朱為渴

(廈門市兒童醫(yī)院財務科, 廈門 361006)

廈門市公立醫(yī)院實行門急診就診預交金制度已經多年，就診預交金免多次排隊繳費的麻煩，現場預約掛號時，醫(yī)院會建議持卡人在社保IC卡或就診卡內預存足夠金額，憑卡就能完成預約掛號、診病、檢查、取藥等就診環(huán)節(jié)，電腦自動扣費，卡里余額可以到門診收費處結算退回或留到下次使用。隨著信息技術高速發(fā)展及支付習慣的改變，傳統(tǒng)的就診預交金現場收付模式已無法滿足大眾需求，通過第三方平臺進行就診預交金充值使用頻次增長迅速。廈門市兒童醫(yī)院先后開通自助機、醫(yī)院微信公眾號、支付寶、廈門市預交金通用共享平臺(銀醫(yī)通平臺)等充值通道。所有通道均與本院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對接，預交金余額實時刷新，極大方便患者就醫(yī)，減少患者等候排隊時間。

1 銀醫(yī)通平臺特色及規(guī)則

銀醫(yī)通平臺是由廈門市人大督辦，市衛(wèi)計委、市人社局牽頭承辦，全市各公立醫(yī)院全部強制納入，其他醫(yī)院自愿加入市級就診預交金通存、通用、通兌平臺?；颊呖赏ㄟ^銀行渠道進行查詢與充值，還可以通過銀聯、廈門市市民健康網、“美麗廈門智慧健康”微信公眾號等充值渠道進行查詢與充值。凡在平臺注冊成功的就診卡其預交金余額統(tǒng)一納入清算池，不再沉淀在各家醫(yī)院。就診卡預交金余額不僅可在平臺內所有醫(yī)院通用，且可在平臺內任意一家醫(yī)院退款，均由平臺統(tǒng)一清算。

銀醫(yī)通平臺信息交互規(guī)則是：醫(yī)院信息終端在讀取社保IC卡或就診卡信息時HIS 自動從平臺下載該卡的預交金余額，以醫(yī)院信息終端最末次讀取信息為基點，如果該卡在平臺發(fā)生資金變動，則下一次醫(yī)院信息終端讀取卡片信息時HIS自動將預交金余額傳回平臺并重新下載新余額；如果醫(yī)院信息終端自基點起240分鐘內未再讀取該卡片信息，醫(yī)院HIS自動將該卡余額傳回平臺；或者240分鐘內該就診卡被其他醫(yī)院信息終端讀取數據，則平臺發(fā)送請求醫(yī)院HIS回傳該就診卡余額。

銀醫(yī)通平臺與醫(yī)院清算規(guī)則是：清算期間為平臺交易時間的基準日5:00AM至基準日+1日5:00AM，當期借方發(fā)生額=醫(yī)院退款+醫(yī)藥費，當期貸方發(fā)生額=醫(yī)院充值+醫(yī)院發(fā)票沖銷退費，當日軋差金額=當日貸方發(fā)生額-當日借方發(fā)生額，當日軋差為正數，是醫(yī)院應付給銀醫(yī)通平臺的余額；當日軋差為負數時銀醫(yī)通平臺應付給醫(yī)院的余額，基準日+1日平臺綁定醫(yī)院開設的專用賬戶自動進行資金清算[1]。

2 醫(yī)院在銀醫(yī)通平臺上線后面臨的主要問題

就診預交金資金規(guī)模大、涉及面廣且是風險高發(fā)、多發(fā)業(yè)務區(qū)，本院財務部門歷來重視對該業(yè)務的內控建設及日常管理。傳統(tǒng)預交金現場收付模式下財務部門通過對票據申購、領用、核銷，設置審核崗審核表、單、現金流，以及加強日常現金盤點即可有效監(jiān)管，傳統(tǒng)模式在醫(yī)院實行多年，運行態(tài)勢平穩(wěn)。醫(yī)院微信公眾號、支付寶、銀醫(yī)通平臺等充值通道上線后，充值通道的多樣化及充值地點的分散性給醫(yī)院的資金管理帶來挑戰(zhàn)，財務部門通過用戶調查、專人在收費窗口及診室現場采集信息、從信息系統(tǒng)后臺調取數據分析等方法，發(fā)現存在問題。

2.1現金流脫離票據流因支付方采用線上非接觸型的自主充值而產生資金流脫離票據流，線上充值不產生紙質憑據，財務部門通過票據對就診預交金監(jiān)管的效用大幅減弱。

2.2清算時間差各通道清算期間與醫(yī)院預收醫(yī)療款結賬時間不一致。如銀醫(yī)通平臺清算期間為平臺交易時間的基準日，以及清算時間為基準日+1日, 形成規(guī)模較大的在途資金。

2.3交互數據冗余醫(yī)院HIS與各充值通道實時對接，通道一旦發(fā)生資金變動，HIS在讀取患者信息時就會把原有的預交金余額上傳，重新下載新的預交金余額，從而產生大量的預交金收、退記錄。醫(yī)院HIS與社保中心在進行醫(yī)療費用結算時，數據傳輸過程中如遇網絡不穩(wěn)定或讀卡器與社保IC卡對接不理想，HIS向社保中心連續(xù)發(fā)送結算請求，也會產生多次重復的預交金收、退記錄。

2.4數據交互不成功醫(yī)院HIS與銀醫(yī)通平臺上傳或下載交易信息時出現數據包丟失或HIS接收數據后插入值失敗，導致清算金額與HIS報表金額不一致進而影響預交金余額。

2.5就診卡預交金余額赤字通常情況下自付費類型的就診卡發(fā)生醫(yī)療費用時醫(yī)院不予透支，執(zhí)行檢查、治療時醫(yī)院HIS自動扣劃待執(zhí)行醫(yī)療費相應金額的就診預交金，預交金余額不足以扣劃時檢查、治療無法執(zhí)行。根據相關規(guī)定，持社保IC卡就診必須插卡結算，對于該類型就診卡，醫(yī)院HIS暫時凍結未結算醫(yī)療費相應金額的就診預交金，待插卡結算后扣劃自付部分的就診預交金，其余部分解除凍結。根據廈門市社保未成年人醫(yī)療費自付比例簡明表，以2017年度三級醫(yī)院就診為例，門診1萬元以下自付55%；住院1萬元以下自付34%。本院為給患者提供就診便利，允許持社保IC卡就診可在一定比例內透支就診預交金，這樣醫(yī)院HIS凍結到的就診預交金可能會比未結算醫(yī)療費金額少。例如：甲持卡人就診卡預交金余額80元，就診發(fā)生醫(yī)療費用100元，此時甲在未補充預交金或未刷卡結算前可以先執(zhí)行檢查治療，而醫(yī)院HIS暫時凍結100元后其預交金余額為負20元；如甲持卡人離院且未插卡結算，該就診卡預交金余額為負數，根據平臺規(guī)則，醫(yī)院 HIS無法與銀醫(yī)通平臺交互該卡數據[2]。

3 本院的解決方案

銀醫(yī)通平臺為全市通存、通用、通兌平臺，開放銀醫(yī)通平臺就診預交金余額退款功能即能滿足大部分就診預交金退款的需求，因而本院關閉醫(yī)院微信公眾號、支付寶的就診預交金余額退款功能。針對不同充值通道的特點，在信息、崗位分工及內控制度方面做出相應的優(yōu)化。

3.1信息化建設

第一，HIS自動限制持卡人住院期間住院預交金只收不退，如確實需要退還的必須按照崗位權限授權控制。設置出院患者住院預交金大額退款的授權控制。

第二，建議醫(yī)院相關職能部門開通醫(yī)院微信公眾號信息推送，內容包括患者醫(yī)療費用發(fā)生情況與預交金余額動賬通知。

第三，完善系列報表新增兩張。新增分段表，根據HIS交易時間把各充值通道清算期間劃分為三段，分別為歸屬上期、本期金額、下期歸本期，其中本期金額為基準日零時至基準日+1日零時的發(fā)生額；新增銀醫(yī)通平臺下載和回傳差額明細表，按就診卡卡號查取因各種原因未能成功回傳給銀醫(yī)通平臺的預交金余額明細，其大部分為就診卡預交金余額為負數未能成功回傳平臺的類型。

3.2崗位分工

第一，審核崗每日督促收費員按時足額上繳應交款項，確?，F金流與報表一致，根據預交金報表審核預交金收退款單據。重點審核退款單據的收款人簽收。

第二，審核崗每日審核各充值通道清算金額與HIS充值金額是否一致,及時通知預交金余額為負數未能回傳給銀醫(yī)通平臺的持卡人前來補充預交金或結算。

第三，會計崗人員每月末核對醫(yī)院預收醫(yī)療款總賬余額與HIS按就診卡卡號或住院號列示的預交金明細總計是否一致，并分別編制門急診、住院預交金余額調節(jié)表。門急診預交金余額調節(jié)表平衡式為：HIS報表門急診預交金余額明細總計=預收醫(yī)療款(門急診)總賬余額+銀醫(yī)通平臺下載和回傳差額，HIS報表住院預交金余額明細總計=預收醫(yī)款(住院)總賬余額+出院未結算患者預交金。

第四，會計崗人員每月末，核對醫(yī)院應收在院患者醫(yī)療款總賬余額，與HIS按住院號列示的未結算在院患者醫(yī)療費總計是否一致，并編制應收在院患者醫(yī)療款余額調節(jié)表，其平衡式為：HIS報表應收在院患者醫(yī)療款=應收在院患者醫(yī)療款總賬余額+出院未結算患者醫(yī)療費用。

第五，內控崗人員不定期隨機到門急診、住院收費處進行抽查盤點。

3.3會計核算

3.3.1 門急診 銀醫(yī)通平臺上線時，所有符合條件的就診卡都在醫(yī)院端按平臺協議標準格式完成初始化，就診卡預交金余額全部轉入平臺清算池，不再作為醫(yī)院的負債，此時會計分錄為借記“預收醫(yī)療款”，貸記“銀行存款”。每日各充值平臺與醫(yī)院專用賬戶清算時借或貸記“銀行存款”， 借或貸記“其他應收款”。月末根據前述分段表的本期金額借或貸記“其他應收款”，借或貸記“預收醫(yī)療款”。按照權責發(fā)生制確認當月的總門診醫(yī)療收入時借記“應收醫(yī)?？睢薄⒔栌浕蛸J記“預收醫(yī)療款”等，貸記“醫(yī)療收入”。

3.3.2 住院 每日，根據審核崗報送的出院結算及住院預交金充退相關報表單據借記“銀行存款”、“應收醫(yī)?？睢保栌浕蛸J記“預收醫(yī)療款”，貸記“應收在院患者醫(yī)療款”等。月末，對于出院后尚未辦理結算的，進行虛擬結算，以明確應收在院患者醫(yī)療款及債權債務關系，住院預交金與醫(yī)療總費用自付部分的差額確認為其他應收應付款，對于本月辦理的屬于以前月份出院未結算的，比照上述會計處理紅字沖回。月末按照權責發(fā)生制確認當月的總住院醫(yī)療收入時借記“應收在院患者醫(yī)療款”，貸記“醫(yī)療收入”。

應當注意的是應收醫(yī)?？顟c社保中心接口月度結算數據核對一致，發(fā)現醫(yī)院有收費社保中心無記錄，或醫(yī)院無收費社保中心有記錄，應記為往來款項，待查明原因后再行處理。

4 內控實施成效

業(yè)務運行過程中，對于影響預收醫(yī)療款總賬余額的事項，例如：審核崗未查出的收費員未足額上繳款項；信息人員后臺維護數據進而影響醫(yī)療收入、預交金；醫(yī)院HIS與各平臺交互數據重復傳送、丟失、遺漏；個別自助機未開箱取款，均能在門急診、住院預交金余額調節(jié)表及應收在院患者醫(yī)療款余額調節(jié)表里得到反映。本院財務人員及時跟蹤處理，已連續(xù)23個月保持預收醫(yī)療款總賬余額和HIS按就診卡卡號或住院號列示的預交金余額明細總計完全一致、應收在院患者醫(yī)療款總賬余額與HIS按住院號列示的應收在院患者醫(yī)療款總計完全一致；充分驗證本院內控機制的有效性，實現預收醫(yī)療款和應收在院患者醫(yī)療款的日常精細化管理，從制度上形成審核崗管現金流，會計崗管總賬，依托醫(yī)院HIS管理明細賬的兩級管理體系，大幅度提升醫(yī)院數據、資金的安全度。