張遠妮 姜 虹 鄧光璞

有效緩解群眾看病難、看病貴問題，是城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標之一。取消藥品加成，是實現(xiàn)患者就醫(yī)費用負擔明顯減輕、提升群眾滿意度的有效途徑。2008年，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》第一次提出了“藥品零差率銷售”；2017年4月，《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求9月30日前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)。公立醫(yī)院實施藥品零差率，減少了藥品收入這一部分的重要經(jīng)濟來源，勢必對其產(chǎn)生一定的運營壓力。零差率之后藥品利潤差額由調(diào)價后的醫(yī)療服務補給、政府補貼、醫(yī)院內(nèi)部精益運營來彌補，倒逼醫(yī)院改革運行機制，這意味著醫(yī)院更需要通過精益管理，降低運行成本。本文分析醫(yī)院藥品零加成改革對醫(yī)院的影響，提出應對藥品零加成改革的運營管理策略，為推進公立醫(yī)院改革提供參考依據(jù)。

1 藥品零加成下公立醫(yī)院可能面臨的困境

1.1 運營壓力增大，醫(yī)院收入結構亟待調(diào)整

目前，許多醫(yī)院的醫(yī)療服務項目收費的配套政策還未成熟，政府財政投入也還不到位，不能馬上有效實現(xiàn)補償，醫(yī)院收入明顯下降，再加上有些醫(yī)院可能存在負債現(xiàn)象，醫(yī)院財務壓力比較大，經(jīng)營中的收支平衡或略有結余的格局將被打破[1]。同時意味著醫(yī)務人員收入可能下降，醫(yī)務人員的工作效率和積極性都會受到很大程度的影響。而且，藥品收入取消而藥品的貯存和管理成本依然存在，醫(yī)院運營成本壓力增加。而診療費、手術費、護理費偏低，醫(yī)務人員技術勞務價值的還有很大上升空間，必須進一步構建合理的醫(yī)院收入結構。

1.2 藥學部門人員面臨轉型

取消藥品加成后，藥學部門從收入來源主要部門變成零收入部門[2]，藥學部門人力成本、藥品存儲成本等，給醫(yī)院帶來額外負擔，因此，藥學部門人員面臨轉型。如何控制藥學部運行成本、如何保障藥師收入待遇、如何定位學科發(fā)展方面成為醫(yī)院管理者的三大現(xiàn)實問題。而且藥事服務費的分配問題及收費機制是否能體現(xiàn)藥學服務人員的勞動價值，是否能調(diào)動藥學服務的積極性可能將是醫(yī)療機構面臨的新困境[3]。

1.3 新的補償機制實施存在困難

“技術服務費”提高比較困難且難以落地。根據(jù)2014年25家委屬委管醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，即使在檢查收入不下降的情況下，由于補償未到位，平均醫(yī)療服務價格在現(xiàn)有基礎上至少要提高40%以上，才能彌補醫(yī)院取消藥品加成后帶來的損失[4]。其二，藥事服務費的收取和分配難以確定。但是現(xiàn)實情況中藥事服務費的收取與分配難以理清，多以醫(yī)事服務費代替，而且定價隨意，并不能實際體現(xiàn)醫(yī)師服務內(nèi)涵。其三，醫(yī)院全成本核算體系不健全。公立醫(yī)院普遍核算體系不健全，運營成本比較高。財政補貼一般按照上一年度藥品利潤的10%左右的額度落實，財政補貼是否能夠及時足量到位存在問題。其四，醫(yī)保聯(lián)動制度沒有落實。部分醫(yī)療服務價格調(diào)整之后，醫(yī)保支付的價格改革沒有跟上，補償不到位。

2 藥品零加成下的運營管理措施

實行零差價后，藥品加成收入渠道被取消，建立在醫(yī)療技術和管理水平上的核心競爭力對各所醫(yī)院變得突出重要。公立醫(yī)院應該合理利用醫(yī)院人、財、物相關資源，提高自身精細化管理水平，需要將精細化管理的文化、理念和規(guī)則落實到實際操作中，向管理要效益。

2.1 加強成本管理，提高核心競爭實力

統(tǒng)籌謀劃，深化成本管理與預算管理，完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核機制與成本核算機制。建立非收入科室績效管理模式，厲行節(jié)儉。建立根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃嚴格計劃資金使用的運營機制。同時以預算為主線管控成本。通過完善財會管理嚴格預算管理制度。提高預算編制水平，制定相應的核算、分析、考核、獎懲辦法，控制開支[5]。開展院級和科室、部門預算，進行零基預算、彈性預算，并根據(jù)業(yè)務量編制預算，及時跟蹤、提醒，加強控制。包括采購預算、銷售預算、庫存預算、生產(chǎn)預算、人力資源預算、投資與設備維修預算、專項預算等等。實行定編、定崗、定員管理，合理配置人力資源。提高工作效率，降低單位成本、固定成本。另外，強化非核算單位成本管理，細化非核算單元，包括對非核算單位的部分可核算單元實行成本核算和對非核算單位的可控成本實行定額成本管理。

2.2 嚴格藥品采購和使用管理，降低藥品流通管理成本

分析醫(yī)院藥占比以及藥物流通、使用管理情況，制定“取消藥品加成”后加強嚴格管理不合理用藥的具體管理方案，嚴控不合理用藥。探索制定門診藥房剝離的方案，完善藥品院內(nèi)流通管理模式，降低流通管理成本。完善藥品采購機制，降低藥品成本，比如帶量采購、談判采購等方式。另外，加強藥品使用監(jiān)管力度，嚴格控制藥占比。明確各臨床科室藥品使用比例和抗菌藥物使用強度，加強處方點評等，促進臨床合理用藥，嚴格控制藥品費用不合理增長[6]。在醫(yī)院層面可以通過監(jiān)測評估藥品使用情況、分析評估藥物不良事件風險、超常預警、實時調(diào)整重點監(jiān)控品種目錄等措施進行監(jiān)督。在科室層面可以通過強化醫(yī)囑審核和處方醫(yī)囑點評。醫(yī)院定期通報藥品使用監(jiān)測結果和處方醫(yī)囑點評結果，必要時進行科室培訓和質(zhì)量分析會等措施進行管控。制定嚴格的臨床路徑管理辦法，將藥品使用規(guī)范嵌入臨床路徑。

2.3 轉變醫(yī)院藥學定位，推進臨床藥學服務

取消藥品加成后，醫(yī)院藥學人員應從以往圍繞藥品的采、供、管等低附加值的工作中，轉變到明確藥學服務，保障醫(yī)療安全的實踐中[7]。充分激活藥師隊伍活力，成為醫(yī)院用藥管理的得力助手，充分發(fā)揮藥劑師的專業(yè)優(yōu)勢，加強臨床參與度，協(xié)助臨床合理用藥，推進個性化治療與藥學知識的更新普及?？梢砸M或開發(fā)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)對藥品的科學化管理，借助信息化手段，促進合理用藥[8]。醫(yī)院須統(tǒng)籌謀劃，使藥學部門成為現(xiàn)代醫(yī)學中一支重要隊伍，從人才管理、績效體系、服務流程等多方面著手，探索改變藥學服務模式與藥師的職責定位，從藥品保障型向輔助臨床合理用藥型服務的轉變，使醫(yī)院藥師獲得合理服務性收入，并保證醫(yī)院藥學存在、發(fā)展的空間。從而推動藥事指標建立與考核，推動藥師角色轉型，推動醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范化，推動合理用藥管理精益化，推動臨床藥學的門診化，向管理要效益。另外，值得一提的是，可以加大藥劑科自制制劑的推廣，特別加大對中藥飲片的生產(chǎn)和應用，鼓勵臨床科室使用傳統(tǒng)醫(yī)藥。

2.4 建立以專業(yè)技術勞動價值為核心的醫(yī)務人員激勵機制

開展運營分析，建立以醫(yī)務人員的臨床技術水平為主要依據(jù)的激勵制度，擴大盈利單元份額，提高技術性收入。臨床科室應多開展勞務與技術價值高的醫(yī)療服務，減少對藥品、耗材的依賴；醫(yī)技科室應選用性價比較高的試劑、耗材，優(yōu)化人機配比，提高工作效率。藥材科應做好藥事人員的內(nèi)部分工調(diào)整，最大限度發(fā)揮人力資源效益。持續(xù)加強人力成本控制，穩(wěn)步推進績效薪酬改革。一是要推動非創(chuàng)收部門定崗定員，杜絕“冗員”現(xiàn)象，嚴格控制人員增長；同時，要規(guī)范崗位職責，改善內(nèi)部分配方式，提高工作效率；二是要加快推進基于RBRVS和DRGs的績效薪酬改革，提高與工作量直接掛鉤的績效薪酬在總薪資中的比例，并落實“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的二次分配方案，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員積極性[9]。三是建立科學合理的臨床醫(yī)技科室和管理組織架構，堅持“按需設崗，按崗聘用”的基本原則，提高工作效率，整合機構，根據(jù)病床數(shù)、門診量、科教研、儀器設備的數(shù)量等確定崗位，減少冗員，降低人力成本。四是鼓勵新技術、新項目開展。通過引入創(chuàng)新高新技術、高新業(yè)務，提高利潤水平[10]。五是變動成本直接在績效中扣除，促進臨床成本控制。

2.5 整合醫(yī)院資源，提高利用率

通過協(xié)調(diào)盤活資源，提高門診、住院、檢查、手術的數(shù)量和含金量。一是要加強門診疏導工作，探索建立全科醫(yī)學分診機制，提高門診患者質(zhì)量，引導普通患者盡量在門診處治，增設門診日間病房，避免占用住院床位。二是要探索實行綜合病區(qū)，床位由醫(yī)院住院管理部門統(tǒng)一監(jiān)控和安排。探索實行基于患者疾病嚴重度(患者價值)的住院患者排隊機制，提高床位的利用效率；三是要出臺日間手術激勵方案，加大周末手術獎勵，提高科室節(jié)假日手術積極性；調(diào)整手術室手術范圍和獎勵標準，引導簡單的手術在門診開展，避免占用床位和手術間。實施彈性病床管理，提高床位使用率。四是要提高大型設備利用效率。加強大型設備的監(jiān)控與核算，提高設備利用效率。同時，要加快重點檢查設備的論證、購置、安裝和調(diào)試工作，縮短從購置到投入使用的時間；做好預約和銜接工作。五是要強化單病種管理。梳理病種項目，向上申報拓寬單獨結算病種范圍。發(fā)展高精尖技術，提高腔鏡手術比重，提高單病種發(fā)生數(shù)量。

2.6 開展學科建設，增強醫(yī)院長遠發(fā)展的內(nèi)核動力

通過加強學科品牌建設，打造學科集群，提高學科規(guī)模效益。推行臨床學科分類管理，確定重點發(fā)展學科，做好學科品牌營銷，提高臨床學科知名度和輻射力度，從而提高患者收治的質(zhì)量。加強臨床學科橫向與縱向的聯(lián)合，打造學科集群，試點學科集群目標管理，體現(xiàn)學科群的規(guī)模效益。

3 結語

目前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院改革已進入深水區(qū)，機遇與挑戰(zhàn)并存。國家醫(yī)改政策提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的整體要求，必須加強公立醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，提高公立醫(yī)院運行效率，合理控制和管理運行成本是一項重要課題。公立醫(yī)院應依據(jù)自身的發(fā)展狀況，加強內(nèi)部管理，開源節(jié)流，多措并舉，注重成本效益，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運行機制，探索開展藥品零加成下的醫(yī)院精細化運營管理模式。