鄒秋紅，李海燕，錢火紅，馮睿，馮家煊

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 血管外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 護理部)

主動脈夾層是因主動脈內膜破損，血液經主動脈壁上的內膜進入中膜或中外膜交界處，形成主動脈真假兩腔的一類疾病[1]?；颊叱３霈F(xiàn)胸背部劇烈疼痛，胸腹部臟器因假腔壓迫而出現(xiàn)缺血癥狀，甚至在短時間內因主動脈破裂而導致患者死亡，病情十分兇險，早期手術可挽救患者生命。但術后早期患者病情多變，潛在并發(fā)癥較多，嚴重時亦可危及患者生命。我院血管外科于2017年5月收治1例主動脈夾層患者，行腔內修復術后出現(xiàn)單側肢體腫脹、顏面部腫脹伴呼吸困難、上下肢血壓差大、舌根后墜等表現(xiàn)，又行動脈旁路術以分流主動脈內血液，經過積極救治與護理，患者轉危為安，于入院后第20天康復出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，自訴反復咳嗽20余天，計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查提示：主動脈夾層，破口位于左鎖骨下動脈遠端2 cm處，假腔遠端位于左髂動脈，為進一步治療，門診擬“主動脈夾層、高血壓病”于2017年5月3日收治入院。入院后護理查體示：右上肢血壓132/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部可觸及搏動性包塊，雙上肢皮溫正常，橈動脈搏動可觸及，雙下肢皮溫正常，足背動脈均未觸及，尾骶部皮膚完整；采用長海痛尺[2]進行疼痛評估，評分為0分。完善術前常規(guī)護理，入院后第2天，患者在全身麻醉下行胸腹主動脈夾層腔內修復術。術中動脈造影發(fā)現(xiàn)胸主動脈扭曲明顯，降主動脈真腔重度狹窄、假腔瘤樣擴張，覆膜支架放置完畢后，再次動脈造影提示主動脈夾層隔絕良好(術中覆膜支架隔絕左鎖骨下動脈)，雙下肢皮溫涼，顏色發(fā)紺，足背動脈未能觸及。術后第4天，患者逐漸出現(xiàn)右側肢體腫脹，右上肢收縮壓明顯大于右下肢(差值達30 mmHg以上)，顏面部及頸部腫脹明顯，并伴隨呼吸急促，呼吸26～28次/min，出現(xiàn)舌根后墜等情況。遂當日在急診全身麻醉下行右腋-右股-左股動脈人工血管旁路術(二次手術)。術后血液檢驗結果提示：白蛋白30 g/L，血紅蛋白90 g/L，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)為1.3，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)為15.6 s。術后皮下注射那屈肝素鈣注射液抗凝治療，口服華法林、阿司匹林腸溶片抑制血小板聚集，硝苯地平控釋片、氫氯噻嗪片等降壓治療。動脈旁路術后患者雙上肢皮溫正常，橈動脈搏動能觸及，患者右下肢血壓為140～145/70～89 mmHg，下肢缺血癥狀明顯好轉，皮膚顏色及溫度正常，足背動脈搏動能觸及。右側腹股溝切口敷料干燥，右側肢體切口處、會陰部輕度水腫，右側腋中線周圍及右臀部可見大面積皮下淤血。術后20 d，患者病情平穩(wěn)，2017年5月25日康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察 此例患者主動脈夾層破裂口位于左鎖骨下動脈遠端僅2 cm處，如果夾層繼續(xù)撕裂，可影響到左鎖骨下動脈缺血，進而造成左上肢供血不足。此時如果選擇左上肢作為測量血壓的部位，則可能導致測得的血壓值偏低甚至測不出，故術前測量血壓的部位應該選擇右上肢，以避免測量誤差的影響。但同時仍需要監(jiān)測左上肢血壓，并與術后血壓值進行對比?；颊咝g前右上肢血壓波動于132～167/56～92 mmHg，左上肢術前血壓波動于110～92/50～54 mmHg，遵醫(yī)囑給予酒石酸美托洛爾片25 mg，口服，2次/d，以防止血壓過高導致主動脈夾層撕裂[3]。由于此藥物屬于β受體阻滯劑，有負性肌力和負性頻率作用，可使心率減慢、心輸出量減少，故服用此藥過程中需嚴密監(jiān)測患者心率的變化。該例患者術后心率為65～80次/min，未出現(xiàn)不良反應。

2.1.2 安全管理 為避免患者因咳嗽刺激導致血壓升高，防止主動脈夾層動脈瘤破裂，故需術前告知患者保暖的重要性，以防止感冒，并定時測量體溫；同時，囑患者睡覺時盡可能采取仰臥位及側臥位，切忌俯臥位，以防止壓力過大導致主動脈夾層破裂?；颊咄獬鰴z查時，需安排專人護送，并加用床欄。因患者有高血壓病史，給予患者低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食；食鹽<2 g/d，不包含食物內的氯化鈉，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香腸及蝦米等；脂肪含量<50 g/d，減少蛋黃、肥肉、動物內臟、動物腦等攝入，膽固醇攝入量應<300 mg/d。為避免患者因便秘導致腹壓增加引起主動脈夾層動脈瘤破裂，囑咐患者多食新鮮蔬菜水果及富含粗纖維食物，以保證排便通暢[4]。患者術前排便1次/1～2 d，無咳嗽等感冒癥狀出現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，體溫為36.0～37.0℃，未出現(xiàn)主動脈夾層破裂。

2.1.3 心理護理 入院后護士及時告知患者該疾病發(fā)病原因及危害，同時告知患者良好的情緒及穩(wěn)定的睡眠對于疾病康復的重要性，以消除患者的緊張情緒。該患者腔內修復術前情緒穩(wěn)定，但由于術后單側肢體腫脹、顏面部腫脹伴呼吸困難等癥狀的出現(xiàn)，患者表現(xiàn)出焦慮情緒。醫(yī)護人員與患者家屬進行了充分溝通，告知家屬手術已隔絕患者主動脈夾層破裂口，避免了患者主動脈夾層破裂的危險。術后患者出現(xiàn)肢體腫脹、顏面部腫脹伴呼吸困難等癥狀是由于其血管的生理異常所致，必須行動脈旁路手術才能緩解癥狀。在獲得患者及家屬理解和認可后，進行動脈旁路手術的術前教育，以幫助其樹立再次戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術后護理

2.2.1 腫脹和呼吸的觀察 由于患者胸主動脈嚴重扭曲，腹主動脈存在嚴重狹窄段，加之腔內修復術中左鎖骨下動脈被隔絕，使胸主動脈血液分流減少，胸主動脈的血流壓力增大；而右上肢及頭部靜脈短期內無法滿足回流需要，故大量血液淤積在胸主動脈內。因此，此例患者術后出現(xiàn)血流倒灌至胸主動脈，導致右側肢體、顏面部及頸部明顯腫脹。術后護士應抬高患者床頭，墊高患者右側肢體，以促進靜脈回流、減輕水腫；同時，護士需定時測量患者頸圍及臂圍，做好患者右上肢皮溫、顏色、皮膚張力等的觀察。動脈旁路術后患者頸圍由47.5 cm下降至43.2 cm，臂圍由37.4 cm下降至33.5 cm，腫脹明顯減輕，右上肢皮溫、顏色正常。由于患者腔內修復術后頸部組織水腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸頻率過快、嘴唇發(fā)紺等缺氧現(xiàn)象，且長時間的缺氧導致支配舌頭的肌肉軟癱，出現(xiàn)舌根后墜的現(xiàn)象。因此，術后護士需嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，重點監(jiān)測呼吸、血氧飽和度等指標；觀察患者有無嘴唇發(fā)紺、胸悶、氣喘、呼吸困難等不適主訴；同時，在患者床尾備氣管切開包、簡易呼吸器等搶救用物。該患者行動脈旁路術后呼吸頻率為17～20次/分，血氧飽和度為95%～99%，未再次出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、氣喘、呼吸困難、舌根后墜等情況。

2.2.2 出血的觀察 此例患者兩次術中均靜脈注射肝素鈉注射液，以全身肝素化抗凝；且二次手術構建皮下隧道，進行人工血管旁路手術，對局部組織創(chuàng)傷較大；同時，此例患者術后使用多種抗凝藥物，如抗凝藥物皮下注射，1次/12 h；口服華法林抗凝；口服阿司匹林以抑制血小板聚集，以上多種原因均加大了患者術后出血的風險。因此，術后護士應密切觀察患者局部傷口有無滲血、皮下血腫，觀察患者有無出血傾向，尤其是消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚黏膜、神經系統(tǒng)等。此例患者動脈旁路術后出現(xiàn)右側肢體切口處皮膚及會陰部輕度水腫，右側腋中線周圍及右側臀部大面積皮下淤血；凝血檢查提示，患者行動脈旁路術前INR為1.0，動脈旁路術后INR為1.3～2.1，活化部分凝血活酶時間(partialthrom boplastin time，APTT)由術前的37.2 s上升至術后73.1 s。責任護士應注意觀察患者術后傷口引流管是否持續(xù)通暢在位，觀察引流液顏色、性質、量，在皮下淤青處做好標記，動態(tài)評估皮下淤血范圍是否擴大，局部有無血腫；告知患者及家屬局部皮膚避免碰撞或外傷，衣物應柔軟，不可用力摩擦以免導致皮膚破損；護士在清除局部皮膚膠布痕跡時，注意動作輕柔；術后早期禁止熱敷，以防止淤血范圍擴大[5]。該患者動脈旁路術后傷口引流液逐漸減少，術后第1天為80 ml，術后第5天為5 ml，局部淤青范圍無明顯擴大；患者腔內修復術后血紅蛋白為89 g/L，動脈旁路術后為90 g/L；腔內修復術后血小板為44～110×109/L，動脈旁路術后血小板為56～112×109/L。

2.2.3 下肢動脈血供的觀察 此例患者行腔內修復術時選擇股動脈做為導入動脈，術后容易發(fā)生動脈損傷、閉塞及血栓栓塞等，會導致急性下肢動脈缺血[6]。因此，術后護士要密切觀察患者雙下肢皮溫、感覺、色澤的變化，觸摸足背動脈搏動，并詳細做好記錄。若肢體皮溫降低、顏色蒼白、末梢循環(huán)不良，應及時報告醫(yī)生，明確診斷后遵醫(yī)囑給予抗凝、擴血管藥物等對癥治療。該患者主動脈夾層假腔累及髂動脈，術前有雙下肢顏色發(fā)紺，足背動脈搏動未能觸及、皮溫低等下肢缺血表現(xiàn)，腔內修復術后右上肢血壓為138～155/65～82 mmHg，右下肢血壓為105～122/58～62 mmHg，右上肢收縮壓明顯大于右下肢(差值達30 mmHg以上)。腔內修復手術未能復通下肢血供，故該患者術后仍有雙下肢顏色發(fā)紺，足背動脈未能觸及。為了分流主動脈內動脈血，故二次行右腋-右股-左股動脈人工血管旁路術。動脈旁路術后患者右下肢血壓為140～145/70～89 mmHg，下肢缺血癥狀明顯好轉，皮膚顏色及溫度正常，足背動脈搏動能觸及。

2.2.4 腔內修復術后綜合征的觀察與護理 腔內修復術后綜合征亦稱植入術后綜合征，是指主動脈擴張性疾病行主動脈腔內修復術治療后早期出現(xiàn)局限性主動脈周圍炎性改變，以及短暫性發(fā)熱、白細胞和炎性因子增高及凝血功能紊亂等一系列的臨床表現(xiàn)[7]。腔內修復術后綜合征的發(fā)生可能與覆膜移植物或手術創(chuàng)傷等因素相關[8]。該患者腔內修復術后體溫為36.0℃～38.4℃；血紅蛋白由入院時的157 g/L降至術后第1天89 g/L；血小板入院時為178×109/L，術后為44～110×109/L；而白細胞也有一過性升高。術后護士需嚴密監(jiān)測患者的血液檢驗結果，遵醫(yī)囑使用激素類抗炎藥口服，囑患者多飲水并給予物理降溫。此例患者術后血紅蛋白低，遵醫(yī)囑給予紅細胞懸液、血漿、冷沉淀靜脈滴注，考慮患者血紅蛋白低可能產生頭暈等癥狀，護士需囑患者以臥床休息為主；同時，向患者家屬強調安全的重要性，加用床欄，防止患者跌倒。由于患者腔內修復術后血小板低，故護士需觀察其有無出血傾向，包括泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、全身皮膚及腦血管等。此例患者腔內修復術后1周，以上血液檢查指標均有所好轉。

2.2.5 并發(fā)癥的預防與處理 脊髓缺血性損傷后引起的截癱是胸腹主動脈夾層圍術期罕見而嚴重的并發(fā)癥。分析其原因可能是覆膜支架在隔絕夾層裂口的同時，也會隔絕供應脊髓的分支根動脈，從而影響脊髓供血，出現(xiàn)截癱[9]。截癱的臨床表現(xiàn)為脊髓受傷平面以下雙側肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失等。該患者行腔內修復術中，在降主動脈先后放置34 mm×200 mm及37 mm×200 mm胸主動脈覆膜支架二枚，隔絕了整個胸降主動脈，可能會影響脊髓的血供，故術后發(fā)生截癱的風險較大。為了預防截癱的發(fā)生，護士需嚴密監(jiān)測患者的血壓，保持血壓平穩(wěn)，使其收縮壓維持在140 mmHg左右為宜。血壓過高易導致主動脈夾層再次撕裂或破裂，而血壓過低易導致脊髓缺血引起截癱。必要時遵醫(yī)囑給予腦脊液引流[8]。該患者術后雙下肢感覺正常，活動可，反射存在，膀胱、肛門括約肌功能正常，無截癱癥狀出現(xiàn)。

2.3.3 出院指導 此例患者動脈旁路術中采用人工血管，為預防人工血管內血栓形成，需長期服用華法林抗凝。由于華法林服用過量容易引起出血；而用量不足則起不到抗凝的目的。因此，在服用期間必須做好INR的檢測，根據INR的數值調整華法林的用量。護士在出院前應做好用藥指導，告知患者口服華法林時密切監(jiān)測凝血指標中INR的重要性，務必嚴格遵醫(yī)囑及時抽血檢測。在患者出院3 d后需抽血檢測INR，以后每周定期復查，按INR數值調整藥物劑量。如果INR為2～3，可改每周檢測1次；如果連續(xù)3次以上每周檢測INR為2～3，可改為每4周測1次。如果有一次INR>3，每天應當在當前口服藥基礎上減少1/4片，3 d后復查，直至數值達標后穩(wěn)定劑量。如果有一次INR<2，每天應當在當前口服藥基礎上增加1/4片，3 d 后復查，直至數值達標后穩(wěn)定劑量。