尹 莊

2017年7月25日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》正式發(fā)布。在公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵階段，指導(dǎo)意見的出臺(tái)，意味著在公立醫(yī)院改革中要求建立的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度將由地方探索、實(shí)踐的分散式、粗獷化變革向國(guó)家統(tǒng)籌指導(dǎo)、實(shí)施的集約式、精細(xì)化改革方向轉(zhuǎn)變。這凸顯出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在公立醫(yī)院改革中的地位和作用更加重要，而積極推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在公立醫(yī)院改革中的落地開花將成為衡量醫(yī)改成效的重要指標(biāo)。

1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的界定與闡釋

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排,包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度[1]。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是新醫(yī)改的內(nèi)在要求，是公立醫(yī)院改革的必然趨勢(shì)。旨在通過體系化、制度化的設(shè)計(jì)安排，努力形成政府與醫(yī)院管理者之間在決策、執(zhí)行、監(jiān)督以及相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)等方面的有益治理機(jī)制，確保實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動(dòng)職工的積極性，保障醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的可持續(xù)性。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的健全與完善，應(yīng)建立在公立醫(yī)院改革實(shí)現(xiàn)“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利分開”的基礎(chǔ)之上。政府在其中應(yīng)做到放管結(jié)合，要實(shí)現(xiàn)從辦到管的職能轉(zhuǎn)變，同時(shí)政府也應(yīng)履行好公立醫(yī)院出資人的職責(zé)，加大經(jīng)費(fèi)投入，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)院管理者則應(yīng)在醫(yī)院的治理、運(yùn)營(yíng)上健全完善相關(guān)制度，優(yōu)化提升醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化。通過政府回歸行業(yè)監(jiān)管本位，放活醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者的管理權(quán)限等兩個(gè)層面，逐步建立“權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有效激發(fā)醫(yī)院在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的發(fā)展能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院在均衡發(fā)展、充分發(fā)展上的良性循環(huán)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)更多的惠及人民群眾，滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要。

2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)踐中存在的問題

2.1 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚不完善

針對(duì)公立醫(yī)院改革，國(guó)家在不同政策文件中都提到要強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，兩者相輔相成，是推進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展的關(guān)鍵。但從各地區(qū)公立醫(yī)院運(yùn)行的實(shí)際情況看，政府對(duì)公立醫(yī)院的建設(shè)投入仍嚴(yán)重不足，很多大中型醫(yī)院的建設(shè)依然要依靠公立醫(yī)院的自身力量來解決發(fā)展資金問題，沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)、醫(yī)保統(tǒng)籌超支等成為一些公立醫(yī)院不可回避的現(xiàn)實(shí)話題。公立醫(yī)院所處的這種發(fā)展困境，一定程度上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院趨利行為的發(fā)生，這極大弱化了公立醫(yī)院的公益性，進(jìn)而導(dǎo)致其競(jìng)爭(zhēng)力不強(qiáng)，發(fā)展后勁不足。隨著人們對(duì)健康服務(wù)需求的逐步提升，亟待建立完善財(cái)政投入持續(xù)增加與群眾負(fù)擔(dān)減輕相結(jié)合的補(bǔ)償機(jī)制，為公立醫(yī)院健康發(fā)展提供有效保障。

2.2 政府在放管結(jié)合上仍存在邊界不清問題

政府作為公立醫(yī)院的所有者，在推進(jìn)公立醫(yī)院改革過程中，力求“政事分開、管辦分開”，但現(xiàn)實(shí)中卻依然存在管辦不清、職能定位不明，權(quán)力的下放與監(jiān)管不力等問題。很多公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)與資產(chǎn)管理、保留結(jié)余資金、服務(wù)的開設(shè)與關(guān)閉、擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍、采購(gòu)醫(yī)療器械甚至舉債償債方面都有相當(dāng)大的自主權(quán)，然而在高管人員任命、編內(nèi)人員工資方面，常常直接聽命于地方政府部門[2]。政府對(duì)公立醫(yī)院的放與管仍難以擺脫以往的慣性干預(yù)方式和思維，有時(shí)缺位、有時(shí)越位，導(dǎo)致醫(yī)院在人事管理、財(cái)務(wù)管理、薪酬制度管理等方面缺乏獨(dú)立的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)和決策權(quán)，造成醫(yī)院日常管理效率低下，嚴(yán)重影響了醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行活力，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來一定困擾。

2.3 醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的靈活性、科學(xué)性尚未健全

①專業(yè)化的醫(yī)院管理人才缺乏。多數(shù)公立醫(yī)院的管理者是從臨床一線成長(zhǎng)起來的，精通臨床業(yè)務(wù)技術(shù)，但對(duì)醫(yī)院管理卻缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)與認(rèn)知，在走上管理崗位后，才接觸到系統(tǒng)化的醫(yī)院管理知識(shí)，通過邊干邊學(xué)，邊學(xué)邊用，來推進(jìn)醫(yī)院管理，效果也參差不齊。從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的角度來看必然會(huì)制約和影響醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。②人事編制管理改革進(jìn)程緩慢。崗位相同而編制內(nèi)外的人員待遇差別卻較大，極大的打擊了非在編人員的工作主動(dòng)性與積極性，同時(shí)也制約了醫(yī)院在引人、選人、用人上的靈活性，對(duì)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)提升產(chǎn)生了不良影響。③亟待建立有效的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。很多公立醫(yī)院開展績(jī)效考評(píng)經(jīng)常脫離改進(jìn)和提升職工工作效能的主旨，最終成為服務(wù)獎(jiǎng)金分配的一種工具，其本應(yīng)主動(dòng)式的評(píng)價(jià)變成了被動(dòng)式的考核，造成了管理上的僵化，致使人力資源未得到充分挖掘和利用，影響了醫(yī)院運(yùn)行效率。④醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系滯后于醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主要由物價(jià)主管部門來核定，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍偏低且結(jié)構(gòu)不合理，價(jià)格制定后調(diào)整周期較長(zhǎng)，部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不能體現(xiàn)技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值，與成本嚴(yán)重背離，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理，沒有形成一個(gè)科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[3]。同時(shí)一些新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，高端醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開設(shè)等方面缺少相應(yīng)的價(jià)格指導(dǎo)，造成一些醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)難，服務(wù)收費(fèi)更難，影響了項(xiàng)目的開展與推廣。

3 推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度創(chuàng)新實(shí)踐的關(guān)鍵路徑分析

3.1 在宏觀層面，政府應(yīng)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立做好頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)部門之間的統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)同配合，完善相關(guān)體系支撐

①明確政府與醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，將“政事分開、管辦分開”落到實(shí)處。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵是要厘清醫(yī)院與政府之間的權(quán)責(zé)利關(guān)系。實(shí)行政府委托服務(wù)和契約式管理，讓醫(yī)院真正成為一個(gè)法人經(jīng)營(yíng)主體，讓醫(yī)院在契約、制度和規(guī)則的約束、激勵(lì)下，成為自覺追求政府公益目標(biāo)的服務(wù)實(shí)體[4]。政府則必須承擔(dān)起公立醫(yī)院出資人的職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)公益性的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，建立起合理、規(guī)范的資金補(bǔ)助機(jī)制與渠道，有效增加公立醫(yī)院資金投入，為公立醫(yī)院化債減負(fù)，健康發(fā)展提供保障。對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的歷史債務(wù)，應(yīng)通過醫(yī)院收支結(jié)余和財(cái)政補(bǔ)助的方式共同解決，逐步消化，使醫(yī)院的收益得到優(yōu)化和提升，從而更好地保障現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[5]。

②政府應(yīng)實(shí)現(xiàn)從辦到管的職能轉(zhuǎn)變。政府主辦公立醫(yī)院不應(yīng)遵從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的面面俱到，而應(yīng)圍繞公益性主線，把精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)上來，協(xié)調(diào)各部門通過行政、經(jīng)濟(jì)、法律等手段加強(qiáng)對(duì)區(qū)域公立醫(yī)院的發(fā)展調(diào)控和監(jiān)督引導(dǎo)，真正做到該放的權(quán)要放、該收的權(quán)要收，最大限度的放活醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效。

③有效推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及人事編制等關(guān)鍵事項(xiàng)改革。醫(yī)保改革要確保醫(yī)療保障水平與籌資規(guī)?；鞠噙m，避免醫(yī)保基金的過度使用和醫(yī)療資源的過度消耗，同時(shí)建立以醫(yī)療服務(wù)成本、收入等為要素的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、院方與醫(yī)保付費(fèi)方談判機(jī)制等，以維護(hù)好患者利益，體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，適度促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，打破人事編制體制，將人事管理權(quán)還給醫(yī)院，醫(yī)院采取聘用制的方式，推行人事管理市場(chǎng)化,才能真正滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求[6]。

④加強(qiáng)政府投入的績(jī)效預(yù)算，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。要確保政府對(duì)公立醫(yī)院資金投入的有效性，必須對(duì)相關(guān)投入實(shí)行績(jī)效預(yù)算?？?jī)效預(yù)算就是將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制理念引入到公共管理之中，以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作結(jié)果為中心，將成本核算、執(zhí)行效果納入到政府財(cái)政預(yù)算編制中，根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效決定預(yù)算安排[7]，以此有效降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高投入資金的使用效率。

3.2 從微觀層面看，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)部治理，建立全方位、立體化的醫(yī)院管理體系

①建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)院擁有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)。醫(yī)院發(fā)展所處的外部環(huán)境固然重要，但醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)化運(yùn)行機(jī)制也是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的重要保障。單一醫(yī)院或以資金、產(chǎn)權(quán)等為紐帶的集團(tuán)醫(yī)院，均可推行院長(zhǎng)職業(yè)化制度，實(shí)行醫(yī)院管理委員會(huì)、理事會(huì)、董事會(huì)等領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)直接對(duì)其負(fù)責(zé)。通過章程明確院長(zhǎng)的責(zé)、權(quán)、利及相關(guān)激勵(lì)與任免措施，充分賦予其自主決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，有效推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的規(guī)范化、制度化和運(yùn)營(yíng)的靈活性，提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

②轉(zhuǎn)變管理理念，加強(qiáng)服務(wù)型醫(yī)院建設(shè)。作為醫(yī)院，服務(wù)好患者是決定醫(yī)院生存、發(fā)展的關(guān)鍵。隨著大健康理念的提出，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，對(duì)醫(yī)療行風(fēng)轉(zhuǎn)變的期望日益強(qiáng)烈，醫(yī)院要以患者需求為導(dǎo)向，以文化建設(shè)為載體，凝聚全院力量，不斷開拓醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療技術(shù)品質(zhì)，打造醫(yī)療服務(wù)品牌，適時(shí)推出面對(duì)群眾的新“健康服務(wù)產(chǎn)品”，不斷滿足群眾的健康生活需要，以質(zhì)量安全、服務(wù)優(yōu)質(zhì)贏得患者的信賴和贊譽(yù)。

③注重人才建設(shè)，打造醫(yī)院軟實(shí)力。加快推進(jìn)醫(yī)院引人、選人、用人、育人全鏈條、全環(huán)節(jié)的評(píng)聘管理與考核機(jī)制。打破傳統(tǒng)的人事編制管理制度，建立以崗位管理、全員聘任管理、備案制管理等為主的人才評(píng)價(jià)選用機(jī)制，用好用活人才。建立健全以崗位、工作量、技術(shù)、管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多要素在內(nèi)的人才綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，將考核重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵技術(shù)崗位、高技能人才傾斜，充分發(fā)揮績(jī)效考評(píng)對(duì)職工激勵(lì)的杠桿作用，引導(dǎo)職工不斷自我提升、自我完善，實(shí)現(xiàn)個(gè)人成長(zhǎng)與醫(yī)院發(fā)展的有機(jī)結(jié)合，為醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新、學(xué)科發(fā)展，水平提升奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

④加大醫(yī)院信息化建設(shè)，主動(dòng)適應(yīng)時(shí)代變革。加強(qiáng)信息化建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的重要支撐和根本保障。醫(yī)院在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的健全過程中，要充分發(fā)揮云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)[8]。建立院級(jí)數(shù)據(jù)平臺(tái)，深化數(shù)據(jù)的互通集成與發(fā)掘利用，為醫(yī)療質(zhì)量管理、藥品耗材管理、績(jī)效考核管理、預(yù)算管理、后勤保障管理、醫(yī)院科學(xué)決策等提供技術(shù)保障。尤其是隨著分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)療服務(wù)模式的出現(xiàn)，要積極推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與外部信息系統(tǒng)的對(duì)接融合，借助信息化的便捷優(yōu)勢(shì)，打通服務(wù)梗阻，為患者看病就診提供便捷通道，提高患者就醫(yī)的獲得感。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立對(duì)公立醫(yī)院改革來說，具有“立柱架梁”的關(guān)鍵作用，是醫(yī)院發(fā)展和現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型中必須面臨的現(xiàn)實(shí)問題。但制度的實(shí)踐從來就不是一蹴而就的，只要始終堅(jiān)持醫(yī)院公益性不動(dòng)搖，努力在醫(yī)院外部環(huán)境治理、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制上不斷實(shí)踐創(chuàng)新、改進(jìn)完善，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在才能夠落地生根，開花結(jié)果，公立醫(yī)院才能夠健康發(fā)展，更好的滿足人民群眾的健康需求。

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