張 馨, 胡小懿, 龔磊磊

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院 上海市同濟醫(yī)院 胸心神經(jīng)外科, 上海, 200065)

腦脊液外引流術(shù)是神經(jīng)外科最常用手術(shù)之一，包括腦室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)，主要目的是將血性或污染的腦脊液外引流到顱外，有時也用于監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓以及經(jīng)引流管注射藥物。腦脊液外引流也用于腰椎手術(shù)及胸腹主動脈疾病手術(shù)中，以保護脊髓神經(jīng)[1-4]。但其在發(fā)揮救治的同時，也存在一定風險，尤以腦膜炎、腦室炎等EVD相關(guān)感染最為嚴重。國內(nèi)外研究[5-9]表明，EVD相關(guān)感染發(fā)生率為0%～45%，但更傾向于9%～10%，病死率可達58%。朱春霞等[10]指出，做好引流術(shù)前準備，加強引流管的護理操作，有助于減少腦室外引流易出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高臨床治療效果。周萍等[11]認為，做好相關(guān)護理工作能有效減少脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏患者出血、感染、脫管、堵管、過度引流、低顱壓、頭痛等并發(fā)癥?？梢?，對腦脊液外引流術(shù)患者實施相關(guān)護理很有必要。為進一步提高護理質(zhì)量，促進患者康復，本文就近年來腦脊液外引流術(shù)圍手術(shù)期的護理情況進行綜述。

1 術(shù)前護理

1.1 健康教育

對患者及家屬進行健康宣教，告知此次行腦脊液外引流術(shù)的目的、原理及具體的手術(shù)方法等，以取得他們的理解和支持。同時，進行必要的心理疏導，以使患者保持穩(wěn)定的情緒。

1.2 病情評估

除常規(guī)術(shù)前準備外，適時應用甘露醇脫水降壓[12]；嚴密觀察患者病情的變化，以及神志、瞳孔、生命體征的變化。李樂園等[13]研究指出，遵醫(yī)囑對合并糖尿病或高血壓的患者進行降血糖或降血壓治療，待血糖和血壓水平恢復正常后，方可進行手術(shù)。若患者存在胃脹情況，應遵醫(yī)囑對其進行胃腸減壓處理。

2 術(shù)中護理

嚴密觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化。若患者出現(xiàn)煩躁不安的情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，同時預防術(shù)中腦血管痙攣和顱壓增高；密切配合醫(yī)生，保證手術(shù)順利完成。

3 術(shù)后護理

3.1 基礎(chǔ)護理

嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化，有無頭痛等主訴以及有無相關(guān)顱神經(jīng)功能障礙。執(zhí)行各項護理操作時，確保動作輕柔，以避免震動頭部。術(shù)后2～3 d，囑患者取平臥或側(cè)臥位[14]。為患者提供溫馨、舒適、優(yōu)美的就醫(yī)環(huán)境，保持空氣新鮮，溫度適宜，床單清潔。加強對患者的基礎(chǔ)護理，做好皮膚、口腔、導尿管等護理工作，預防壓瘡、導尿管相關(guān)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

3.2 引流管的護理

3.2.1 標識醒目： 病區(qū)護士均應熟練掌握腦脊液引流管的標識，使用規(guī)范、統(tǒng)一的紅色不干膠標識粘貼于引流管上，標識上記錄導管名稱、長度、置管時間和護士簽名，使護士能快速識別置有腦脊液引流管的患者。同時，應增強護理人員的風險意識，確保導管護理的安全[16]。

3.2.2 引流量的管理： 研究[17]發(fā)現(xiàn)，腦室引流瓶應懸掛于床頭，引流管最高點應高于側(cè)腦室平面10～15 cm(平臥：外眥與外耳道連線中點的水平面；側(cè)臥：正中矢狀面)。每天腦脊液引流一般不超過500 mL(正常人分泌400～500 mL/d)，平均引流速度<15～20 mL/h。當引流速度超過此值時，可能導致顱內(nèi)出血甚至腦疝。

密切觀察腦脊液引流的顏色、量、性質(zhì)，術(shù)后腦脊液略帶血性，而后逐漸轉(zhuǎn)為橙黃色；顱內(nèi)感染患者的腦脊液大部分混濁，微黃。若引流管引流出血性腦脊液，可能為顱內(nèi)出血，應立即通知醫(yī)生，予以處理。

3.2.3 保證管道固定的有效性： 根據(jù)穿刺點外引流管的長度，順引流方向使用黏性牢、通氣性好的醫(yī)用敷貼，將引流管牢固粘貼。及時更換被汗水浸濕失去黏性的敷貼，發(fā)現(xiàn)卷邊或傷口滲液，及時更換，保持導管有效固定。對于清醒患者，要講清引流的目的和注意事項，使患者積極配合；對于煩躁不安的患者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑和適當約束，防止拔管。

外出檢查或移動患者、變動體位時，責任護士應先評估管道情況，并對患者及陪護加強安全教育，先夾閉引流管，防止因體位變動而致引流量的異常變動、腦脊液及空氣的倒流及脫出[17]?；氐讲》繒r，應及時開放引流管，觀察患者引流管是否脫出，引流管最高點、引流量及引流速度有無改變，患者意識水平、瞳孔及生命體征有無異常等，病情較重者由醫(yī)護人員陪同檢查。轉(zhuǎn)運途中應備齊生命支持儀器及必要的搶救設(shè)備，持續(xù)進行生命體征監(jiān)測。

3.2.4 引流管的維護： 相關(guān)研究[18-19]表明，術(shù)后傷口換藥，若引流管處消毒不徹底，細菌有可能通過引流管逆行侵入，造成逆行性感染；護士在更換引流袋或拔除引流管時，操作不當同樣會逆流，增加逆行性感染的機會。2011 年，美國神經(jīng)科學護士協(xié)會(AANN)推薦的《患者接受顱內(nèi)壓監(jiān)護/腦室外引流或腰大池引流的護理指南》中針對導管維護操作，給出了推薦證據(jù)，包括傷口每48 h需更換無菌紗布，操作過程著重強調(diào)手衛(wèi)生、無菌手套及口罩的使用；EVD引流裝置三通閥使用碘伏消毒，持續(xù)3 min；引流袋液體超過3/4時，應及時更換等[20]。

3.2.5 堵管的護理： 嚴密觀察引流管是否通暢。引流管通暢時，引流管內(nèi)的腦脊液平面隨腦搏動而上下波動，如不通暢，液面即靜止不動，應立即通知醫(yī)生，若因顱內(nèi)壓低引起，則應放低引流管[21]。

3.2.6 引流管拔除的護理： 計劃拔管前24 h應常規(guī)實施夾管實驗，密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸節(jié)律等變化，同時復查頭顱計算機斷層掃描(CT)，以確保拔管成功。若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應立即告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑開放引流管。拔管時應先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后患者應先抬高床頭，逐漸適應后再起床，以免造成頭暈不適，跌倒等情況。

3.3 加強巡視、做好床邊交班

接班護士每次接班后，應認真檢查導管標識的完整性、固定程度、高度的準確性、引流通暢等情況。交班前再次確認引流管護理措施的落實情況，以及引流管護理記錄書寫的準確性，尤其在中夜班時段加強夜間巡視，同時反復對患者和家屬進行宣教。

4 小結(jié)

腦脊液外引流術(shù)是神經(jīng)外科常見術(shù)式之一，且已逐漸擴展到其他相關(guān)科室。該手術(shù)適應癥廣泛，手術(shù)操作易于推廣，但患者多為重癥、急癥，且多為高齡合并多種慢性疾病，一定程度上增加了手術(shù)難度[22]。而腦脊液外引流術(shù)圍手術(shù)期的護理直接關(guān)系到手術(shù)成敗，其不僅有利于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，還利于提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。這就對護理工作人員提出了更高要求，即護理人員必須具備扎實的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技能、敏銳的洞察力和優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，以提高腦脊液外引流術(shù)的護理質(zhì)量，加速患者康復。