劉星明，吳元昱，桑乾宏，王強(qiáng)輝，任勝?gòu)?qiáng)，沈乾，梁宇，徐立奇

絕大多數(shù)腎盞憩室沒有臨床癥狀或癥狀輕微，常常不被注意，特別是單純腎盞小憩室（一般直徑＜1.5 cm）多無癥狀，當(dāng)繼發(fā)結(jié)石或感染時(shí)，出現(xiàn)腰痛、血尿及發(fā)熱等表現(xiàn)而就診。近年來，中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2016年10月中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院收治的腎盞憩室結(jié)石患者20例，其中男8例，女12例；年齡25～62歲，平均（41±5）歲；左側(cè)結(jié)石11例，右側(cè)9例。均有間斷腰腹部疼痛不適，其中7例合并尿路感染，6例有反復(fù)血尿。所有患者均經(jīng)腹部正位片、靜脈腎盂造影或CT尿路造影（CTU）檢查確診為腎盞憩室結(jié)石。結(jié)石位于腎臟中上盞13例，中盞6例，下盞1例；腎盞單發(fā)憩室結(jié)石12例，多發(fā)憩室結(jié)石8例；結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～2.0 cm，平均1.2 cm。13例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療；15例術(shù)前留置雙J管1～2周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，其中12例結(jié)石完全清除，1例存在臨床無意義結(jié)石，2里殘留結(jié)石碎片；5例術(shù)前未留置雙J管一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；3例一期置入輸尿管擴(kuò)張鞘未成功，輸尿管擴(kuò)張鞘內(nèi)芯擴(kuò)張后直接行輸尿管纖維軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 均采用腰硬聯(lián)合或靜吸復(fù)合麻醉，取截石位。先用F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，術(shù)前留置雙J管的先拔除雙J管，未留置雙J管的使用輸尿管硬鏡直視下插入導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂，沿途觀察輸尿管是否存在狹窄扭曲等，置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡。若輸尿管扭曲較大以致硬鏡及輸尿管鞘無法完全順利插入，可調(diào)整體位（頭低臀高讓腎臟上移減輕輸尿管扭曲）或直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)及灌注泵（或注射器）低壓沖洗直視下調(diào)整方向插入輸尿管軟鏡至腎盂，如果軟鏡仍不能直接插入，則經(jīng)導(dǎo)絲留置F6或F7雙J管，2～4周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。順斑馬導(dǎo)絲插入Cook 14F至結(jié)石部位，取出導(dǎo)管內(nèi)芯，順輸尿管鞘插入Olymplus URF-Ⅴ電子輸尿管軟鏡或 URF-P6纖維輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂，根據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影或CTU逐個(gè)找到腎盞憩室頸口，控制操作手柄使鏡體末端保持在0°位置，插入鈥激光光纖（中上盞可以使用272或365 m，下盞常規(guī)使用200 m），能量設(shè)置為1.0～1.5J/20Hz，視頸口大小在其最低點(diǎn)切開，軟鏡進(jìn)入憩室逐步粉碎結(jié)石，將結(jié)石粉末化便于自行排出。對(duì)于較大的結(jié)石碎片可使用套石網(wǎng)籃套出，碎石完畢，輸尿管軟鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，然后依次退鏡，拔出輸尿管鞘。順導(dǎo)絲留置4.7F或6F雙J管，留置尿管，術(shù)后2～3d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)前、術(shù)后2d常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素預(yù)防感染或參照術(shù)前尿液細(xì)菌培養(yǎng)給藥。根據(jù)結(jié)石情況術(shù)后2～3 d復(fù)查腹平片（KUB）和或雙腎CT檢查。

2 結(jié)果

本組20例患者均1次置入 Olymplus輸尿管（電子或纖維）軟鏡后行鈥激光碎石。17例結(jié)石完全粉碎，3例多發(fā)腎盞憩室結(jié)石未能完全找到粉碎；手術(shù)時(shí)間為20～100 min，術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管本組15例結(jié)石完全清除，2例存在臨床無意義結(jié)石（殘石碎片直徑＜3.0 mm），3例殘留結(jié)石（殘石碎片直徑＞3.0 mm）；輸尿管支架管視結(jié)石清除情況一般術(shù)后留置2～8周。結(jié)石分析結(jié)果為一水草酸鈣和碳酸磷灰石11例，二水草酸鈣結(jié)石7例，磷酸鎂銨結(jié)石2例。17例癥狀完全消失，3例癥狀明顯緩解。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，1年后結(jié)石復(fù)發(fā)3例（1例為結(jié)石完全清除者，2例為殘留結(jié)石者）。

3 討論

3.1 腎盞憩室結(jié)石的手術(shù)指征 腎盞憩室容易繼發(fā)感染并有結(jié)石形成[1]，對(duì)于腎盞憩室結(jié)石的治療，不僅要祛除結(jié)石，還要同時(shí)處理憩室頸口，擴(kuò)大引流，以便減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)無癥狀或癥狀輕微的腎盞憩室，可保守治療并隨訪觀察；對(duì)并發(fā)結(jié)石、腫瘤或憩室直徑＞2.5cm的腎盞憩室應(yīng)以手術(shù)治療為主。如果腎盞憩室較大（＞5 cm），位于上、下極可行腎部分切除術(shù)或處理憩室開口后留置輸尿管內(nèi)支架或腎造瘺，確保引流通暢，以免術(shù)后憩室復(fù)發(fā)。腎盞憩室反復(fù)感染和或結(jié)石炎癥刺激，可能繼發(fā)腎盞憩室腫瘤，術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病灶應(yīng)活檢病理檢查[2]。

3.2 腎盞憩室結(jié)石診斷及治療 腎盞憩室診斷主要靠X線檢查，順利找到憩室結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵，建議術(shù)前常規(guī)行CTU，明確腎盞憩室的位置，便于術(shù)中快速找到。對(duì)于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，距腎邊緣較近，結(jié)石形態(tài)成孤立或由多枚小結(jié)石聚集成圓形或橢圓形，位置變化較大時(shí)，要考慮診斷腎盞憩室結(jié)石，應(yīng)進(jìn)一步行靜脈腎盂造影或CTU明確診斷。疑有憩室者可加拍斜位片及側(cè)位片，盡可能顯示腎盞憩室的中間管道，常常由于通道較短或憩室與腎盞距離較近而使得腎盞憩室的中間細(xì)管顯示率不高。延遲、追蹤攝片可發(fā)現(xiàn)其顯影依次為相鄰腎盞、中間細(xì)管、憩室，之后憩室內(nèi)的對(duì)比劑密度再逐漸增高。有學(xué)者認(rèn)為這一點(diǎn)具特征性，是診斷腎盞憩室最可靠的依據(jù)[2]。近年來ESWL被應(yīng)用于腎盞憩室結(jié)石的治療，其最大的弊端是不能解決腎盞憩室頸口狹窄這個(gè)問題，治療后結(jié)石不易排出，癥狀難于改善；對(duì)于直徑2cm左右的腎盞憩室結(jié)石可首選輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療。術(shù)中可在輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂后推注對(duì)比劑，在X線透視下尋找憩室頸口；對(duì)于憩室定位特別困難者，有的學(xué)者提出可先經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎集合系統(tǒng)注射亞甲藍(lán)，X線透視下初步判定憩室的位置，然后在輸尿管軟鏡直視下0.9%氯化鈉注射液沖洗各腎盞，再次X線透視可見其他腎盞影消失，僅腎盞顯影，輸尿管軟鏡再次進(jìn)入腎盞，可見亞甲藍(lán)自憩室頸口流出，即可準(zhǔn)確找到腎盞憩室，筆者利用此方法成功嘗試過。對(duì)于腎盞多發(fā)憩室結(jié)石，有時(shí)會(huì)由于碎石粉末覆蓋在憩室表面或少量出血視野不清而影響其他憩室的尋找定位，繼而不能完全找到全部憩室結(jié)石進(jìn)行治療。本組3例多發(fā)腎盞憩室結(jié)石未能完全找到粉碎均屬于這種情況。因此，對(duì)于腎盞多發(fā)憩室結(jié)石，筆者建議先處理尋找難度大的小憩室以及位置難于到達(dá)的憩室，再依次治療大的、容易到達(dá)的憩室結(jié)石。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 憩室頸口切開必須足夠大，要明顯大于鏡體直徑，否則由于腎盞憩室盞頸狹窄，術(shù)后結(jié)石不易排出，頸口切開時(shí)要考慮到術(shù)中液體沖洗使得憩室頸口擴(kuò)大，退鏡后憩室頸口回縮的情況。建議術(shù)中鈥激光低能高頻將結(jié)石粉碎至粉碎至2 mm以下，同時(shí)利用水壓沖洗出結(jié)石碎片（注意避免高壓沖洗，時(shí)刻保持輸尿管鞘引流通暢），部分難于沖洗出的憩室結(jié)石可用取石網(wǎng)籃取出。本組3例結(jié)石復(fù)發(fā)考慮與憩室頸口切開不夠?qū)挄秤嘘P(guān)。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中通過鈥激光不僅能處理結(jié)石，同時(shí)可切開憩室頸部，以改善引流、緩解癥狀及減少?gòu)?fù)發(fā)。

[1] 張大虎,劉修恒,張小平,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療24例腎盞憩室結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2014,8(4)：21-23.

[2] 劉星明,吳元煜,任勝?gòu)?qiáng),等.腎盞憩室的診斷和治療（附68例報(bào)告）[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(6)：402-403.

[3] 張大虎,劉修恒,張小平,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療24例腎盞憩室結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2014,8（4）：21-23.