張 爽 何克春 袁紅梅 楊 燕

2009年發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。[1]2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)各地推進(jìn)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度[2]。

1 國(guó)內(nèi)外分級(jí)診療模式分析

1.1 建立分級(jí)診療制度的必要性

在我國(guó)，80%的衛(wèi)生資源集中于近50%人口居住著的城市，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平差異顯著。與此同時(shí)，約80%的城市衛(wèi)生資源又集中于大中型醫(yī)院，大醫(yī)院憑著技術(shù)、設(shè)備、服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，“虹吸”病源現(xiàn)象普遍存在，致使基層醫(yī)療服務(wù)資源和服務(wù)能力嚴(yán)重不足。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系資源呈現(xiàn)著“倒三角”格局，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總資產(chǎn)相當(dāng)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5倍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量最高時(shí)也只占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的3.6%。雖然新醫(yī)改方案中提出要以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為健全醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)占比仍處于較低水平[3]。2014年1月～11月我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的病床使用率為102.7%，二級(jí)醫(yī)院為89.7%，一級(jí)醫(yī)院為63.5，比例明顯偏低[10]。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，人們生活水平的日益提高，患者過度寬松的就醫(yī)選擇權(quán)導(dǎo)致大量普通疾病患者向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移，使得三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定位從“高精尖”到“常見病”的診治中來，大大占用了醫(yī)療資源。因此，要改變我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，使基層醫(yī)療服務(wù)的診療水平、醫(yī)療配備能與居民就醫(yī)需求達(dá)成一致，需要加強(qiáng)醫(yī)療體系內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理功能定位、制定差異化的費(fèi)用報(bào)銷政策來引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

1.2 分級(jí)診療的基本概念

所謂分級(jí)診療制度，就是要按照疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同級(jí)別疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診[4][10]。即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)明晰各自在醫(yī)療體系中的功能定位，以其醫(yī)療水平、醫(yī)療資源的配置、服務(wù)能力等因素進(jìn)行合理的分工和布局。主要任務(wù)劃分原則：三級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)危重癥患者的救治和科研教學(xué)工作，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)一般疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的診療；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等診療服務(wù)。通過分級(jí)診療制度的建立，構(gòu)建連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療保障機(jī)制的分級(jí)引導(dǎo)下，將大中型醫(yī)院當(dāng)前承擔(dān)的一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等診療服務(wù)分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的各元素基本達(dá)到平衡[5]。

1.3 國(guó)外分級(jí)診療模式分析

英國(guó)：政府于1992年對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行了改革，由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)制規(guī)定分級(jí)醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步明確社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)職責(zé)。每一位居民以就近為原則，自主選擇一位全科醫(yī)生進(jìn)行登記，以此建立穩(wěn)定的醫(yī)療供需關(guān)系。在此政策下，不僅使居民滿意度維持在了一個(gè)較高水平上，全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診率僅為5%，也極大降低了居民醫(yī)療費(fèi)用的支出。

澳大利亞：醫(yī)療服務(wù)體系主要由醫(yī)院與社區(qū)兩大部分組成。醫(yī)院只提供門診?？品?wù)和住院服務(wù)，患者要想享受?？品?wù)就必須通過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。與此同時(shí)，通過對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算制度，對(duì)社區(qū)提供報(bào)銷力度更大的政策傾斜，以此鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)就醫(yī)，增加基層醫(yī)療服務(wù)的可及性[6]。

德國(guó)：通過對(duì)基層診所開業(yè)醫(yī)師的繼續(xù)教育，提升基層門診服務(wù)水平；以嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量管理制度來規(guī)范醫(yī)師行為；通過“第三方付費(fèi)”形式，使得醫(yī)療體系和就醫(yī)秩序更加“上下分明”。

日本：分為三個(gè)醫(yī)療圈，一次醫(yī)療圈為居民提供門診服務(wù)，以市町村為單位(市町村相當(dāng)于我國(guó)省級(jí)以下的行政區(qū))；二次醫(yī)療圈主要提供住院服務(wù)，通過人口密度、患者流入流出量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、交通狀況等要素進(jìn)行劃分；三次醫(yī)療圈主要提供高精尖住院服務(wù)，基本無門診(轉(zhuǎn)診除外)，以都道府縣為單位(都道府縣相當(dāng)于我國(guó)省及直轄市的行政劃分)[6、7]。

美國(guó)：美國(guó)的分級(jí)醫(yī)療體系以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，其中關(guān)鍵角色是保健醫(yī)生。美國(guó)分級(jí)診療體系是在管理式醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)完成的，患者可以自主選擇某個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，但必須選擇加入這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，并遵守游戲規(guī)則。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，內(nèi)有醫(yī)院、診所、檢查室、初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生等成員，可以滿足患者的大多數(shù)就醫(yī)需求。HOM、PPO、POS、EPO等都是醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的各種形式。以HMO為例，HMO的政策是強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，未轉(zhuǎn)診而選擇網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)的話需全額自費(fèi)。轉(zhuǎn)診的前提條件是只有當(dāng)HMO不能提供某些項(xiàng)目的時(shí)候，患者去網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)才可以報(bào)銷。但是隨著患者的需求變化，一些網(wǎng)絡(luò)給以患者更高的就醫(yī)自由如PPO。在PPO內(nèi)，患者可以在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)挑選任何一個(gè)醫(yī)生，并不需要保健醫(yī)生的強(qiáng)制轉(zhuǎn)診。PPO還可為網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，但報(bào)銷由患者先行墊付全款，事后找保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，但PPO內(nèi)患者的自費(fèi)金額較高?？傊ｋU(xiǎn)公司把持著美國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系話語權(quán)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方和支付方[8-9]。

國(guó)際上的分級(jí)診療比較成熟完善，不管是英國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、日本，還是美國(guó)，它們的分級(jí)診療模式都是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，都是在尋求自由和強(qiáng)制的平衡。實(shí)踐證明無論是絕對(duì)自由引導(dǎo)還是絕對(duì)強(qiáng)制規(guī)定，都無法做到以患者為中心，無法實(shí)現(xiàn)資源的合理分配。

1.4 國(guó)內(nèi)及地區(qū)分級(jí)診療模式分析

宜昌模式：宜昌市提出通過打造“三大平臺(tái)”(轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺(tái)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)、健康信息平臺(tái))、構(gòu)建“四大體系”(轉(zhuǎn)診服務(wù)體系、醫(yī)療聯(lián)合體系、家庭醫(yī)生服務(wù)體系、健康管理體系)、創(chuàng)新“三大制度”(差異化醫(yī)保制度、激勵(lì)性薪酬制度、導(dǎo)向性人事制度)的“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”“宜昌模式”，基本實(shí)現(xiàn)了“首診在基層、大病不出縣”的目標(biāo)。

上海模式：實(shí)施社區(qū)——醫(yī)院轉(zhuǎn)診，采取“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，即每個(gè)社區(qū)居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院和1家市級(jí)醫(yī)院，簽約居民在患病后先前往簽約家庭醫(yī)生處就診，如病情較重再通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至區(qū)級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院治療。

青海模式：有四種轉(zhuǎn)診機(jī)制，分別是分級(jí)診療程序、轉(zhuǎn)診審批程序、異地轉(zhuǎn)診程序和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。以七項(xiàng)控費(fèi)措施來保障分級(jí)診療順利實(shí)施，以六項(xiàng)監(jiān)控措施進(jìn)行科學(xué)監(jiān)控。

鎮(zhèn)江模式：包括設(shè)立康復(fù)聯(lián)合病房、成立慢性病管理中心、大醫(yī)院下派醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院坐診、建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心、為居民建立電子健康檔案。

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有限、患者自愿原則、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全、政策引導(dǎo)不夠等原因使我國(guó)的分級(jí)診療工作仍然處于起步階段。

2 分級(jí)診療影響因素分析

2.1 患者首診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿不高

隨著人們生活水平的提高和患者自主就醫(yī)選擇權(quán)的擴(kuò)大，大多數(shù)患者即便是小病，也希望享受最高端的醫(yī)療資源，找最好的醫(yī)生治療。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員水平不高、設(shè)備不齊全，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任或者信任度較低，就醫(yī)盲目性仍然存在[10]，且各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例差距不明顯，都無法將患者留在基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[11]。《2015年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的資料顯示，2015年，一級(jí)醫(yī)院占到了醫(yī)院總數(shù)的67.01%的，但其門診就診人數(shù)只占總診療人數(shù)的7.75%，而住院人數(shù)更是只占住院總?cè)舜蔚?.03%；而數(shù)量只有16.24%的三級(jí)醫(yī)院的就診人數(shù)卻占到了總診療人數(shù)的55.35%，住院人數(shù)也是占住院總?cè)藬?shù)的49.77%[9]。同時(shí)數(shù)據(jù)還顯示：占據(jù)著93.62%數(shù)量的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供診療的人次占總?cè)舜蔚?6.36%；而僅占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)1.87%的一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻分擔(dān)著37.4%的就診患者。由此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的需求不足，制約了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和分級(jí)診療服務(wù)的實(shí)施。

2.2 上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未有效建立

上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身的發(fā)展需要和對(duì)醫(yī)生的政策宣傳力度不夠，往往對(duì)于應(yīng)在基層首診的患者，醫(yī)生并未勸其回基層治療。而下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于資源配置的不足以及與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏信息溝通，上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制并沒有建立起來，影響了轉(zhuǎn)診效果。造成了“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)困難”的局面。有數(shù)據(jù)顯示，2015年某省門診病人下轉(zhuǎn)病人只占上轉(zhuǎn)總數(shù)的11.77%；住院病人中醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率只有0.17%。雙向轉(zhuǎn)診雖然在一定程度上共享了醫(yī)療資源，但仍然存在著不足之處。

2.3 經(jīng)濟(jì)杠桿導(dǎo)向作用不明顯

以宜昌市為例，《宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》中規(guī)定：醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。這樣雖然適度拉開了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付差距，但是對(duì)于另外購(gòu)置有商業(yè)保險(xiǎn)或者有單位補(bǔ)貼的患者來說，這些差距并不足以影響其繼續(xù)選擇醫(yī)療環(huán)境更為優(yōu)越的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的習(xí)慣，無法起到很好地引導(dǎo)患者去基層就醫(yī)。

3 加快推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施的對(duì)策

3.1 加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度

數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)全科醫(yī)生每萬人口是1.38人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)。建議國(guó)家按照“5+3”模式(即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn))，采用定向培養(yǎng)或單列招生計(jì)劃模式，培養(yǎng)能夠在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)的綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，其學(xué)習(xí)期間的學(xué)習(xí)費(fèi)、生活費(fèi)由各級(jí)政府全額承擔(dān)。

3.2 建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就指出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的要求[1]，但由于醫(yī)生注冊(cè)醫(yī)院的限制、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠償?shù)葐栴}，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)并不順利。建議先在醫(yī)聯(lián)體或幫扶醫(yī)院內(nèi)推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，再逐步向全社會(huì)推進(jìn)放開。另外，建議建立醫(yī)生職業(yè)責(zé)任強(qiáng)制性保險(xiǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，徹底解除醫(yī)生的后顧之憂。

3.3 完善醫(yī)保報(bào)銷政策

醫(yī)保報(bào)銷政策無疑會(huì)在一定程度上影響患者的擇醫(yī)選擇，要建立完善的分級(jí)診療體系必須使醫(yī)保政策向基層傾斜、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，拉大上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付比例，吸引患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。而對(duì)于收入水平較高的居民，醫(yī)保比例政策傾斜的價(jià)格因素?zé)o法吸引其至基層就診，可鼓勵(lì)其轉(zhuǎn)向購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以達(dá)到節(jié)約醫(yī)?；鸬哪康?。

3.4 優(yōu)化基層人才保障政策

對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)師，給予數(shù)倍當(dāng)?shù)毓珓?wù)員平均工資，并給予動(dòng)態(tài)調(diào)整；落實(shí)各種專項(xiàng)考核獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生、博士生，國(guó)家與其約定基層服務(wù)期并以基層服務(wù)期為標(biāo)準(zhǔn)為其提供職稱晉升的各項(xiàng)優(yōu)惠政策；而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高中級(jí)醫(yī)療技術(shù)人才，與其約定與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流服務(wù)期，并以其下基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)交流的時(shí)間來給予職稱晉升方面的優(yōu)惠政策。另外，在政治待遇、學(xué)術(shù)研究等方面，給予與大醫(yī)院工作的人員同等甚至更高的禮遇，讓醫(yī)務(wù)工作者愿意扎根基層、樂于扎根基層[6]。

3.5 為基層轉(zhuǎn)入患者提供便利條件

建立高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”轉(zhuǎn)診平臺(tái)，在上級(jí)醫(yī)院建立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入患者的入院，增加患者的獲得感和便利感。另外，采取有效干預(yù)措施，建議將大醫(yī)院的優(yōu)秀門診專家號(hào)提前1～2周開始接受基層醫(yī)生預(yù)約，未預(yù)約滿額的號(hào)源由所在醫(yī)院門診掛號(hào)，讓患者可通過基層(或簽約)醫(yī)生方便且有保障預(yù)約到專家。

通過對(duì)患者起分流作用的分級(jí)診療政策的不斷落實(shí)與完善，患者的擇醫(yī)選擇也會(huì)逐漸趨于理性。一方面，患者在一定選擇范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，減少盲目就醫(yī)情況，確保自身權(quán)益。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以對(duì)患者進(jìn)行篩選，使一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等診療服務(wù)留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一般的疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的診療留在二級(jí)醫(yī)院；而讓疑難重癥和教學(xué)科研任務(wù)留給三級(jí)醫(yī)院。有效地提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率，逐步形成“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)“的新醫(yī)療格局[12]。

[1] 中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā).國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見[Z].2016-11-08.

[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳.《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》國(guó)辦發(fā)(2015)70號(hào).2015-09-11.

[3] 方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇.我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵問題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014,398(9)：1-3.

[4] 鄒曉旭，高昭昇，姚 瑤，等.基于社會(huì)分工理論的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系理論研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,408(7):21-23.

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