李昀黛 ，孔凡銘，賈英杰*

( 1. 天津中醫(yī)藥大學，天津 300073； 2. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

反復持續(xù)性咳嗽為肺癌的主要癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。針對該癥雖然采用鎮(zhèn)咳治療，也僅為對癥治療，然長期大劑量的鎮(zhèn)咳治療會產(chǎn)生一定的耐藥性和成癮性。賈英杰教授從醫(yī)三十余年，學驗俱豐，對于肺癌咳嗽，從“氣阻”著手，病證結合，把握辨治節(jié)點，動態(tài)辨治，現(xiàn)總結如下。

1 審查病機，以明順逆

《諸病源候論·積聚痼結候》云：“積聚痼結者，是以五臟六腑之氣已積聚于內，重因飲食不節(jié)，寒溫不調，邪氣重沓，牢痼磐結者也?！薄峨s病源流犀燭·積聚瘕痃痞源流》謂：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！辟Z師認為肺癌的基本病機是“正氣內虛，毒瘀并存”，由于正氣內虛，陰陽失調，病邪則乘虛襲肺，癌毒壅蓄，積聚肺臟，乃客其形，血行受阻，津液失于疏布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻脈絡，毒瘀互結，阻礙氣機，發(fā)為肺癌[1]。從對肺癌病機的審視中，可見肺癌咳嗽的關鍵病機乃“氣阻”，即氣機阻滯，肺失肅降。張秉成《成方便讀》有云：“然痰壅則氣滯，氣滯則肺氣失下行之令，于是為咳嗽、為喘逆等證矣?！庇行螌嵭埃[塊）或病理產(chǎn)物“痰、毒、瘀”于胸中積聚，壅遏肺氣，氣之壅塞不通，滯留不暢，則氣機阻滯，肺氣上逆。且因肺居上焦，為五臟六腑之華蓋，癌毒擾肺，肺臟失司，正氣內虛，則肅降無力，肺氣上逆成咳。

2 病證結合，靈活辨治

縱觀肺癌咳嗽，有虛實之分，寒熱之辨，五臟之別，賈師認為當病證結合，從病出發(fā)，遂總結可逆性因素與中醫(yī)辨證相結合，靈活辨治。圍繞肺癌“氣阻”之核心，針對可逆性因素如：1）患者免疫力低下，加之放化療造成骨髓抑制，易導致感染； 2）腫瘤細胞代謝活躍，分泌毒素，形成眾多的病理產(chǎn)物，影響肺部微環(huán)境；3）繼發(fā)阻塞性炎癥導致氣管、肺泡分泌物增多，影響換氣功能；4）腫瘤患者高凝高黏脂血癥狀加之腫瘤細胞促凝及機械性損傷等易形成血栓，造成肺臟微小血管阻塞等。賈師認為此類可逆性因素所致肺癌咳嗽的病變過程在一定程度上是可逆的，皆可用“痰、毒、瘀、虛”所致的氣機阻滯、肺失宣降以辨治，如此病證結合，治療肺癌咳嗽療效可靠。賈師經(jīng)過多年臨證研究，不推崇過早的使用斂肺止咳之法，首當解除氣阻之因，以寬胸降氣、滌痰散結為主，祛邪與扶正相結合，以緩解咳嗽癥狀，療效肯定。

2.1 寬胸降氣、滌痰散結 寬胸降氣之法首推瓜蔞，冬瓜子，兩藥合用，清上徹下，暢達氣道，升降氣機，予邪以出路?！端貑枴づK氣法時論》云：“肺苦氣上逆?！薄胺螢槲迮K六腑之華蓋，位置至高，故其氣以下降為順?！币蚍沃髅C降，當順其性，以降為主，降氣之藥，賈師常用枳殼、蘇子、葶藶子等，若出現(xiàn)咳嗽氣急，可加之一味杏仁，微微宣發(fā)，共助氣機調達，利于排除積蓄之毒邪。

有形之邪實“毒、瘀、痰”停膈，痰凝氣滯，毒瘀互結，阻塞氣機，法當滌痰散結。滌痰之法，除常用化痰藥物大貝、半夏、膽南星等，若患者大便干結不通，賈師根據(jù)肺與大腸相表里理論[2]，常用生大黃、厚樸、芒硝等通腑瀉肺，以期上焦之痰濁邪毒通降于大腸而走。瘀血與癌毒交聚結塊，散結之法當化瘀與解毒并用。癌毒內蘊，峻烈頑固，易趨熱化，加之患者大多曾嗜食肥甘，體質也易從熱化，故熱象較多見，解毒忌盲目用以毒攻毒法，而以清熱解毒為主，賈師常用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、鐵包金、重樓、山慈菇、貓爪草等藥。現(xiàn)代藥理學顯示，此類清熱解毒中藥均有抗腫瘤效果[3-9]?；舫煞e，結塊者必有瘀象，祛瘀之法，賈師喜用對藥郁金、姜黃，此二者均能行氣活血止痛，合用則功效倍增。姜黃素是郁金、姜黃的主要成分，現(xiàn)代研究顯示，姜黃素具有抗腫瘤作用[10]。若瘀滯日久，賈師善用少許蟲類藥，如全蝎、蜂房、蘄蛇等，此類血肉有情之品搜筋通絡，可攻堅破積、活血化瘀[11]。

2.2 祛邪與扶正相結合 《外證醫(yī)案》云：“正氣虛則成巖”。賈師認為，肺癌是一種全身屬虛，局部屬實的疾病，當“虛則補之，實則瀉之”不應把祛邪和扶正截然分開，提倡整體辨證，攻補兼施。

扶正之法，一論補氣，二曰補脾。賈師補氣首推黃芪，其用量可高達90 g～120 g?！侗静萸笳妗分赋觯骸包S芪為補氣諸藥之長，是以有耆之稱?！辟Z師認為生黃芪補氣而不斂邪，為補氣佳品，亦有托毒之效，其大劑量使用可達重劑起沉疴之目的。使用之時，應從小劑量用起，逐漸加至合適劑量。脾土內虛，則土不生金，咳嗽亦會遷延難愈，大劑補氣之時因運化無力，也恐生化無源。然補脾忌用滋膩呆補之品，藥性平和之品最佳，如茯苓、白術、生薏苡仁等。

肺癌初期，正氣尚盛，虛實夾雜，此時咳聲有力，或見咳嗽不暢，咳痰不爽，痰色黃質黏，或痰中帶血，胸悶氣急，此時應以祛邪為主，稍稍予以扶正；中期，正氣漸弱，邪氣漸強，邪正相持，患者出現(xiàn)倦怠乏力，咳嗽氣短，應將祛邪扶正相并重；后期，正氣大虛，邪氣滯留，此時咳嗽日久，患者出現(xiàn)咳聲低微，納少短氣，或咳痰無力或痰白清稀等癥，當以扶正為主，適當采用祛邪，補正以退邪。臨診中賈師十分重視四診合參，尤其重視舌診及脈診[12]。賈師常謂：“審其舌苔，可知氣機之閉結；觀其舌質，可懂邪氣之深淺，看其潤燥，可明津液之盈虧，辨其脈象，可了正氣之強弱。”如此病證結合，參照病程及舌脈為辨治節(jié)點，動態(tài)辨治，斟酌變通以調攻補之比例。

3 病案舉例

宋某，男，62歲，初診癥狀：咳嗽連聲重濁，咳痰，色黃質黏，量少，周身乏力，納可，寐可，小便可，大便2～3 d/行。舌暗紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)?？紤]患者肺氣升降失常，痰熱蘊肺。方藥：瓜蔞30 g，冬瓜子30 g，郁金10 g，姜黃10 g，川芎10 g，香附10 g，黃芩10 g，萊菔子15 g，枳殼30 g，鐵包金15 g，半枝蓮10 g，半邊蓮10 g，白花蛇舌草20 g，貓爪草10 g，連翹15 g，生薏苡仁30 g，生黃芪30 g，生大黃6 g，貝母20 g，葶藶子15 g，天花粉15 g。2診：咳嗽稍減，咳黃黏痰，量少，周身乏力，納可，寐可，小便可，大便溏，1～2次/d。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。加減：去炒白術、葶藶子、天花粉，加砂仁6 g，魚腥草15 g，竹茹10 g，厚樸10 g。6診之后，患者咳嗽咳痰癥狀緩解，未見便溏癥狀。

按：治以寬胸降氣、滌痰散結為主，以調暢氣機，肅降肺氣，考慮肺與大腸相表里，藥用生大黃，以期痰瘀之毒隨大便而走。上清肺熱，中通達三焦，下攜上焦之毒邪隨糟粕而走，予邪氣以出路。另考慮患者雖毒熱內盛，然正氣內虛，兼以補氣。后患者雖出現(xiàn)便溏，然舌脈均所示邪毒未清，故繼依前法治療以達療效。

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