池的清潔衛(wèi)生，有感染控制程序，以及一旦發(fā)現(xiàn)母胎異常能立即轉(zhuǎn)移出浸泡池進行處理等。

4 小結(jié)與展望

非藥物分娩鎮(zhèn)痛強調(diào)順應(yīng)分娩的自然過程，增加產(chǎn)婦對分娩的參與意識，為產(chǎn)婦提供心理支持和生理調(diào)節(jié)技術(shù)，達到緩解分娩疼痛并增加產(chǎn)婦對疼痛的耐受力，同時減少產(chǎn)科和麻醉干預(yù)措施的目的。臨床工作中可以序貫或聯(lián)合使用多種非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法，或者輔以最低劑量鎮(zhèn)痛藥物以滿足產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的需求。由于國內(nèi)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛措施使用率尚低，而非藥物分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及母嬰影響小、安全性高、依從性好、經(jīng)濟易行，適用于絕大多數(shù)產(chǎn)婦，因此值得推廣，尤其是對于不適宜行椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。在非藥物分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)臨床研究中，尚存在評價方法的缺陷，如客觀性評價指標(biāo)少，重視評估疼痛而忽視產(chǎn)婦心理狀態(tài)變化等，導(dǎo)致偏倚增加而結(jié)果可信度降低。另一方面，多中心、大樣本、采用盲法的隨機對照試驗也罕見。多種非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法的序貫或聯(lián)合干預(yù)效果尚缺乏研究，需進一步完善臨床試驗設(shè)計以保證結(jié)果具有可推廣性，促進非藥物分娩鎮(zhèn)痛的推廣。

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