王 娟，陳 敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200000）

結(jié)胸證與陽明腑實證均出自《傷寒論》，結(jié)胸證見于《傷寒論辨太陽病脈證并治》相關(guān)條文，陽明腑實證主要在《傷寒論辨陽明病脈證并治》中進行論述，兩證病機均為邪熱內(nèi)陷入里、與有形之物相結(jié)，表現(xiàn)為日晡潮熱、腹?jié)M痛、躁煩、不大便、脈沉實等癥狀，極易混淆、誤治。本文從病位、證候特點、臨床應(yīng)用等闡明兩者異同，希望對中醫(yī)臨床有所啟迪。

1 病位

對于結(jié)胸證病位，《傷寒論》原文論之曰“陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸”（第124條）、“心下痛，按之石硬”（第135條）、“從心下至少腹硬滿而痛不可近”（第137條）、“正在心下，按之則痛”（第138條），“結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀”（第131條），由此可見，《傷寒論》原文對于結(jié)胸證病位的論述主要為“心下”，兼及“少腹”“頸項”。對此，歷代《傷寒論》注家眾說紛紜，有指認(rèn)“心下”為胸，或直指為胃，或指胸為腹。如清·尤在涇[1]《傷寒貫珠集》指出：“大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂，所云胃中者，正大小腸之謂也，大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食；燥糞在腸中必借驅(qū)逐之力，故須枳、樸；水飲在胃，必兼破飲之長，故用甘遂”；李心機[2]指出結(jié)胸即胸結(jié)，結(jié)胸證恰如其名，它的主要癥狀應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在胸脅部，并指出結(jié)胸證是以胸脅部的痛、硬、滿為主，上連及頭項頸部，下累及心、胃脘、腹及少腹。以上注家只從某一角度認(rèn)識結(jié)胸證的病位，不免偏頗。而朱德望等[3]考證古漢語“胸”字的釋義，引《說文解字注》曰：“膺，匈也，……膺自其外言之，無不當(dāng)也；匈自其中言之，無不容也”，認(rèn)為“胸”不僅指胸腔，其范圍當(dāng)更加廣泛，可上布達胸，旁及兩脅，中連貫膈，下延至腹。

關(guān)于陽明腑實證的病位，《傷寒論辨陽明病脈證并治》第一條即曰“陽明之為病，胃家實是也”（第180條）。“胃家”指胃與大小腸等，亦旁及消化系的其他臟器，尤其是由平滑肌組成的空腔臟器，“實者，大便結(jié)為硬滿不得出也”[4-5]。劉渡舟[6]謂：“（陽明病篇）其病變的重點在于腑實，故陽明病以‘胃家實’為辨證綱要。至于脾約、胃家實、大便難之太陽陽明、正陽陽明及少陽陽明，是言陽明里實的不同程度”?？梢婈柮鞲瓕嵶C病位以中焦胃、腸為主，或累及上焦而現(xiàn)心煩（第207條）、譫語（第212、213條）等。陳亮斯[7]也較為精辟的指出：“胸胃俱病，乃成結(jié)胸。如胸有邪而胃未受邪，則為胸脅滿之半表半里證。如胃受邪而胸不留，則為胃家實之陽明病，皆非結(jié)胸”。

2 病機

結(jié)胸證的基本病機是“熱入”(第131條：病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸)，和“水結(jié)在胸脅”(第136條：但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也)?？马嵅甗8]在《傷寒來蘇集》中指出“熱入是結(jié)胸之因，而水結(jié)是結(jié)胸之本”，吳昆[9]《醫(yī)方考》中有云“三陽經(jīng)表證未去而早下之，則表邪乘虛而入，故結(jié)胸，結(jié)胸者，陽邪固結(jié)于胸中，不能解散，為硬為痛也”。

陽明病病機方面，《傷寒論》第181條論之曰：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”，說明陽明腑實證的主要病機為陽明津虧及邪熱入里，與陽明燥屎相結(jié)，腑氣不通。

3 證候特點

結(jié)胸證的證候特點原文主要為“心下硬滿、痛”“心下至少腹硬滿而痛不可近”“膈內(nèi)據(jù)痛”“項亦強，如柔痙狀”；王三虎[10]亦認(rèn)為結(jié)胸證的證候特點是以胸脘硬滿脹痛拒按為主。可見，結(jié)胸證以胸脘硬滿脹痛拒按為主，水熱結(jié)胸嚴(yán)重時，可上至頸項，下及少腹。

陽明病證候方面，清·尤在涇[1]指出：“凡傷寒便閉，潮熱、轉(zhuǎn)矢氣，手足濈然汗出等證，皆是陽明胃實之征也”，以及“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”，因此，陽明腑實證的臨床表現(xiàn)以痞、滿、燥、實、堅為主，多見腹?jié)M、硬痛或繞臍痛、疼痛拒按，或熱結(jié)旁流，甚則喘滿不得臥；蒸蒸發(fā)熱、潮熱、手足濈然汗出；神昏譫語，心煩躁擾；舌苔黃厚干燥，或老黃焦燥、焦黑、燥裂起刺；脈滑而疾，或沉實，或弦數(shù)，或沉遲有力。

4 治法

治法方面，大陷胸湯（大黃、芒硝、甘遂末）為結(jié)胸證的主方，根據(jù)病癥的緩急及病位的不同有大陷胸丸（大黃、芒硝、葶藶子、杏仁、甘遂末、白蜜）及小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）之不同。張秉成[11]《成方便讀》卷一論大陷胸湯曰：“治太陽表邪不解而反下之，熱陷于里，其人素有水飲停胸，以致水熱互結(jié)心下，滿而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成結(jié)胸胃實之證。以甘遂之行水直達所結(jié)之處，而破其辟囊；大黃蕩滌邪熱；芒硝咸潤軟堅。張芯[12]認(rèn)為結(jié)胸的治療原則以散結(jié)為核心，兼行氣、活血、利水，并根據(jù)所結(jié)部位不同，把握主次與緩急。

陽明治法方面有大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯之別，臨床當(dāng)審“痞、滿、燥、實”之輕重而則適宜之方。吳謙曰：“諸積熱結(jié)于里而成痞滿燥實者，均以大承氣湯下之也……然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可予也”，柯琴曰：“亢則害，承乃制，此承氣之由也，方分大小，有二義焉，厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣湯，大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛制大，其服欲令瀉下也，固名曰大；味少性緩制小，其服欲和胃氣也，故名曰小”。[13]

5 名家驗案

曹穎甫[14]《經(jīng)方實驗錄》曾載一大陷胸湯證誤用大承氣湯一案，現(xiàn)附錄如下以茲鑒別：王季寅先生曾作《同是瀉藥》篇曰：“某日，狂風(fēng)大作，余因事外出，當(dāng)時冒風(fēng)，腹中暴痛。服當(dāng)歸芍藥湯加生軍一劑，不應(yīng)。時已初更，疼忽加劇，至午夜，疼如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號痛欲絕。無奈，飲自己小便一盅，始稍安。已而復(fù)作，狀仍如前。黎明，延醫(yī)針刺中脘以及各穴，行針歷五時，痛始止。該醫(yī)云，腹部堅硬如石，針雖止痛一時，而破堅開結(jié)，非藥不克。因服順氣消導(dǎo)之方，不效。翌日，余謂：腹堅硬如石，唯大承氣或可見功，因自擬生軍三錢，枳實二錢，厚樸三錢，芒硝五分。服后，時許，下積物甚多，胸腹稍暢。次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進二劑，復(fù)下陳積數(shù)次。元氣頓形不支，因改服六君子湯三劑。元氣稍復(fù)，而胸腹?jié)M疼，仍自若也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中滿硬如故。忽憶傷寒小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅硬如石，號痛欲絕，得毋類是？惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結(jié)果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？遂決計一試，方用生軍二錢，芒硝五分，甘遂末一分，藥煎成，一飲而盡。服后，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下咽即覺藥力直達少腹，以硝黃之性下行最速故也。今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。逾時，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減，四五劑后，飲食倍增，精神煥發(fā)”。

曹案初期即胸腹堅硬如石、號痛欲絕，即應(yīng)治以大陷胸湯，誤以腹堅硬如石而進大承氣湯，幾至危矣！甘遂，《本草經(jīng)》主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破堅積聚，利水谷道。乃逐水峻劑、通水之要藥。遂者，通水之道也，廣深各三尺曰遂。仲景以“結(jié)胸”二字名之，把胸部痛、硬、滿諸癥悉予涵括。大陷胸湯硝黃與甘遂同煎，則令上膈濕、痰，并中下燥矢俱去耳。

6 現(xiàn)代研究

楊麥青[15]在《傷寒論現(xiàn)代臨床研究》中提出凡急性腎功能不全若出現(xiàn)高血容量綜合征及肺水腫，證屬“結(jié)胸”時，用大陷胸湯可使大量水分和毒素由腸道排除體外，從而減輕肺水腫及腦水腫，減輕心臟負(fù)荷；若伴出凝血機制障礙（如肺出血）則可配以活血化瘀之桃核承氣湯、抵擋湯等。管喜文等[16]在大陷胸湯抗急性腎功能衰竭的實驗研究中亦指出，運用大陷胸湯治療流行性出血熱少尿期、高血容量綜合征及并發(fā)肺水腫的大陷胸湯證患者獲顯著療效。而陽明腑實證可以出現(xiàn)在多種疾病過程中，如嚴(yán)重腹內(nèi)感染、重型急腹癥等，具有發(fā)病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多的特點，與外科急腹癥的痛、嘔、脹、閉、炎密切相關(guān)。楊棟等[17]通過文獻檢索也認(rèn)為急性腹膜炎的大多數(shù)癥狀體征，如發(fā)熱、腹痛拒按等都與結(jié)胸證病機及臨床表現(xiàn)相似。陳海龍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，陽明腑實證狀態(tài)下，燥熱之邪與腸中糟粕相結(jié)而成燥屎，影響腑氣通降，胃腸道內(nèi)G-菌過度繁殖且菌種比例變動，菌群失調(diào)，毒力劇增，細菌內(nèi)毒素經(jīng)由門靜脈大量吸收入血而形成腸源性內(nèi)毒素血癥，從而誘使機體炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭等危重證候而危及生命。三承氣湯均能顯著降低大腸桿菌數(shù)量，有益于腸道菌群失調(diào)的恢復(fù)，其中大承氣湯不但能恢復(fù)菌群比例還能保護腸道黏膜屏障、抑制腸道細菌易位和減輕內(nèi)毒素血癥的程度[19]。

綜上所述，筆者認(rèn)為朱德望所指“‘胸’不僅指胸腔，其范圍當(dāng)更加廣泛，可上布達胸，旁及兩脅，中連貫膈，下延至腹”更符合經(jīng)旨，即結(jié)胸證是以胸脅部的硬、滿、痛為是，甚則上及頭項頸部、下累及心胃脘腹及少腹而見“心下痛，按之石硬”或“從心下至少腹硬滿而痛不可近”等胃脘、腹部癥狀，病位較廣，不似陽明腑實證為邪熱與腸中宿食糟粕相結(jié)，病位主要限于大腸，以腹部滿痛硬為主，表現(xiàn)為腹?jié)M痛、繞臍痛、發(fā)作有時，腹?jié)M不減、減不足言，或腹部可觸到累累結(jié)塊，或累及神志而出現(xiàn)譫語。治法上，前者宜瀉熱蕩實逐水，后者則應(yīng)攻堅蕩實瀉熱存陰。正如《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：知常知變，庶可治無不當(dāng)也。結(jié)胸之‘胸脅硬、滿、痛；心下痛，按之石硬等’為常，若腸中燥火太重，上膈津液化為黏痰，則結(jié)胸之病根已俱，非若必待按之石硬，此為變；陽明腑實之‘痞、滿、燥、實、堅’為常，至于‘目中不了了，睛不和；下利清水，色純青者’為變，全在為醫(yī)者詳審，謹(jǐn)守病機，方能圓機活法。

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