李 慧 楊勝波

(遵義醫(yī)學院人體解剖學教研室,遵義 563099)

手外傷在日常生活中十分常見,手的軟組織缺損常伴骨骼、肌腱和關節(jié)外露,單純的植皮無法使創(chuàng)面愈合,常需要進行皮瓣修復。在臨床應用皮瓣修復手的軟組織缺損中,保持功能和外觀與有效覆蓋缺損一樣重要,但重建局部感覺功能,仍是外科醫(yī)師遇到的難題。傳統(tǒng)修復手缺損的皮瓣有腹部帶蒂皮瓣、胸部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣等,這些皮瓣更多是考慮皮瓣存活[1,2]。由于手的感覺神經(jīng)分布非常豐富,受正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等多重支配,因此,修復時還應注意重建受區(qū)感覺功能。自1991年提出的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣概念以來[3],國內外學者對手的橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)手背支和正中神經(jīng)掌皮支營養(yǎng)血管皮瓣的組成、設計與臨床應用已作了大量研究,常應用質地相近的皮瓣和皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復手軟組織缺損并重建感覺功能,取得了較好的治療效果。主要是此類皮瓣不損傷肢體主干動脈,供血可靠,便于進行順行、逆行轉移,手術簡便,一次手術可修復創(chuàng)面和恢復感覺,手術可在同一部位進行,無需特殊體位固定,手術簡便,而將供區(qū)神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合后的皮瓣可更好修復感覺神經(jīng)[4-5]。為此,現(xiàn)就手皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎及感覺重建的臨床應用作一綜述,期望能為手損傷后感覺功能的重建提供參考資料。

1 手的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎

1.1 橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎

橈神經(jīng)淺支沿橈骨莖突上方(5.5±0.3) cm處發(fā)出,在橈側腕長伸肌與肱橈肌之間淺出深筋膜,在橈骨莖突近端4.9cm處分為內、外兩側支[6-7]。解剖教科書中描述了典型和最常見神經(jīng)支配區(qū)域的感覺分布圖,即橈神經(jīng)淺支支配手背的橈側半皮膚和橈側2個半手指的皮膚,但橈神經(jīng)淺支與尺神經(jīng)手背支間的界限有變異[8-9]。Sulaiman等[10]研究顯示手背橈神經(jīng)淺支感覺神經(jīng)分布可分為3種情況：(1) 支配手背橈側1/3皮膚以及2個半指背的皮膚;(2) 支配手背橈側半皮膚及手背3個手指的皮膚;(3) 支配手背橈側半及手背3個半手指的皮膚。橈神經(jīng)淺支血液供應呈節(jié)段性分布,該神經(jīng)及其分支的營養(yǎng)血管來源于橈動脈、骨間背動脈和掌背動脈等。位于手背伸肌腱深面的小動脈為掌背動脈,共4條,該小動脈走行于各骨間背側肌的淺面,其中第2、3掌背動脈及第4掌背動脈由掌深弓的近側穿支發(fā)出的交通支和腕背動脈網(wǎng)匯合,于指蹼背側由遠端延伸注入掌背動脈。第2、3和4掌背動脈的長度分別為(5.7±0.9) cm、(5.2±0.5) cm和(4.1±0.8) cm,第2、3和4掌背動脈外徑分別為(0.9±0.3) cm、(0.8±0.1) cm和(0.5±0.1) cm。各條掌背動脈末端到相應指蹼皮膚游離緣的距離為1.5cm,且均有指掌側總動脈或其分支與1條恒定的吻合支相連,該吻合支外徑為0.4～0.8mm,長為1.1～1.4cm,可逆行為掌背動脈供血,該吻合支有2條伴行小靜脈。橈神經(jīng)淺支的各營養(yǎng)動脈及各分支動脈在神經(jīng)旁相互匯合成縱向血管網(wǎng),且與皮下血管相吻合形成血管網(wǎng),為設計橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖學基礎。

1.2 尺神經(jīng)手背支營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎

尺神經(jīng)手背支起源距尺骨莖突近端87(48～100) mm處,在距尺骨遠端關節(jié)面1.7cm處達皮下,沿下內走行在尺骨莖突內上方,于尺側腕屈肌深面轉向背側下行,尺神經(jīng)手背支在尺骨遠端關節(jié)面處常分為2支[11-13]。解剖教科書中描述了典型神經(jīng)支配區(qū)域的感覺分布圖,即尺神經(jīng)手背支通常支配手背的內側和手背尺側2個半手指背的皮膚。然而,支配手背的尺神經(jīng)手背支和橈神經(jīng)淺支之間的界限是有變異的[8-9]。Sulaiman等[10]研究顯示,存在尺神經(jīng)手背支支配手背尺側半和手背2個手指皮膚;尺神經(jīng)手背支支配手背尺側1/3和1個半指背皮膚兩種變異。平均有2.54支營養(yǎng)血管動脈為尺神經(jīng)手背支供血,尺神經(jīng)手背支的營養(yǎng)動脈穿出點最近位于尺骨莖突上方(5.4±1.1) cm處,最遠位于尺骨莖突下方(3.1±0.4) cm,動脈外徑為(1.61±0.19) cm,進入神經(jīng)的動脈有升、降兩支,近端動脈血液由尺動脈腕上皮支降支供應,遠端血供來自第3掌背動脈或第4掌背動脈,分別沿第3、4骨間背側肌筋膜表面下行,移行為指背動脈,分布在第3、4指或第4、5指的相對緣,沿途也發(fā)出伴皮神經(jīng)走行的營養(yǎng)小動脈,與尺動脈腕上皮支降支的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管支吻合。該皮神經(jīng)及筋膜的靜脈的血液先經(jīng)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管伴行的靜脈系統(tǒng)回流,再經(jīng)交通支回流進入手背靜脈網(wǎng)或深靜脈[14-15]。尺動脈腕上皮支降支伴尺神經(jīng)手背支下行至手背尺側,恒定地伴行于小指尺側神經(jīng)和第4指背神經(jīng),腕背血管網(wǎng)也發(fā)出分支分布第3指背神經(jīng),向遠端分別與第3掌背動脈和4掌背動脈的分支吻合,在神經(jīng)周圍形成吻合血管的營養(yǎng)鏈,是保證該皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣成活的解剖學基礎。

1.3 正中神經(jīng)掌皮支營養(yǎng)血管皮瓣解剖學基礎

正中神經(jīng)掌皮支從正中神經(jīng)干的橈側分出,走行于橈側腕屈肌和掌長肌腱之間的深面,距腕關節(jié)遠側橫紋的近端3.2cm[16]。曹述鐵等[17]解剖40側手標本顯示,正中神經(jīng)掌皮支起點處寬為(1.2±0.8) mm,伴正中神經(jīng)干前行,在掌長肌腱橈側,于遠側腕橫紋中點近側(19.3±11.6) mm處穿出前臂深筋膜,沿屈肌支持帶淺面走向手掌,于遠側腕橫紋中點遠側(8.2±3.5) mm處淺出掌腱膜。正中神經(jīng)掌皮支主干長(49.4±24.8) mm。該皮神經(jīng)淺出掌腱膜后,除發(fā)出數(shù)支小分支分布于掌腱膜之外,還主要分布于魚際區(qū)皮膚和掌中區(qū)皮膚及其皮下組織。根據(jù)主要分支與分布范圍的不同,分為3種不同的類型：3支型占55%(22/40),分別為外側支、中間支和內側支,各分布于魚際區(qū)、掌中間區(qū)和小魚際區(qū);2支型占32.5%(13/40),其中外側支和中間支有8側,占20%,主要分布于掌中和魚際區(qū);而內、外側支有5側,占12.5%,分布于魚際區(qū)和趨向于小魚際區(qū);1支型占12.5%(5/40),伸入掌中區(qū)或魚際區(qū)。Dasilva等[18]觀察到2種主要的變異。一種變異是正中神經(jīng)掌皮支屬支(起源于至腕橫紋遠端3cm),伴隨正中神經(jīng)和穿過腕橫韌帶遠端橈側1cm至腕部。另一種變異是正中神經(jīng)的1個獨立分支,該分支穿過腕橫韌帶遠端橈側1.4cm達腕橫紋,(在腕關節(jié)處分2深支)支配大魚際肌及腕橫韌帶末端小分支。胡祥上等[19]解剖40側手標本顯示,供應正中神經(jīng)掌皮支的營養(yǎng)動脈平均有2.61支。該皮神經(jīng)的營養(yǎng)動脈主要有尺動脈干、橈動脈干、掌淺弓和橈動脈掌淺支,其中橈動脈掌淺支皮支為該皮神經(jīng)外側支的主要營養(yǎng)血管。橈動脈發(fā)出的掌皮支的營養(yǎng)動脈有1～2支,其中1支者有28側占70%;2支者有6側,占15%;掌淺弓發(fā)出的營養(yǎng)動脈有1～2支,其中1支者有8側,占20%;2支者有3側,占7.5%。尺動脈發(fā)出掌皮支的營養(yǎng)動脈有1～3支,其中,1支者有29側,占72.5%;2支者有7側,占17.5%;3支者有4側,占10%;掌淺弓發(fā)出的營養(yǎng)動脈主要分布在掌皮支的遠側份,橈動脈掌淺支發(fā)出營養(yǎng)動脈9側,為掌皮支遠側的血供。上述皮神經(jīng)的營養(yǎng)動脈以直入式、伴入式和肌支式3種形式進入神經(jīng),以直入式和伴入式為主。以上這些研究信息為該皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的設計提供了解剖學依據(jù)。

2 手皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用

2.1 橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣

由于橈神經(jīng)淺支位置表淺、術中尋找方便且血管蒂長短適中、解剖位置固定、分支少及變異少、以及鼻煙窩與虎口區(qū)有豐富的動靜脈網(wǎng),深部有橈動脈穿過,且該動脈淺支的營養(yǎng)動脈在鼻煙窩處有豐富的吻合支,術后血管危象發(fā)生較少,皮瓣存活率高等特點[20]。國內的資料報道：以肘窩正中中外1/3處至手背鼻煙窩中點的連線為軸心線,以鼻煙窩穿支動脈處為旋轉點。設計皮瓣的最大和最小面積分別為5.0cm×2.5cm和2.5cm×1.5cm。以鼻煙窩為旋轉點將皮瓣明道逆行轉位至拇指殘端,將拇指內側指神經(jīng)與皮瓣橈神經(jīng)淺支端端縫合,以期恢復皮瓣的感覺。胡炳炎用皮瓣包裹再造的拇指指骨,縫合皮瓣及切口,供區(qū)缺損區(qū)植皮覆蓋,術后皮瓣均成活且受區(qū)拇指外觀良好,感覺及運動功能均恢復。但該皮瓣的設計存在靜脈回流不良的問題。因此,孫軍等[1]將頭靜脈與創(chuàng)面周圍淺靜脈行顯微鏡下吻合,以頭靜脈的體表投影線為軸心線即鼻煙窩至肘窩中外1/3交界處連線,旋轉點以鼻煙窩近端或鼻煙窩靠近軸線上的任意一點,切取皮瓣長度不能超過肱骨內、外上髁連線下3cm,寬度在軸線旁開各4cm,切取的皮瓣面積最大為12cm2,最小面積為3.5cm2,將切取的皮瓣旋轉18°取后移位于受區(qū)縫合,將皮瓣內橈神經(jīng)淺支與受區(qū)創(chuàng)面近端皮神經(jīng)吻合恢復感覺。該方法術后皮瓣全部成活,1年后隨訪,所有病例的皮瓣血運、感覺、外型、色澤、質地、彈性均良好,不需二期修復,且皮瓣暗紫色、腫脹、水泡等并發(fā)癥的發(fā)生減少了,皮瓣恢復了良好感覺功能。國外的資料報道：橈神經(jīng)淺支第1掌背動脈營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指缺損,術中保留了食指橈尺固有神經(jīng)指背支,切斷橈神經(jīng)淺支在皮瓣近端的近側,為了不受張力的影響,切斷該神經(jīng)的長度取決于適當?shù)闹干窠?jīng)缺損的長度,且將橈神經(jīng)淺支近端神經(jīng)殘端埋藏在骨間肌內,以防止過敏或神經(jīng)瘤的形成。切取皮瓣平均面積為3.6cm×2.7cm(范圍2.5cm×2.2cm～4.6cm×3.3cm)。該皮瓣通過皮下通道轉移到傷口后,將第1掌背動脈與拇指指動脈吻合,皮下靜脈與受區(qū)靜脈吻合;橈神經(jīng)淺支、食指橈尺固有指背神經(jīng)與傷口指神經(jīng)末端以端對端的方式吻合以恢復拇指的感覺。24.5個月后隨訪,皮瓣完全存活。根據(jù)Michigan[21]對重建的手指和供體部位的調查問卷表明,以10cm的視覺反應量表,大多為輕度(0～3) cm,還使用自我管理的冷不耐受嚴重程度評分問卷測量重建手指的冷不耐受性,大多位于輕度(0～25) cm范圍內,該皮瓣具有良好的血液供應,能夠滿足手指指腹感覺的術后恢復以及將皮瓣橈神經(jīng)淺支的分支與受體部位指神經(jīng)吻合,使感覺局限于拇指,消除傳統(tǒng)皮瓣的麻痹,在術中即刻完成手指缺損修復和手指指腹感覺重建[22]。

2.2 尺神經(jīng)手背支營養(yǎng)血管皮瓣

該皮瓣血供恒定,淺出段近側或遠側的營養(yǎng)動脈的位置也恒定,近側蒂直徑約0.9mm,且有1～2條的伴行靜脈及淺靜脈回流,鄰近筋膜皮支與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管互相吻合,手術簡便,成活率高,皮膚薄,彈性好,質地理想,不犧牲主干血管,且皮瓣內神經(jīng)與創(chuàng)面內皮神經(jīng)或指固有神經(jīng)進行吻合,可重建感覺[23-24]。有資料表明,以皮瓣近端豌豆骨上方4cm和皮瓣遠端第4、5掌指關節(jié)間為皮瓣軸心線,近端蒂豌豆骨上方4cm和遠端蒂第4、5掌指關節(jié)間為旋轉點,設計皮瓣最大面積為7.0cm2,可制成相應的順行和逆行皮瓣,但應注意切取尺神經(jīng)營養(yǎng)血管順行皮瓣時尺神經(jīng)腕上皮支的變異和中環(huán)指指背皮神經(jīng)來源常見的變異。順行皮瓣修復手背、手掌、腕前區(qū)和腕背區(qū)的軟組織缺損,逆行皮瓣修復手指、手掌、手背的軟組織缺損[25-27]。另有人在手術中發(fā)現(xiàn),如果選擇旋轉點為第4、5掌指關節(jié)之間,來修復環(huán)、小指中、末節(jié)的軟組織缺損中設計皮瓣,皮瓣近端有時超過尺骨莖突,由于該蒂部過長,逆行皮瓣轉移后,遠端皮瓣往往會發(fā)生血供不足和血液回流障礙,甚至造成部分皮瓣壞死,為解決該問題,如果增寬筋膜蒂,則會增加皮瓣蒂部旋轉難度,影響受區(qū)外觀[28]。Braga-Silva等[29]認為,于掌指關節(jié)、環(huán)、小指近節(jié)及中節(jié),尺神經(jīng)手背支分支與受區(qū)神經(jīng)進行端端吻合,該皮神經(jīng)營養(yǎng)血管與指動脈向背側的穿支之間有固定的吻合,穿支的直徑在0.3～0.6mm之間。這與傳統(tǒng)的軸型和隨意型皮瓣兩種供血方式以及尺神經(jīng)手背支營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的供血方式不同,尺神經(jīng)手背支營養(yǎng)血管皮瓣是介于軸型和隨意型供血的之間,稱鏈型血供和鏈型皮瓣,由于皮神經(jīng)血管網(wǎng)增強了筋膜皮膚血管間的方向性。臨床應用中發(fā)現(xiàn),修復環(huán)、小指中、末節(jié)軟組織的缺損時將旋轉點向遠端推移,最遠可達近指間關節(jié),則術后發(fā)現(xiàn)皮瓣淤血及壞死明顯減少,血液供應可靠,皮瓣切取及轉移方便且擴大了修復范圍。但是該皮瓣血管蒂短,不能覆蓋手背或手掌遠側軟組織缺損[30]。另有研究表明,也可在尺動脈手背支和尺神經(jīng)手背支的基礎上引入了背側帶蒂皮瓣,修復掌部缺損、第4和第5指背側缺損以及第五指指腹缺損,該皮瓣是一種感覺皮瓣,其中尺神經(jīng)手背支提供感覺神經(jīng)支配[31]。

2.3 正中神經(jīng)掌皮支營養(yǎng)血管皮瓣

正中神經(jīng)掌皮支主干貼近掌長肌腱橈側走行且較長、位置表淺且恒定,術中易于尋找、分離和對接吻合[17],如以第1掌骨頭最橈側點與手舟骨結節(jié)中心為皮瓣軸心線進行皮瓣移植,皮瓣移植時近端可在手舟骨結節(jié)附近,遠端可達第1掌指關節(jié)以及兩側以肌皮瓣縱軸線為基礎,各旁大約2.0cm,皮瓣的最大面積可達2.5cm2,所攜拇短屈肌和拇短展肌肌肉厚度3.0～5.0mm,但以不影響拇指運動功能為原則[32]。在臨床應用中修復拇指指腹組織缺損的皮瓣很多,例如指側方島狀皮瓣修復患指,在術后能夠恢復患指感覺,但影響了健康指指神經(jīng),也會有瘢痕組織影響指間關節(jié)活動,導致活動功能輕度受損。如用魚際帶蒂皮瓣修復受區(qū)缺損,前提條件是該將指間關節(jié)制動3周以上,也給患者帶來了較大的痛苦,而且還需二期手術,修復后患指指腹感覺功能不能恢復,當前臨床基本已不采用。用示指背側島狀皮瓣修復缺損通常由于第1掌背動脈解剖困難或者變異而影響皮瓣存活,術后患指指腹皮膚的顏色與正常手指相差較大,臨床應用也受到限制。因此用帶血管神經(jīng)蒂的大魚際近端皮瓣,手術簡便、經(jīng)濟、創(chuàng)傷風險小、容易修復供區(qū),可更好地恢復拇指的外形和功能。改進應用帶有橈指動脈(該動脈主要起源于肱動脈)的神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣,該皮瓣30～50mm。通過仔細解剖暴露正中神經(jīng)掌皮支,并在遠側腕部折痕近端4cm處切斷。將皮瓣旋轉并置于缺損的拇指上,在顯微鏡下,將正中神經(jīng)掌皮支與拇指橈側指神經(jīng)端端吻合,供區(qū)皮膚缺損由患者肘前部的全厚皮片覆蓋。該皮瓣與拇指指腹相匹配,術后受區(qū)獲得了良好的神經(jīng)支配。術后12個月,其動態(tài)兩點分辨力達6mm,靜態(tài)兩點分辨力10mm,指間關節(jié)的運動范圍分別為-10°伸展和70°屈曲[33]。將橈動脈掌淺支與指固有動脈、皮下靜脈與指背淺靜脈、正中神經(jīng)掌皮支與指固有神經(jīng)分別端端吻合,供區(qū)直接拉攏縫合,皮瓣面積可達2.5cm×2.2cm～6.0cm×4.5cm。術后1周,皮瓣完全成活;術后隨訪6個月,皮瓣外形佳,兩點辨別覺距離可達4.0～7.0mm,傷指無畸形,重建功能較好[34]。

隨著顯微外科的發(fā)展,人們越來越注重感覺重建的研究與應用,以期提高生活質量,尤其對感覺功能恢復要求較高的部位更重要,如手、口腔、陰莖及乳房等部位[35]。手的感覺神經(jīng)分布十分豐富,是人類認識和改造世界的紐帶,沒有感覺的手是無目的手[36]。支配手的神經(jīng)受損后,切斷了腦與手之間復雜的信息傳遞,使手的功能下降甚至喪失,嚴重影響生活自理能力[37]。盡管皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣已是臨床上修復創(chuàng)面及軟組織缺損的有效手段之一[38]。但研究主要還是集中在四肢,尤其是對下肢皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應用研究最多,對于手的這類皮瓣研究相對欠缺。皮瓣供區(qū)感覺神經(jīng)的分布和受區(qū)吻合部位的選擇是影響皮瓣感覺恢復的重要原因[39],受區(qū)神經(jīng)豐富部位,理應選擇供區(qū)神經(jīng)豐富的部位進行匹配,多增加神經(jīng)接觸的機會。可是,這是臨床目前面臨的難題之一,因為人們并不知道人體各部皮膚內神經(jīng)分布密度的具體細節(jié),盡管國外內已有很多局部的表皮神經(jīng)纖維密度資料,它畢竟是組織學證據(jù),沒有整塊皮膚的皮神經(jīng)的直觀分布密度證據(jù)。因此,為滿足手的復雜功能和美觀重建,研究人手的皮神經(jīng)分布模式與各部神經(jīng)密度定量,是解決這一重要難題的希望。