侯黎升，白雪東，李歡迎，葛 豐，何 勍*，阮狄克，程 實(shí)，莊 嚴(yán)，魏 冰，劉 婭

1. 海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048

2. 海軍總醫(yī)院放射科，北京 100048

3. 海軍總醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理中心，北京 100048

4. 海軍總醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100048

頸椎前路手術(shù)時(shí)，如有頸椎節(jié)段的準(zhǔn)確體表標(biāo)志幫助確定切口部位，可避免不必要的延長(zhǎng)切口，有助于手術(shù)野理想顯露和操作，切口美觀［1］。頸椎節(jié)段的體表標(biāo)志有多種，如舌骨、環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨、頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)等［2］，但都只是大致定位，并不精準(zhǔn)。近年有報(bào)道下頜角（MDA）恒定指向C2/C3椎間隙，且不因性別、頸部屈伸而變化，提出MDA可作為頸椎節(jié)段的準(zhǔn)確體表標(biāo)志［3］。也有報(bào)道指出頸部屈伸變化時(shí)83.3%的病例MDA相對(duì)C2上下移動(dòng)≤1個(gè)椎體［4］。本研究對(duì)57例男性及66例女性頸椎的影像學(xué)資料進(jìn)行測(cè)量，以核實(shí)上述觀點(diǎn)的可信性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2014年2月—2017年1月，選取在本院行頸椎正側(cè)、雙斜、過(guò)伸過(guò)屈位數(shù)字?jǐn)z影（DR）檢查且排除骨性畸形的123例患者的影像學(xué)資料。其中，男57例，年齡12～84（45.9±15.0）歲 ；女66例，年齡21～81（49.0±15.4）歲。男女間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。選取站立標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位（中立位）、過(guò)伸及過(guò)屈位DR圖像進(jìn)行測(cè)量。

1.2 攝片要求

中立位：站立右側(cè)位，上下齒咬合，右肩緊靠影像接收器，頸椎正中矢狀面平行于接收器，瞳間線垂直于接收器，雙眼平視正前方，頭、頸和軀干正中矢狀面重合。源像距100～120 cm，照射野含全部頸椎及下頜骨。曝光條件65～75 kV，自動(dòng)曝光控制。攝片時(shí)患者呼氣后摒氣，肩部向下放松，以助顯露C7。過(guò)伸、過(guò)屈位側(cè)立同前，自然用力頭頸屈、伸至極限位攝片。

1.3 圖像處理

原始圖像在工作屏幕上觀察，照射野含全部頸椎及下頜骨者以dicom格式存盤(pán)。測(cè)量前在Image Viewer軟件中打開(kāi)，選擇目標(biāo)區(qū)域，另存為jpg格式（圖1）［5］。將jpg圖像以光柵圖像在AutoCAD 2007中打開(kāi)。標(biāo)記MDA，經(jīng)MDA下緣畫(huà)MDA的水平線，上頸椎角（AUCS），全頸椎角（ACS），C2椎體后緣線，C6椎體后緣線，頦隆突底，連接MDA下緣與頦隆突下界的下頜底線［6］（圖2）。

圖1 在ImageViewer中打開(kāi)源圖像Fig. 1 Raw images opened at ImageViewer interface

圖2 在AutoCAD中打開(kāi)頸椎側(cè)位DR圖像Fig. 2 Lateral DR images of cervical spine opened at AutoCAD interface

1.4 指標(biāo)測(cè)量

半定量測(cè)量過(guò)屈位、中立位、過(guò)伸位下MDA與頸椎節(jié)段的對(duì)應(yīng)關(guān)系。以MDA水平線與椎體前緣的交叉點(diǎn)為依據(jù)，將頸椎節(jié)段數(shù)字化，0代表C2/C3椎間隙，每往上1/2個(gè)椎體或1個(gè)椎間隙則減1，反之則加 1（圖 3）。

圖3 頸椎節(jié)段及其對(duì)應(yīng)值Fig. 3 Cervical spinal level and its assigned number

測(cè)量不同體位下AUCS及ACS角度。AUCS即下頜底線與C2椎體后緣的夾角；ACS即下頜底線與C6椎體后緣的夾角（因?yàn)椴糠諧7椎體顯示不清，難以測(cè)得下頜底線與C7椎體后緣夾角）。利用AutoCAD 2007標(biāo)注菜單中的“角度測(cè)量”功能，精度為0.1°（圖 4）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同性別間MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段比較采用2個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同體位下MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段比較采用多個(gè)相關(guān)樣本t檢驗(yàn)。AUCS及ACS在性別間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同體位下AUCS及ACS比較采用隨機(jī)單位組設(shè)計(jì)資料的方差分析，AUCS與ACS的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)采用x±s表示，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

圖4 利用AutoCAD 2007完成數(shù)據(jù)測(cè)量Fig. 4 Data measurement based on AutoCAD 2007 interface

2 結(jié) 果

2.1 MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段

不同體位下MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段見(jiàn)表1。中立位時(shí)，女性MDA可對(duì)應(yīng)范圍為C2椎體上部至C3/C4椎間隙，男性為C2椎體下部至C3/C4椎間隙，中位數(shù)波動(dòng)于C2/C3椎間隙及C3椎體上部（表1）。從過(guò)屈位到中立位（男98.2%，女95.5%）、中立位到過(guò)伸位（男93.0%，女92.4%）及過(guò)屈位到過(guò)伸位（男45.6%，女50.0%）大部分MDA上下移動(dòng)≤1個(gè)椎體。1例男性和7例女性過(guò)屈位時(shí)MDA平行C2椎體下部（圖5）；4例男性和5例女性過(guò)伸位時(shí)MDA低于C2/C3椎間隙（圖6）；統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。不同性別間比較，過(guò)屈位及中立位MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；過(guò)伸位時(shí)女性MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段在過(guò)屈位最低，隨著向中立位及過(guò)伸位變化，MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段逐漸升高。

表1 不同體位下MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段例數(shù)Tab. 1 Samples of corresponding cervical spine level parallel to MDA at different postures

圖5 過(guò)屈位時(shí)MDA平行于C2椎體上部Fig. 5 MDA is parallel to inferior portion of C2 at hyper fl exion posture

圖6 過(guò)伸位時(shí)MDA仍低于C2/C3水平Fig. 6 MDA is lower than C2/C3 level at hyperextension posture

表2 不同體位下MDA對(duì)應(yīng)的頸椎水平Tab. 2 MDA and corresponding cervical spinal level at different postures

2.2 角度測(cè)量

同體位下，AUCS及ACS各自在不同性別間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；同性別同體位下，AUCS與ACS間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；同性別下，AUCS及ACS各自在不同體位下比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。過(guò)屈位向中立位及過(guò)伸位變換過(guò)程中，AUCS及ACS的角度變化見(jiàn)表4。AUCS總的變化趨勢(shì)和ACS一樣，逐漸增大，但個(gè)別病例減小（圖7）。過(guò)屈位到中立位時(shí)AUCS及ACS的平均角度變化均小于中立位到過(guò)伸位的角度變化。頸椎體位變化時(shí)，AUCS的角度變化不及ACS角度變化的一半，且不同體位間變換時(shí)占比不一（表5）。

表3 不同體位下角度測(cè)量Tab. 3 Angle measurement at different postures±s，（°）

表3 不同體位下角度測(cè)量Tab. 3 Angle measurement at different postures±s，（°）

注：*與中立位相比，P ＜ 0.05；△與過(guò)伸位相比，P ＜ 0.05；#與ACS相比，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with neutral；△P ＜ 0.05，compared with hyperextension ；# P ＜ 0.05，compared with ACS

Gender n 體位Posture AUCS ACS性別過(guò)屈Hyperflexion 68.4±7.0*△# 56.3±10.7*△Male 57男中立Neutral 76.9±9.5△# 81.8±13.0△過(guò)伸Hyperextension 90.6±9.4*# 115.2±13.0*過(guò)屈Hyperflexion 61.6±8.2*△# 49.3±9.9*△Female 66女中立Neutral 69.3±8.3△# 74.1±11.8△過(guò)伸Hyperextension 84.9±9.1*# 113.4±15.9*

表4 不同體位下角度變化Tab. 4 Angle change range when posture changed±s，（°）

表4 不同體位下角度變化Tab. 4 Angle change range when posture changed±s，（°）

Gender n 部位Position性別 過(guò)屈至中立Hyperflexion to neutral中立至過(guò)伸Neutral to hyperextension過(guò)屈至過(guò)伸Hyperflexion to hyperextension Male 57男AUCS 8.5±8.5 13.7±9.8 22.2±9.3 ACS 25.5±11.3 33.3±13.8 58.9±15.0 Female66女AUCS 7.7±7.2 15.6±8.2 23.3±8.2 ACS 24.8±9.5 39.3±16.9 64.2±18.4

圖7 中立位時(shí)AUCS角度較過(guò)屈位時(shí)減小Fig. 7 AUCS decreased when posture of neck changed to neutralization from hyper fl exion posture

表5 不同體位變化中AUCS變化占ACS變化的比率Tab. 5 Ratio of AUCS to ACS when posture changed±s，（%）

表5 不同體位變化中AUCS變化占ACS變化的比率Tab. 5 Ratio of AUCS to ACS when posture changed±s，（%）

性別Gender n過(guò)屈至中立Hyperflexion to neutral中立至過(guò)伸Neutral to hyperextension過(guò)屈至過(guò)伸Hyperflexion to hyperextension男Male 57 23.5±54.5 41.7±29.2 39.0±18.2 Female 66 28.3±23.9 41.7±24.1 37.4±13.5女

3 討 論

3.1 頸椎前路手術(shù)的體表解剖標(biāo)志

普遍認(rèn)為，頸椎前方的體表解剖標(biāo)志多屬大致判定［1-2］。環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨及下頜骨下界等在頸部屈伸時(shí)位置會(huì)變化［1］。C6橫突為頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)，位置恒定但深在，依靠術(shù)前透視及觸摸頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)定位亦可能出現(xiàn)偏差［1］。根據(jù)頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)定位C6椎體及其緊鄰的上下椎間隙準(zhǔn)確性尚可，但如手術(shù)節(jié)段距C6較遠(yuǎn)，仍可能出現(xiàn)偏差；這是頸椎曲度多樣性及解剖變異等的緣故，與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)亦有關(guān)。術(shù)前透視定位，受透視角度與切口方向的影響，到達(dá)椎體前緣時(shí)亦可能出現(xiàn)偏差。Liu等［3］解剖6例男性和4例女性尸體，報(bào)道MDA恒定對(duì)應(yīng)C2/C3椎間隙，且不受頸部屈伸變化的干擾。亦有報(bào)道稱MDA隨頸椎屈伸可有上下≤1個(gè)椎體的變化［4］。本研究結(jié)果顯示上述結(jié)論可信性欠佳，MDA不能作為準(zhǔn)確判定頸椎節(jié)段的恒定體表標(biāo)志。

3.2 MDA不能作為準(zhǔn)確定位頸椎節(jié)段的恒定體表標(biāo)志

本研究結(jié)果顯示，中立位時(shí)，女性MDA可對(duì)應(yīng)范圍為C2椎體上部至C3/C4椎間隙，男性為C2椎體下部至C3/C4椎間隙，中位數(shù)波動(dòng)于C2/C3椎間隙及C3椎體上部。中立位向過(guò)屈位變換時(shí)，男性MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段會(huì)下降1.0～1.5個(gè)椎體高度，女性下降0～2.0個(gè)椎體高度；中立位向過(guò)伸位變換時(shí)，男性及女性均上升0～1.5個(gè)椎體高度。分析其機(jī)制如下。

中立位時(shí)MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段波動(dòng)來(lái)自個(gè)體差異，由于大多MDA對(duì)應(yīng)C2/C3椎間隙或C3椎體上部，觀察例數(shù)少時(shí)，MDA偏上或下的情形不易被捕捉到，可能造成MDA恒定對(duì)應(yīng)C2/C3椎間隙的錯(cuò)覺(jué)。Liu等［3］僅觀察了10例尸體標(biāo)本，可能出現(xiàn)偏倚。

ACS由AUCS與C2～6成角共同形成。C2～6成角是4個(gè)椎間隙夾角的疊加［7］。頸椎屈伸時(shí)決定MDA位置的是MDA圍繞AUCS旋轉(zhuǎn)中心發(fā)生的角度變化。如MDA緊鄰C2/C3椎間隙前緣，AUCS與MDA旋轉(zhuǎn)中心重合，二者旋轉(zhuǎn)半徑相等，MDA與頸椎節(jié)段的對(duì)應(yīng)關(guān)系則較為恒定。但實(shí)際上MDA與AUCS的旋轉(zhuǎn)中心不重合，旋轉(zhuǎn)半徑亦不等，過(guò)屈位時(shí)MDA靠近頸椎前緣，過(guò)伸位時(shí)遠(yuǎn)離，旋轉(zhuǎn)中心在變動(dòng)（圖2），且屈伸伴位移變化［8］，MDA很難維持與C2/C3椎間隙的對(duì)應(yīng)位置（圖2）。屈伸活動(dòng)后頸椎中立位置也可能變化［9］，有頸部疾病的患者經(jīng)過(guò)治療后頸椎屈伸范圍也可能變化［10］，因此MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段還可能變化。

Auerbach等［2］報(bào)道，用MDA判定頸椎節(jié)段比觸摸頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)準(zhǔn)確，且術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位與術(shù)中仰臥側(cè)位時(shí)MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段吻合。本研究未行該方面對(duì)比研究，在理論上分析，MDA與頸椎節(jié)段的對(duì)應(yīng)關(guān)系隨頸椎屈伸而變化，只有當(dāng)站立標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位時(shí)與仰臥側(cè)位時(shí)的頭頸位置完全一致，MDA對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段才會(huì)吻合。為求術(shù)前定位盡量準(zhǔn)確，本研究組建議在麻醉完畢、體位不再變動(dòng)時(shí)先行透視定位（鋪單完畢透視最佳），確定切口部位；手術(shù)暴露到椎體前緣插入定位針后再次透視核實(shí)，方可確保定位無(wú)誤。

張口時(shí)旋轉(zhuǎn)中心與AUCS旋轉(zhuǎn)中心又不一致，MDA位置變動(dòng)又趨復(fù)雜，頦隆突下降亦影響術(shù)野（圖8），因此本研究組建議術(shù)中經(jīng)鼻插管麻醉，否則需將頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，會(huì)影響側(cè)方減壓范圍的判定［11］。

3.3 頸椎屈伸是否主要發(fā)生在AUCS

專業(yè)書(shū)籍指出頸椎屈伸主要發(fā)生在寰枕關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)主要發(fā)生于寰樞關(guān)節(jié)。后者為臨床所證實(shí)［11］，前者說(shuō)法受到質(zhì)疑。Park等［12］報(bào)道，頸椎屈伸時(shí)AUCS與C2～7節(jié)段的活動(dòng)范圍并無(wú)區(qū)別。Wang等［13］報(bào)道，頸椎屈伸時(shí)上下頸椎各自角度變化并不同步，ACS增加時(shí)，部分病例AUCS反減小。本研究發(fā)現(xiàn)頸椎體位變換時(shí)，AUCS角度變化只占ACS變化的23.5%～41.7%，不同體位間變換占比不一，提示頸椎屈伸并不主要發(fā)生在寰枕關(guān)節(jié)；從中立位到過(guò)伸位時(shí)AUCS角度變化占比加大，也提示AUCS與ACS角度變化不同步。同樣，部分病例在ACS由屈向伸轉(zhuǎn)變時(shí)，AUCS角反而減小，需C2～6成角加大補(bǔ)償，顯示出頸椎運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性（圖7）。

圖8 張口導(dǎo)致MDA位置下降Fig. 8 Opened mouth led to MDA location descended

4 結(jié) 論

頸椎中立時(shí)，MDA并非恒定對(duì)應(yīng)于C2/C3椎間隙，而是在C2椎體上部與C3/C4椎間隙間波動(dòng)。頸椎屈伸時(shí)，MDA與頸椎節(jié)段的對(duì)應(yīng)關(guān)系會(huì)發(fā)生波動(dòng)，且不一定局限于1個(gè)椎體高度。頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)并非主要發(fā)生在上頸椎。頸椎中立位并非頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)的中點(diǎn)。綜上所述，MDA不能作為頸椎體表定位的恒定參考。

參 考 文 獻(xiàn)

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