閆 亮，郝定均，楊小彬，李 亮，賀 園，賀寶榮

西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 710054

上頸椎椎管內腫瘤包括發(fā)生于枕骨大孔至C2水平脊髓、脊神經(jīng)根、脊膜和椎管壁組織的原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤。其中啞鈴形神經(jīng)鞘瘤是指沿椎間孔神經(jīng)根鞘膜或神經(jīng)根纖維生長的神經(jīng)源性腫瘤，多數(shù)為良性，發(fā)生率低。此類腫瘤早期多無典型的脊髓壓迫癥狀，常表現(xiàn)為根性刺激癥狀，臨床上易誤診為頸椎病。手術切除是目前最有效的治療方法，但由于手術對正常枕頸部骨性結構的破壞，術后容易出現(xiàn)上頸椎畸形。因此，選擇合理的手術及穩(wěn)定性重建方式對上頸椎啞鈴形神經(jīng)鞘瘤的治療至關重要。2002年1月—2007年1月，本院共收治該類患者19例，手術治療效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：枕頸部椎管內原發(fā)性腫瘤患者且同意手術治療；臨床及病理資料完整；接受術后≥12個月的臨床及影像學隨訪。排除標準：既往有頸椎外傷或頸椎手術史；術前存在枕頸部畸形或不穩(wěn)；嚴重心肺功能不全；年齡＜16歲；全身其他部位有腫瘤病史。

按照以上標準共納入患者19例，男11例，女8例；年齡16～57歲，平均41歲；病程7～108個月，平均21.6個月。初始癥狀枕頸部疼痛及不適8例，頸痛、肩部不適11例。主要臨床表現(xiàn)：一側肢體麻木無力11例，四肢不同程度癱瘓2例，呼吸困難4例，括約肌功能障礙7例，錐體束征陽性15例。腫瘤部位：枕骨大孔至C1水平5例，C1，2水平14例。

1.2 影像學檢查

患者術前均行頸椎正側位X線、MRI、CT平掃及三維重建檢查。頸椎MRI檢查能清楚顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)以及與脊髓、硬膜的關系。三維CT可明確病變所及椎體、附件有無受累。19例患者MRI檢查提示腫瘤為等信號或稍低信號，腫瘤壓迫脊髓，經(jīng)過枕骨大孔、寰椎后弓間延伸至椎管外5例，經(jīng)寰樞椎延伸至椎管外14例。

1.3 手術方法

所有手術均在神經(jīng)電生理監(jiān)測下進行，以體感誘發(fā)電位為基線，對術中波幅的變化進行觀察，若波幅下降20%～30%應尋找原因；若波幅下降50%，則立即停止手術，待其恢復后繼續(xù)手術?；颊呷砺樽硐拢「┡P位，頭固定于頭架上。后正中入路，顯露枕骨大孔至C3水平，5例腫瘤位于枕骨大孔至C1水平者，先部分切除枕骨大孔后緣，根據(jù)情況切除寰椎后弓。腫瘤位于C1，2水平者以高速磨鉆或1 mm槍狀咬骨鉗咬除C2腫瘤側椎板。使用咬骨鉗時要避免從中線部位將咬骨鉗嘴插入椎管，以防導致或加重脊髓和/或延髓損傷。椎板切除范圍應超出腫瘤上下極，從背外側顯露腫瘤全貌，自腫瘤移行部將腫瘤橫斷，先切除椎管內部分，再切除椎管外部分。腫瘤若與神經(jīng)根粘連緊密，可一并切除粘連的神經(jīng)根。鄰近粘連神經(jīng)根需仔細分離并保留。較大腫瘤不能完整切除時，可分塊囊內切除再仔細分離腫瘤包膜與周圍結構。腫瘤切除后硬膜用絲線縫合。所有患者術中取出組織均行病理學檢查。腫瘤位于枕骨大孔至C1水平的5例患者行頸枕融合，磨鉆去除枕骨、寰椎后弓和C2棘突、椎板部分皮質，制備植骨床，從髂后上棘取相應大小單層皮質骨塊，修剪成燕尾狀植入枕骨至C2棘突之間。腫瘤位于C1，2水平的14例患者行頸部融合，用磨鉆打磨寰椎后弓、C2，3椎板或關節(jié)突，并行C1～3椎板間和關節(jié)突間自體髂骨顆粒狀松質骨植骨。術中應用Axis（美敦力樞法模，美國）11例，Cervifix（AO辛迪思，瑞士）8例。

1.4 觀察指標

記錄所有患者手術時間、出血量及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。腫瘤切除情況通過手術記錄及手術前后MRI檢查評估。神經(jīng)功能按George等［1］的評估標準：恢復良好，出院時根據(jù)恢復情況分級為0～2級或降低＞ 2級；癥狀改善，術后病情分級降低1級；無明顯改善，術后病情分級同術前；加重惡化，術后病情分級較術前升高。內固定位置及骨性融合情況根據(jù)術后X線及CT檢查評估。脊柱穩(wěn)定性根據(jù)術后隨訪的影像學檢查評估。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，無手術死亡病例。手術時間80～220（125±21）min，出血量120～1 000（280±28）mL。腫瘤完全切除19例，術中無大血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者術后第3天在頸圍保護下下床活動。術后病理結果回報19例均為神經(jīng)鞘瘤。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～72個月，平均38.5個月。神經(jīng)功能恢復良好13例，癥狀改善4例，無明顯改善1例，加重惡化1例。末次隨訪MRI未見腫瘤復發(fā)。術后6個月影像學資料示所有患者均獲得骨性融合，穩(wěn)定性良好。1例患者神經(jīng)功能惡化，術前表現(xiàn)為枕頸部持續(xù)疼痛，術后出現(xiàn)四肢不全癱瘓，積極給予大劑量激素沖擊、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，術后4 d神經(jīng)功能有所恢復，術后9個月隨訪時神經(jīng)功能基本恢復正常。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

枕骨大孔至C2水平椎管較寬，故該部位腫瘤早期多無典型的脊髓壓迫癥狀，常表現(xiàn)為根性刺激癥狀，臨床上易誤診為頸椎病。本組病例首發(fā)癥狀為頸痛、肩部不適者11例，早期均誤診為頸椎病。故對長期頸項部疼痛，肩痛，上肢痛、麻木乏力的患者應警惕本病的可能性，盡早行CT或MRI等檢查［2-3］。MRI檢查最為直觀、精確，能提示腫瘤的性質、大小、形態(tài)以及與周圍結構的關系，是該部位椎管內腫瘤的最佳檢查方法［2-3］。

圖1 C1，2椎管內啞鈴形神經(jīng)鞘瘤病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case with dumbbell-shaped schwannoma in C1，2 spinal canal

術中需注意：①由于椎管內腫瘤占位效應和脊髓因腫瘤壓迫而變得很薄，如保護不妥脊髓很容易受到損傷。故從切除椎板開始就應注意，以高速磨鉆或薄的槍狀咬骨鉗切除椎板，使用咬骨鉗時要避免從中線部位插入椎管，以防加重脊髓和/或延髓損傷。本組加重惡化的1例就是應用了較厚的槍狀咬骨鉗，損傷了脊髓。②啞鈴形腫瘤鄰近或包繞椎動脈，術前需常規(guī)行椎動脈磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管成像（DSA），了解椎動脈走行及其與腫瘤的關系，明確健側血供是否正常，考慮術中是否可行椎動脈結扎。切除移行部腫瘤時可能導致該部位靜脈破裂引起靜脈大量出血，需在直視下電灼或明膠海綿壓迫止血，切忌盲目電灼，以避免損傷椎動脈［3］。本組有2例術中發(fā)生靜脈破裂，均應用明膠海綿壓迫10 min后止血。處理椎旁腫瘤時，如果腫瘤較大則先行包膜內分塊切除，然后沿包膜鈍性剝離，這樣可大大降低腫瘤切除的難度；但該操作出血較多，應及時應用雙極電凝止血。③如果腫瘤位于脊髓腹側，切除腫瘤時要特別注意牽拉脊髓不能過度，且持續(xù)時間不宜過長，切忌脊髓翻轉。④根據(jù)瘤體大小采取整塊或分塊切除，小的腫瘤可以完整切除，但體積較大的腫瘤一般先對硬膜內的部分給予切除，以防止在切除硬膜外部分時對脊髓造成二次壓迫而損傷頸髓。⑤術中在切除腫瘤而不造成神經(jīng)損傷的前提下，盡可能保留骨性結構，特別是寰椎后弓及寰椎、樞椎側塊，為重建穩(wěn)定性創(chuàng)造有利條件。⑥大多數(shù)頸椎椎管內啞鈴形腫瘤都可以通過單純后路手術切除，但對于部分較大的啞鈴形腫瘤（腫瘤邊緣距離硬膜＞ 5 cm）而言［4］，單一入路腫瘤切除較困難，也可選擇聯(lián)合頸后外側入路或頸前外側入路。目前對于此類腫瘤的切除順序存在爭議。有學者認為應先切除硬膜外部分并充分止血后再切除硬膜下部分，可避免硬膜外血液進入蛛網(wǎng)膜下腔、術后發(fā)生粘連，同時也能防止因過早切開蛛網(wǎng)膜造成腦脊液流失［2］。筆者主張先切除硬膜下部分，再切除硬膜外部分，以減少對脊髓的牽拉刺激。

近年來，術后穩(wěn)定性重建的重要性受到越來越多的重視［3-4］。Yu等［5］認為單側椎板切除或關節(jié)突切除，雖無必要一期融合，但應嚴密隨訪，警惕潛在的脊柱側凸和不穩(wěn)，對＞ 2個關節(jié)突破壞或切除者，為安全起見應融合相應的頸椎。枕骨大孔到C2節(jié)段活動度大，運動機制復雜，后部結構的破壞均可導致穩(wěn)定性下降或丟失。姬燁等［6］認為高位頸椎椎管內腫瘤術后容易發(fā)生寰樞半脫位或脫位，必須考慮重建枕頸區(qū)域的穩(wěn)定性。另外，在穩(wěn)定性的重建中強調盡可能保留運動節(jié)段，要達到這一目的就應減少骨性組織的切除［7-11］。盡管如此，對啞鈴形腫瘤來說，破壞一側關節(jié)在所難免，因此穩(wěn)定性的重建非常必要，而且需要掌握不同的重建方法。本組5例枕骨大孔至C1水平腫瘤患者，早期2例頸枕融合應用C2，3側塊螺釘固定至C3水平，后期3例患者采用C2椎弓根螺釘固定，由于其強度加大，故只固定到C2水平。C1，2水平的患者，3例進行了腫瘤側C2椎板切除；2例腫瘤側寰椎后弓保留1/2，對側椎板保留4/5，此5例患者采用C1經(jīng)椎弓根側塊螺釘并C2椎弓根螺釘技術固定，僅融合了C1，2。另外9例患者由于腫瘤較大，無瘤側的樞椎椎板保留＜ 2/3且側塊被部分切除，因而行C1～3節(jié)段的融合，應用C1側塊螺釘、C2單側側塊或椎弓根螺釘、C3椎體側塊螺釘。實踐中本研究組認為，對于C1，2水平腫瘤，行C1，2融合的關鍵取決于C1后弓的保留情況，術中盡可能保全或者至少保留腫瘤側1/2的后弓，當然，對側后弓也應該完好，此種情況下就可以行單純C1，2融合，而保留寰枕關節(jié)的運動功能。本組的19例患者經(jīng)過平均38.5個月的隨訪，融合可靠，未發(fā)生局部畸形。

上頸椎椎管內腫瘤，手術中可能對脊髓或神經(jīng)根造成損傷，神經(jīng)電生理監(jiān)測可減少脊髓損傷≥50%的發(fā)生率［3］。為了避免嚴重并發(fā)癥，即時評估手術療效，指導手術進程，最大程度切除病變組織，預測和判斷術后運動功能，術中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應用十分必要。本研究組所有患者均在神經(jīng)電生理監(jiān)測下完成手術，腫瘤均完全切除，除1例由于術中選擇了大號槍狀咬骨鉗導致神經(jīng)受壓，左側波形消失，術后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，其余患者未發(fā)生術中神經(jīng)損傷。術中電生理監(jiān)測的應用不只是為了預測術后脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)，更重要的是在脊髓發(fā)生不可逆損傷之前及時采取糾正措施、調整手術方案，實現(xiàn)最大程度切除腫瘤的同時最大限度保存脊髓功能的目的。對于術前脊髓功能狀態(tài)良好的患者，術中神經(jīng)電生理監(jiān)測可以起到良好的預警效果，而對于術前已存在嚴重脊髓功能障礙的患者而言，其預警作用有限。

參 考 文 獻

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