歐雪群

廣西河池市人民醫(yī)院，廣西河池 547000

食管-胃靜脈曲張破裂是上消化道出血的主要原因[1]，也是死亡的主要原因之一[2]，首次出血后的再次出血率可達(dá) 60% ，死亡率 33%[3]。食管胃底靜脈曲張破裂出血傳統(tǒng)的止血方法很多，雖可以暫時(shí)止血，但近期和遠(yuǎn)期療效差，再出血率高，通過(guò)早期的胃鏡檢查治療能夠有效的改善預(yù)后[4]，出血超過(guò)15 h為院內(nèi)死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此，在積極抗休克及藥物治療的基礎(chǔ)上，生命體征平穩(wěn)后應(yīng)該立即行內(nèi)鏡檢查及治療[6]?，F(xiàn)將內(nèi)鏡治療的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 患者評(píng)估及護(hù)理

一般患者失血量在1 000 mL以上死亡率約10%，60歲以上的出血患者死亡率更高，達(dá)到30%～50%[7]。大出血時(shí)，給患者取平臥位，頭偏向一側(cè),下肢抬高15～20°，以保證腦部供血，嘔吐時(shí)，注意保持呼吸道通暢防止窒息或誤吸[8],同時(shí)立即建立2條以上的靜脈通道，必要時(shí)行深靜脈置管，快速補(bǔ)充血容量，使用止血藥及降低門(mén)靜脈壓力的藥物，維持患者生命體征平穩(wěn)，給氧及心電監(jiān)護(hù)；術(shù)前抽血查血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能等；觀察評(píng)估患者有無(wú)緊張、恐懼心理，對(duì)首次出血的患者易出現(xiàn)恐懼心理，對(duì)反復(fù)出血者容易對(duì)治療失去信心，不配合治療，應(yīng)做好解釋及安慰工作，減輕患者緊張情緒，以利于止血。向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、配合要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器設(shè)備及藥物準(zhǔn)備

常規(guī)消毒好電子胃鏡、套扎器、準(zhǔn)備好足夠的注射針及注射器、三腔二囊管、搶救車等；聚桂醇、醫(yī)用組織膠、利多卡因膠漿、鹽酸哌替啶、安定、立止血、冰凍生理鹽水及去甲腎上腺素等藥物。

2 配合技巧

取常規(guī)胃鏡體位，在上下齒之間放口墊并固定，告訴病人全身放松，消除緊張情緒，以小毛巾覆蓋患者雙目，以防術(shù)中藥水濺入造成傷害。胃鏡前端涂抹石蠟油，協(xié)助插入胃鏡，觀察食管及胃底靜脈曲張情況，確定最佳治療方法。

2.1 靜脈曲張?zhí)自g(shù)配合技巧

靜脈曲張?zhí)自g(shù)目前認(rèn)為是食管靜脈曲張首選的治療方法[9]，協(xié)助醫(yī)師安裝多連發(fā)套扎器于鏡頭前端，安裝完畢后測(cè)試負(fù)壓吸引吸力大小（0.05～0.06 mPa），在鏡下觀察，對(duì)每條食管曲張靜脈從肛側(cè)向口側(cè)進(jìn)行套扎，范圍在胃與食管交界處上方的8～10 cm以內(nèi)，為減少靜脈曲張的復(fù)發(fā)，有研究表明，套扎靶點(diǎn)應(yīng)密集，同時(shí)套扎幾條靜脈，且7處以上時(shí)的起效更快，療效更好[10]。在套扎術(shù)中醫(yī)護(hù)人員密切協(xié)作，扶好鏡子，操作視野要保持清晰，掌握好套扎時(shí)機(jī)，如果套扎太早靜脈球不夠大套扎則達(dá)不到效果，套扎過(guò)遲靜脈球過(guò)大容易導(dǎo)致血管破裂而引起大出血。每個(gè)套扎點(diǎn)之間注意不要在同一個(gè)水平位置上，可減少對(duì)食管的阻塞，防止靜脈球相互摩擦引起出血[11]。

2.2 內(nèi)鏡下硬化劑注射配合技巧

內(nèi)鏡下注射硬化劑是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的主要途徑之一[12]。采用環(huán)繞出血點(diǎn)及出血點(diǎn)處直接注射的方法，通過(guò)胃鏡下觀察，決定硬化劑治療時(shí)，選用10 mL注射器抽吸聚桂醇1支10 mL，與注射針銜緊后排氣，從胃鏡的活檢管道插入，當(dāng)看到注射針的前端出胃鏡活檢管道時(shí)，確定穿刺部位及注射劑量，一般擇期治療時(shí)注射點(diǎn)在齒狀線上方2～3 cm內(nèi)，活動(dòng)性出血時(shí)在出血點(diǎn)下方注射，注射角度不能＞45°,每次 2～5 個(gè)點(diǎn)，總量在 40 mL 以內(nèi)，在注射前與醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后快速對(duì)準(zhǔn)注射部位注入所需的劑量，注意不能一次注完，留下少量硬化劑在退針時(shí)邊退邊注。如發(fā)現(xiàn)出血量較多，視野不清晰時(shí)，即用60 mL注射器吸取冰生理鹽水100 mL加去甲腎上腺素8 mg的藥液50 mL，取下針頭，從胃鏡活檢孔快速注入沖洗出血部位，保持視野清晰，鏡下觀察無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)拔出胃鏡。若遇出血不止，鏡下視野模糊，則插入三腔二囊管壓迫止血。

2.3 靜脈曲張組織膠注射術(shù)配合技巧

內(nèi)鏡下治療聯(lián)合內(nèi)科治療目前較為公認(rèn)的方式是曲張靜脈內(nèi)注射人體組織粘合劑[13]。組織粘合劑注射治療食管胃靜脈曲張破裂出血療效確切，并發(fā)癥少[14]，適用于較粗大的靜脈,較小的靜脈不宜選擇，組織膠用于曲張靜脈栓塞治療過(guò)中，可能會(huì)發(fā)生粘連而損壞內(nèi)鏡，應(yīng)先用硅油沖洗內(nèi)鏡活檢管道[15]。其方法是觀察食管、胃底靜脈曲張的分布、數(shù)目、程度，確定靜脈注射部位及穿刺點(diǎn)后，先向內(nèi)鏡活檢管道注入碘化油2 mL，防止組織凝固，接著快速推入2 mL組織膠，迅速退針，然后快速更換注射器再迅速注入2 mL碘化油的三明治夾心法進(jìn)行注射，每次注射1～2個(gè)點(diǎn)，退出注射針，如看見(jiàn)曲張靜脈變粗、變白，針孔處無(wú)活動(dòng)出血后退出內(nèi)鏡。

2.4 硬化劑聯(lián)合套扎治療配合技巧

硬化劑聯(lián)合套扎治療，療效顯著優(yōu)于單純套扎治療[16-17]從賁門(mén)齒狀線上開(kāi)始，逆行向上螺旋式套扎曲張的食管靜脈，2個(gè)套扎環(huán)之間間隔3～4 cm，已預(yù)留足夠的位置在套扎球粘膜基底部注射硬化劑，每個(gè)套扎球粘膜基底部注射的硬化劑為3～4 mL，1次總量不超過(guò)20 mL為宜。

2.5 內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)(ESVD)配合技巧

該方法是李坪教授首創(chuàng)，通過(guò)精準(zhǔn)判斷確定曲張靜脈并進(jìn)行封堵，達(dá)到止血及預(yù)防出血的效果[18]。在配合上應(yīng)做好充分的用物準(zhǔn)備，在原來(lái)的基礎(chǔ)上另備多副注射針及2 mL注射器以變?nèi)∮?，?dāng)醫(yī)師決定進(jìn)行該方法治療時(shí)，應(yīng)首先向注射針內(nèi)注滿聚桂醇，然后取3副2 mL注射器，第1副注射器抽吸2 mL聚桂醇，第2副注射器抽吸0.5 mL組織膠加吸空氣至2 mL，第3副注射器抽吸2 mL生理鹽水，并分別做好標(biāo)記。將第一副注射器與注射針末端銜緊，從胃鏡活檢孔道插入，出針，當(dāng)醫(yī)師確定好靜脈注射部位時(shí)，快速、準(zhǔn)確的向靜脈內(nèi)注入聚桂醇，緊接著連接第2副注射器注入組織膠和空氣，最后連接第3副注射器注入生理鹽水。在選擇下一注射點(diǎn)位前，要更換注射針及3副2 mL注射器，重復(fù)上述步驟即可。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 飲食護(hù)理

治療后12 h進(jìn)食常規(guī)流質(zhì)飲食,同時(shí)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液[19]研究顯示，肝硬化食管胃靜脈出血內(nèi)鏡治療后患者早期口服營(yíng)養(yǎng)液可降低患者早期再出血風(fēng)險(xiǎn)并改善患者肝功能及營(yíng)養(yǎng)不良狀況[20]。根據(jù)病情以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無(wú)刺激性飲食為原則。指導(dǎo)患者進(jìn)食含有高價(jià)蛋白質(zhì)食物，如瘦肉、魚(yú)、乳禽及大豆食品等，但如果患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、性格行為改變等肝性腦病先兆應(yīng)給低蛋白質(zhì)或無(wú)蛋白飲食，以植物蛋白及糖類為主，多吃新鮮水果和蔬菜，少量多餐，禁煙禁酒[21]。

3.2 活動(dòng)與休息

術(shù)后患者臥床休息24 h，抬高床頭，以減輕胃酸返流，72 h后可下床活動(dòng)，1周內(nèi)注意限制活動(dòng)量，2周內(nèi)避免激烈運(yùn)動(dòng)，如有便秘者應(yīng)給緩瀉劑，劇烈咳嗽者及時(shí)鎮(zhèn)咳，1個(gè)月后可做輕體力勞動(dòng)，避免增加腹壓動(dòng)作，如彎腰、下蹲及增加腹壓等動(dòng)作，以防再出血[22]。

3.3 病情觀察及護(hù)理

觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛及血便情況、大便的次數(shù)、量及顏色變化，及時(shí)判斷有無(wú)再出血發(fā)生，應(yīng)在術(shù)后尊醫(yī)囑給予β-受體阻滯劑及制酸藥以降低門(mén)靜脈壓及保護(hù)粘膜等對(duì)癥治療，可降低術(shù)后再血的發(fā)生[23]。監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，注意有無(wú)發(fā)熱及胸骨后疼痛，警惕發(fā)生膿毒血癥和菌血癥及食管潰瘍等，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑可達(dá)到防治效果[24]。

3.4 注意事項(xiàng)

出院后應(yīng)遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院行胃鏡檢查和抽血行肝功能檢查，遵醫(yī)口服抑酸藥及護(hù)肝藥，套扎術(shù)后7～10 d是發(fā)生再出血及潰瘍的危險(xiǎn)期[24]，在飲食、活動(dòng)方面應(yīng)特別注意。

4 小結(jié)

研究顯示，內(nèi)鏡治療雖然有其優(yōu)越性，但也存在一定的并發(fā)癥及近遠(yuǎn)期再出血風(fēng)險(xiǎn)，掌握不同內(nèi)鏡治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇最佳內(nèi)鏡治療方法及時(shí)機(jī)，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切醫(yī)護(hù)配合及進(jìn)行健康指導(dǎo)，是減少并發(fā)癥，預(yù)防再出血，保證治療安全性及提高治療成功率的關(guān)鍵。