湯 朝，汪東冬，張海龍

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院脊柱外科，上海 200072

隨著對頸椎疾病研究的深入和微創(chuàng)理念在骨科領域的廣泛運用，包括經皮內窺鏡下頸椎椎間盤切除術（PECD）在內的多項脊柱微創(chuàng)外科技術正受到關注并被用于頸椎等脊柱疾病的治療。PECD是治療頸椎椎間盤突出癥的手術方法之一，其具有醫(yī)源性損傷小、出血量少、住院時間短及術后康復快等優(yōu)點［1］，因此備受關注并得到廣泛應用。

20世紀90年代，Bonaldi等［2］首次應用經皮椎間盤切除術治療頸椎椎間盤突出癥，之后逐漸擴大應用至各種頸椎疾病。Yeung［3］在前人的研究基礎上，研制出第3代脊柱內窺鏡系統(tǒng)（YESS）。隨著內窺鏡設備的更新及發(fā)展，工作通道內窺鏡廣泛應用于頸椎椎間盤切除術，各種手術器械通過工作通道在內窺鏡下實現可視化，醫(yī)生在清晰的視野下選擇性地使用YAG激光或顯微鑷等清除突出的椎間盤組織［4］。目前PECD主要有前路和后路2種入路，本文就近年PECD不同入路的臨床應用進行綜述。

1 前路PECD

前路PECD是在C形臂X線機透視引導下經頸椎前方至病變椎間隙的手術方式，通過套管擴張皮膚，建立工作通道，在內窺鏡系統(tǒng)的輔助下行神經減壓及椎間盤突出髓核的靶向切除。

早期的前路微創(chuàng)手術是按照開放手術的方法經椎間盤建立工作通道。無論是開放術式還是內窺鏡下的微創(chuàng)術式，通過前路實施手術均可獲得良好的減壓效果。Ahn等［5］對頸椎椎間盤突出引起頸源性頭痛的17例患者實施了經椎間盤入路PECD，在術后37.6個月隨訪中，15位患者的癥狀較術前顯著改善，手術優(yōu)良率為88.2%；但由于在經椎間盤建立工作通道時較大程度地破壞了前髓核，對術后殘余椎間盤造成了不可逆轉的損傷。Tzaan等［6］發(fā)現椎間盤入路存在更高的術后椎間隙丟失的潛在可能性，這一結論被Deng等［7］的研究證實，他們對行椎間盤入路PECD治療的患者術后1年的隨訪發(fā)現，椎間隙的垂直高度較術前明顯下降，最高可下降1.0 mm。

為了解決椎間隙丟失問題，George等［8］1993年首次提出經椎體建立工作通道，并成功治療了15例脊髓型頸椎病患者，減壓效果良好，且暴露的血管及神經根未發(fā)生相關并發(fā)癥。楚磊等［9］的研究證明了此入路的可行性。此后該技術逐漸用于各種頸椎疾病的治療，但僅局限于傳統(tǒng)開放性及顯微鏡手術。Hong等［10］在對顯微鏡下經椎體入路及經椎間盤入路手術的對比性研究中發(fā)現，無論從椎間盤高度變化、脊柱術后穩(wěn)定性及平均住院天數，經椎體入路的效果都要優(yōu)于經椎間盤入路。

隨著內窺鏡技術的普及應用，有學者提出將經椎體入路運用于PECD并開展了相關研究。陳亮等［11］在4具尸體標本上行PECD，證明了經椎體入路PECD切除髓核及減壓神經的可行性。4具尸體標本術后CT檢查未見椎體骨折塌陷，但對經椎體入路PECD術后是否增加骨折塌陷的風險提出疑問。此后該團隊將此技術應用于臨床，對9例患者實施了經椎體入路PECD，術后6個月隨訪發(fā)現減壓效果良好，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分由術前（75±10）分降至（8±2）分，且所有患者椎體骨隧道完全愈合［9］，該研究證明此技術可以應用于臨床，成為PECD的一個補充入路方式。

經椎體入路不僅可以提供一個清晰的視野，減少術中軟組織的醫(yī)源性損傷，避免侵犯椎間盤組織，同時術后椎間隙丟失得到明顯改善，但在用磨鉆建立通道過程中，由于對骨結構的破壞，術中大量出血無法避免［12］。理論上破壞形成的骨隧道可通過成骨細胞自我修復，但目前缺乏大量的研究標本及相關的對比性隊列研究報道，術后椎體穩(wěn)定性存有爭議。骨性隧道是否能維持椎間盤空間、促進患者長期的癥狀改善目前也缺乏報道。

為了更好地建立通道，對應的導航系統(tǒng)及手術操作器材應運而生，Kim等［13］為了克服建立骨性工作通道的困難，組建了O形臂斷層掃描導航系統(tǒng)。Deng等［7］也認為在經椎體入路PECD中工作通道的建立非常重要，通道建立的不理想，清除突出的椎間盤將會更加困難。其團隊設計了特殊的穿刺針，可以更加順利地抵達靶點，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Ahn［14］應用前路PECD治療60例頸椎椎間盤突出癥患者，臨床優(yōu)良率達85%，其指出手術的關鍵在于病例的納入條件，頸前路術式僅適用軟性椎間盤突出癥。根據臨床實踐及文獻分析，總結前路術式的適應證及禁忌證如下［15］。適應證：①CT及MRI證實為軟性（無鈣化）頸椎椎間盤突出；②軸性頸痛伴/不伴神經根型頸椎?。虎蹮o法耐受全麻的脊髓型頸椎?。ㄗ甸g盤突出引起）；④非手術治療6周無效；⑤椎間隙高度＞ 4 mm。禁忌證：①椎間盤硬化或鈣化；②游離型椎間盤突出癥；③椎體失穩(wěn)；④重度脊髓型頸椎?。虎葑甸g隙嚴重狹窄；⑥疑似椎間盤突出癥的神經或血管病變。

頸前有豐富而重要的組織，由于前路PECD是“鎖孔”手術，因此頸椎解剖結構不易看清仍會導致神經、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。在行PECD過程中，透視下使用髓核鉗不慎或內窺鏡下使用激光時，由于出血導致術野模糊，造成操作失誤，易損傷交感神經［16］，患者可出現面色潮紅、無汗、瞳孔縮小，即Horner綜合征。Dasenbrock等［17］的Meta分析發(fā)現PECD術中神經損傷是較常見的并發(fā)癥。Park等［18］提出熟悉神經的分布，選擇合適的器械都可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺針偏離頸正中線時，理論上有可能會損傷頸動脈鞘內組織。在切除椎間孔部位的椎間盤時，大血管如椎動脈的損傷易引發(fā)大出血，即便是小血管的損傷所導致的慢性遲發(fā)性出血也會壓迫氣道誘發(fā)呼吸窘迫甚至威脅生命。Tzaan等［6］報道頸動脈損傷病例1例，患者術后接受了動脈支架置入術的介入治療。為了提高手術效果，術前應完善相關檢查，排除先天性解剖構造畸形，術中穿刺時確保處于工作鞘內［4］，同時注意術中止血，保持術野清晰，切除椎間盤時如觸碰到神經根應立即停止操作。

此外，Schubert等［19］對實施前路PECD的95例患者進行回顧性研究，報道了1例術后短暫性聲音嘶啞的病例。Jeon等［20］通過觀察511例患者的3 056張頸椎MRI發(fā)現，在C5/C6/C7水平右側小血管分布較左側較少，畸形食管易偏向左側。Gun等［21］對手術的操作進行了系統(tǒng)的報道，認為全麻下建立工作通道時穿刺針的失控易造成不可修復的硬膜損傷，提出操作應在局麻下完成，患者可以對相應的操作及時進行反饋，增加手術安全性。綜上所述，術前細致全面的檢查、選擇合適的麻醉方式及術者熟悉鏡下頸椎椎間盤解剖結構尤為重要，可有效避免醫(yī)源性損傷。前路PECD相比于傳統(tǒng)前路術式可避免對相鄰節(jié)段進行融合，能夠有效減少融合手術的并發(fā)癥，此技術可在局麻下進行，患者能夠保持清醒狀態(tài)，使得手術更加安全可靠。

2 后路PECD

前路PECD需要在C形臂X線機透視下完成，對于涉及下位頸椎的椎間盤突出，如C6/C7或C7/T1，C形臂X線機常無法顯示，此時手術無法正常開展［22］。頸前有復雜的組織結構，如頸動脈、喉返神經等，前路手術有主要血管或神經損傷的風險［19］，術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生難以預計。為了避免前路手術存在的問題，后路手術逐漸得到發(fā)展。

后路PECD類似于傳統(tǒng)椎間孔手術，內窺鏡取代了顯微鏡，通過暴露部分椎管及神經根管，減壓患側神經根，去除突出的椎間盤，達到神經根的徹底松解，其減壓形狀類似鑰匙孔，故也稱鑰匙孔減壓手術。Ruetten等［23］對87例患者實施了后路PECD，術后效果良好，并進行了2年的隨訪，證實了后路PECD治療外側椎間盤突出的可行性。實施手術的58例患者病灶節(jié)段為C6/C7，12例為C7/T1節(jié)段，證明了后路PECD可以應用于下位頸椎病灶的治療。

近年來后路PECD已走向成熟，成為眾多學者首選的治療頸椎椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方案，并取得了良好的臨床效果［24］，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。Branch等［25］回顧性分析了463例病例，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.2%，并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術相比沒有顯著升高。

后路手術雖然可以解決前路手術遺留的問題，但也存在一定的局限性。后路PECD手術過程中可能損傷小關節(jié)、肌肉等組織，影響患者頸椎生理曲度，尤其對于術前頸椎前凸＜ 10°的患者［26］。理論上通過減輕頸部疼痛及緩解肌肉痙攣可以改善頸椎曲度，Kim等［27］采用后路PECD治療頸椎椎間盤突出患者32例，術后隨訪結果及影像學資料也證明了這一理論。

Wen等［28］采用后路PECD治療16例椎間盤突出患者，所有患者術前脊柱影像學檢查均提示突出髓核位于脊髓外側緣，其中10例壓迫脊髓，6例壓迫神經根，術后3個月疼痛明顯緩解。陳博來等［29］對23例經過規(guī)范非手術治療無效或癥狀呈進行性加重、出現嚴重神經功能損傷的頸椎椎間盤突出癥患者行后路PECD治療，所有患者均有單側上肢放射痛，伴/不伴頸部疼痛，且臂叢牽拉試驗及頸椎間孔擠壓試驗陽性，術前頸椎MRI和CT提示脊髓外側頸椎椎間盤突出壓迫頸神經根，術后癥狀均顯著改善。Choi等［30］指出在術前選擇患者時，應排除椎體不穩(wěn)、畸形及影像資料提示伴有椎管狹窄的病例。綜上，后路PECD的適應證及禁忌證歸納如下。適應證：①CT及MRI證實突出髓核壓迫脊髓外側緣及神經根；②伴上臂疼痛的單側神經根病變；③伴有椎間孔狹窄；④非手術治療6周無效。禁忌證：①椎體失穩(wěn)；②頸椎畸形；③椎管狹窄；④疑似椎間盤突出癥的神經或血管病變。

后路PECD作為治療頸椎椎間盤突出癥相對創(chuàng)新的技術，具有靶向減壓，全程可視，創(chuàng)傷小，術后功能保留較多等優(yōu)勢，對頸痛、手臂麻木等癥狀的緩解率可達90%［31］，可以避免不必要的椎體融合及椎間盤置換。由于頸椎解剖結構的復雜性，并發(fā)癥仍無法避免，如椎間隙感染、椎間盤突出復發(fā)及腦脊液漏等［32］，但感染率明顯低于傳統(tǒng)手術，發(fā)現感染后清除病灶的同時采用抗生素對癥治療，也可獲得滿意療效。后路PECD開展早期術者操作技術不夠熟練，再由于實施手術時通道狹窄、鏡下解剖結構不清楚、視野受限等因素，可能出現髓核切除不徹底而復發(fā)或者腦脊液漏等情況。Oh等［33］報道了4例復發(fā)的病例，并進行了二次手術，再手術后臨床效果良好，VAS評分明顯降低。Skovrlj等［34］對296例患者隨訪發(fā)現，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.4%，其中腦脊液漏的發(fā)生率為1.4%，為最常見的并發(fā)癥。

Juneyoung等［35］認為行后路手術時，最小化的損傷頸椎解剖結構，可明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。Choi等［36］報道術后出現罕見的脊髓硬膜外血腫誘發(fā)右肩和頸部持續(xù)性疼痛而再次手術的病例。因此熟悉解剖結構、充分的術前準備及豐富的內窺鏡下手術經驗十分重要，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。后路PECD可以有效地彌補前路術式因頸前特殊的解剖結構帶來的局限性。相比于前路術式，后路術式可以獲得更大范圍的鏡下術野，是目前較為成熟的脊柱微創(chuàng)技術。

3 總 結

有學者對選擇前路還是后路手術進行了系統(tǒng)的研究，Yang等［37］對選擇不同入路的2組患者進行了回顧性研究，發(fā)現2種入路的臨床效果無明顯區(qū)別，在考慮椎間盤切除量、住院周期及術后影像學變化等方面，認為后路PECD更適合替代傳統(tǒng)術式。Ahn等［14］認為手術入路的選擇涉及多方面因素，最主要的是椎間盤突出的位置，前路更適用于位于脊髓外側緣內側的病灶，如中央或旁中央型突出。后路更適用于僅位于脊髓外側緣外側的病灶，如椎間孔或極外側型突出。此外，在合并椎間孔或椎間隙狹窄時，由于內窺鏡設備的局限性，后路術式效果更好。

脊柱內窺鏡手術技術要求苛刻，強調手眼的協(xié)調性，同時要適應視野的轉換，學習曲線較為陡峭［38-39］。前路手術因頸前解剖結構復雜，鄰近重要器官，風險相對較高，且靶向切除時定位精確度無法達到100%。后路手術因為生理解剖結構的限制，在必要時無法擴大手術范圍，多針對外側型頸椎椎間盤突出癥，對中央型突出減壓及摘除十分困難。此外，工作通道的建立往往依靠X線機或CT等影像設備，醫(yī)生與患者的輻射暴露也是值得關注的問題［40-41］。

脊柱微創(chuàng)技術是現代外科的發(fā)展趨勢，PECD正是其中迅速發(fā)展的一門新技術。PECD能以較小的組織損傷及較低的并發(fā)癥發(fā)生率實現對椎間盤突出髓核的切除［42-43］。雖然內窺鏡技術治療因頸椎退行性變所導致的骨性間盤突出仍存在一定的局限性，但隨著對頸椎疾病研究的深入和內窺鏡技術的改進，不同入路的適應證也在不斷擴大。作為頸椎椎間盤突出癥較為理想的治療方法，PECD未來會得到更加廣闊的發(fā)展前景。

參 考 文 獻

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