田春輝，周煚，連冬梅

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院兒科，北京 100730)

Blau綜合征(Blau syndrome)又名家族性青少年系統(tǒng)性肉芽腫是一種少見的常染色體顯性遺傳病，屬于自身炎癥性疾病的一種，其致病基因被Miceli-Richard等人確定為16號染色體的NOD2基因即核苷酸寡聚域基因2(nucleotide-binding oligomerization domain 2)，為罕見病，發(fā)病率約為2/10 000～4/10 000[1]。典型的臨床表現(xiàn)為肉芽腫性關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎以及皮疹[1-2]。該綜合征的診斷應基于臨床表現(xiàn)、家族史、皮膚以及關節(jié)的肉芽腫樣改變和基因檢測[1]。近年來隨著基因檢測技術的提高，被報道的病例數(shù)逐年提高[3]，筆者通過回顧國內(nèi)外文獻及總結(jié)護理過程的經(jīng)驗和體會，將我院收治的4例Blau綜合征患兒的護理體會報道如下。

1 臨床資料

2016年1-11月，我科共收治Blau綜合征患兒4例，其中男3例，女1例，年齡3～8歲。4例患兒均為基因明確診斷。發(fā)病癥狀：皮疹2例，皮疹加關節(jié)囊腫2例；現(xiàn)存癥狀：三聯(lián)征加偶有發(fā)熱2例，三聯(lián)征加發(fā)熱1例，關節(jié)囊腫1例。Blau綜合征的治療方法包括糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、TNF受體拮抗劑即腫瘤壞死因子受體拮抗劑以及IL-1受體拮抗劑即白細胞介素1受體拮抗劑[4-5]。但對于糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤的治療效果目前尚未達成統(tǒng)一意見[5-6]。TNF受體拮抗劑如注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白和英夫利西單抗被廣泛應用于臨床，此類藥物已被證實可延緩關節(jié)炎以及骨質(zhì)破壞進程，同時也被用于治療Blau綜合征患者的葡萄膜炎和控制皮膚損傷的進展[7]。有文獻[8]報道，IL-1受體拮抗劑可作為TNF受體拮抗劑療效削減時的另一種選擇，但現(xiàn)階段該藥物的治療效果仍存在爭議[2,5]。本組患兒中有3例在院外皮下注射的重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白治療效果欠佳，改用靜脈輸注英夫利西單抗，其中1例剛確診的患兒院外規(guī)律使用皮下注射的重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白；電話隨訪患兒關節(jié)癥狀控制好，炎性指標恢復正常。

2 護理

2.1 用藥護理

2.1.1 用藥前準備 應用英夫利西單抗可能增加結(jié)核感染的風險，用藥前先對患兒進行結(jié)核菌素試驗以排除結(jié)核。每次輸注英夫利西單抗前均應排除感染的可能，需要進行血常規(guī)、血沉、降鈣素原的篩查，確認患兒無感染風險后，方可輸注。

2.1.2 藥物配制 英夫利西單抗為每瓶100 mg的白色固體，需在2～8℃的冰箱內(nèi)保存，為保證藥物療效及用藥安全需現(xiàn)配現(xiàn)用。嚴格按照無菌操作規(guī)范進行藥液配制，實行三查七對，保證藥量精準，在藥液配制過程中嚴禁用力搖晃藥瓶，避免產(chǎn)生過多泡沫，出現(xiàn)泡沫后需靜置后再使用[9]。該藥品使用劑量為3 mg/kg,按療程(6個療程)靜脈輸注治療，即前3次用藥每次間隔時間為2周，之后依病情而定每次間隔時間為4周或6周，本組患兒用藥3次后均間隔6周。

2.1.3 嚴密觀察過敏反應 由于英夫利西單抗是外來免疫球蛋白，自身免疫性疾病的患者對外來免疫球蛋白和受體的抗體反應會更加突出[10]。并且隨著輸注次數(shù)的增加，過敏風險隨之增加，因此輸注英夫利西單抗前20 min予鹽酸苯海拉明注射液10 mg肌肉注射，并于英夫利西單抗輸注前給予地塞米松磷酸鈉注射液2 mg靜脈注射。在英夫利西單抗輸注過程中需嚴密監(jiān)測患兒的心率、血壓、體溫等生命體征的變化。在輸注前1 h，1次/30 min測量生命體征，1 h后，1次/2 h測量生命體征。在輸注時要嚴格控制輸液速度，初始速度為5 ml/h，15 min后調(diào)為10 ml/h，30 min后調(diào)為20 ml/h，45 min后調(diào)為40 ml/h，最高速度為40 ml/h。在輸注過程中加強巡視，防止藥液外滲，耐心傾聽患兒主訴，認真觀察并記錄生命體征的變化，早期識別過敏征象[11]。本組患者在輸注英夫利西單抗過程中未出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，均按規(guī)定療程完成用藥。

2.2 關節(jié)的護理 沿關節(jié)周圍的多發(fā)性囊腫是Blau綜合征的典型表現(xiàn)[1,6-7]。典型的關節(jié)損傷包括無痛性的關節(jié)炎、關節(jié)囊腫、掌指關節(jié)及指間關節(jié)的屈曲，偶爾可出現(xiàn)關節(jié)活動受限及X線顯示出骨質(zhì)破壞[7]。本組患兒均有不同程度的雙腕、雙踝、雙膝關節(jié)腫脹。其中1例患兒由于關節(jié)受限嚴重，不能獨自站立、行走，其余3例患兒均可自行完成日常活動。護理的重點是避免或延緩關節(jié)畸形的發(fā)生：(1)在床單位明顯處懸掛安全警示牌，給予患兒及家屬安全教育，預防跌倒，防止急性損傷；(2)患兒在休息時要讓關節(jié)保持良好的姿勢，避免跪坐、盤腿等姿勢，活動時避免劇烈的體育運動，以不感到疲勞為原則；(3)患兒關節(jié)活動嚴重受限臥床期間，予患兒被動關節(jié)屈伸運動，并輔助局部關節(jié)按摩，鼓勵患兒進行康復訓練，避免永久性的關節(jié)廢用。針對關節(jié)受限嚴重的患兒，以訓練扶站為起點，逐漸延長站立時間，后過渡為單手扶站。該患兒在住院期間通過護士積極的康復指導已可單手扶站。

2.3 虹膜睫狀體炎的護理 虹膜睫狀體炎是Blau綜合征三聯(lián)征出現(xiàn)最晚的一個癥狀，但有研究[4,8]報道，虹膜睫狀體炎是影響本病預后最嚴重的因素。因此對于眼睛的治療和護理顯得尤為必要。葡萄膜炎?？衫^發(fā)角膜帶狀變性、青光眼、白內(nèi)障。一般應用生物制劑以及局部用藥控制眼部癥狀[8]。充分散瞳及局部激素的應用是治療的重要措施[2]。具體護理措施為：(1)向家屬解釋散瞳藥物的作用及副反應，如患兒出現(xiàn)心跳加速、面紅、口干等癥狀不必過度緊張，休息片刻即可緩解；(2)滴入散瞳藥后，要壓迫淚囊點2分鐘，防止藥液經(jīng)淚道吸收過量引起中毒[12]；(3)使用激素類滴眼液時不能私自停藥，在醫(yī)生指導下減停用藥；(4)要定期眼科隨診，必要時調(diào)整用藥。本組有3例患兒同時使用散瞳藥和激素類眼藥，其中2例患兒存在高眼壓癥狀，合并應用降眼壓滴眼液；1例患兒單獨應用激素類滴眼液。4例患兒眼部炎性癥狀控制好，并定期眼科會診，逐漸減停滴眼液。

2.4 皮膚護理 皮疹是Blau綜合征最常見的首發(fā)癥狀[1,13],通?；純涸诔錾牡?年就會出現(xiàn)皮疹癥狀[13]。因此，對患兒的皮膚護理尤為重要。首先要保持皮膚濕潤，避免由于皮膚干燥引起的瘙癢。遵醫(yī)囑予患兒使用維生素A乳膏涂抹全身或皮疹處，2次/d，同時沐浴后予患兒加強潤膚霜的使用。其次貼身衣褲選用純棉材質(zhì)，寬松舒適，避免刺激皮膚及影響皮膚散熱。另外要避免抓撓皮膚，引起皮損，增加感染的風險，每天觀察患兒的皮膚情況，出現(xiàn)皮損及時通知醫(yī)生，及時給予相應處理。本組患兒住院期間均未發(fā)生皮損、潰瘍等不良情況，其中1例伴皮膚瘙癢的患兒在積極的護理下，瘙癢感得到明顯改善。Blau綜合征可以累及全身多個系統(tǒng)，皮膚、眼、關節(jié)等均可受累。因此，早期診斷，積極治療和優(yōu)質(zhì)護理是延緩嚴重并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量的關鍵[13]。

【關鍵詞】 Blau綜合征；罕見??；護理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.08.014

【中圖分類號】 R473.72 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)08-0059-02

【 】

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