顧君君，劉洋，陳思，陶麗，梁珠陽(yáng)，邱文娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 心血管外科監(jiān)護(hù)室 ,上海 200433)

對(duì)于嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后撤離呼吸機(jī)所出現(xiàn)的急性呼吸衰竭，傳統(tǒng)的治療方法視病情輕重依次采取鼻導(dǎo)管吸氧、高濃度面罩吸氧和無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)氧療。NPPV降低了患兒舒適度，易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，亦有可能致呼吸道分泌物排出受阻，導(dǎo)致肺炎[1-3]。經(jīng)鼻高流量(high flow nasal cannula，HFNC)氧療是一種新型的呼吸支持模式，它通過(guò)一個(gè)獨(dú)特的鼻塞導(dǎo)管提供高流量的空氧混合氣體，獲得與低水平持續(xù)正壓通氣相同的通氣效果[1,4-6]。本研究探討HFNC氧療治療嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后拔除氣管插管后并發(fā)急性呼吸衰竭的有效性，以完善HFNC患兒護(hù)理常規(guī)，為今后的臨床護(hù)理工作提供可靠的依據(jù)和實(shí)踐支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月至2017年3月，便利抽樣法選擇上海市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院心血管外科行先天性心臟病手術(shù)，且術(shù)后拔除氣管插管后并發(fā)急性呼吸衰竭的29例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為先天性心臟病患兒[7]；(2)患兒術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①呼吸困難；②血?dú)夥治鍪?，氧分?oxygen partial pressure,PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133Kpa)和/或二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>55 mmHg；③氧合指數(shù)(oxygenation index,PaO2/FiO2)<200；④氧飽和度<90%;(3)年齡≤36月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行姑息性心臟手術(shù)；(2)術(shù)后并發(fā)惡性心律失常，心功能射血分?jǐn)?shù) (ejection fraction,EF) <30%，使用血管活性藥后血壓仍不穩(wěn)定；(3)術(shù)后出現(xiàn)氣道明顯痙攣或梗阻，并發(fā)嚴(yán)重氣胸、胸腔積液。

所有患兒均在全身麻醉、體外循環(huán)下行先天性心臟病手術(shù)，術(shù)后至心血管外科監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)治療。給予患兒心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、同步間隙指令通氣(synchronous intermittent instruction ventilation,SIMV)模式(潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓水平3～5 cmH2O，呼吸頻率20～30次/min)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧合滿意的情況下，停止鎮(zhèn)靜藥的給予，呼吸機(jī)模式改為持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)；當(dāng)呼氣末正壓水平2 cmH2O，潮氣量達(dá)到8 ml/kg時(shí)拔除氣管插管，給予雙鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量為2 L/min。觀察患兒生命體征，當(dāng)患兒出現(xiàn)急性呼吸衰竭時(shí)，按照信封抽簽法，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組15例，觀察組14例。本研究最終共納入患兒29例，其中男14例(48.3%)，女15例(51.7%)；年齡6～26個(gè)月，平均(19.3 ±6.1)個(gè)月；體質(zhì)量為5～15 kg，平均(9.1 ± 3.2)kg；行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例(37.9%)，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)14例(48.3%)，法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)4例(13.8%)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒采用NPPV治療。氧療設(shè)備為Drager呼吸機(jī)，吸氧面罩為小兒專用面罩，用頭帶或頭套固定。采用雙水平氣道正壓(Bi-levle positive airway pressure，BiPAP)/ CPAP模式通氣，取S/T(spontaneous/time)方式，低水平壓為4～5 cmH2O,高水平壓為16～20 cmH2O,吸氣時(shí)間為0.5～1.0 s，呼吸頻率為16～26次/min，氧流量為3～5 L/min。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒采用HFNC氧療。氧療設(shè)備為呼吸濕化治療儀(費(fèi)雪派克 AIRVO2，新西蘭生產(chǎn))，設(shè)定溫度34℃，流量1～2 L/min·kg，最大25 L/min。若患兒治療30 min后出現(xiàn)以下任何一種情況時(shí)，立即行第2次經(jīng)口氣管插管：(1)呼吸頻率>40次/min；(2)低氧血癥未能改善，SaO2<92%；(3)呼吸窘迫加重，三凹征明顯；(4)咳嗽反射弱，胸部體療后仍不能自主排出呼吸道分泌物；(5)高碳酸血癥加重，PaCO2較基礎(chǔ)值增加20%以上，pH值下降；(6)心臟呼吸驟停。

1.3 觀察指標(biāo) (1)住院時(shí)間；(2)ICU停留時(shí)間；(3)有創(chuàng)通氣時(shí)間；(4)二次插管率；(3)血?dú)夥治觯篠pO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2；(4)呼吸頻率(respiratory rate,RR)；(5)心率(heart rate,HR)。 觀察組患兒在首次氣管插管拔管前(T1)、HFNC氧療前(T2)、HFNC氧療1 h后(T3)、HFNC氧療12 h后(T4)、HFNC氧療24 h后(T5)、撤離HFNC前(T6)、撤離HFNC后(T7)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)，由統(tǒng)一受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行上述指標(biāo)的評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況的比較 兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后初次氣管插管時(shí)間、手術(shù)方式、拔管前PaO2/FiO2等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比較性。見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較

2.2 兩組患兒治療預(yù)后情況的比較 觀察組患兒的二次插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患兒在住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間和有創(chuàng)通氣時(shí)間的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的治療預(yù)后情況比較

2.3 觀察組患兒應(yīng)用HFNC氧療前后血?dú)狻⑿穆?、呼吸指?biāo)的比較 觀察組患兒應(yīng)用HFNC氧療后不同時(shí)間點(diǎn)(1、12、24h、撤離HFNC前、撤離HFNC后)SpO2、PaO2和PaO2/FiO2較HFNC氧療使用前升高，PaCO2、RR和HR較HFNC氧療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 HFNC應(yīng)用前、后不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)狻⑿穆屎秃粑l率的比較

3 討論

3.1 HFNC氧療在嬰幼兒急性呼吸衰竭中應(yīng)用的臨床意義 近年來(lái)HFNC氧療在呼吸治療領(lǐng)域已越來(lái)越被人們接受，而且各年齡人群均可以從這項(xiàng)技術(shù)中受益[8-9]。國(guó)外相關(guān)研究[10-12]已證實(shí)，對(duì)于嬰幼兒輕度急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)用HFNC氧療可預(yù)防拔管治療的失敗，它是在不增加吸氧濃度的情況下改善患兒PaO2/FiO2，避免了為維持PaO2不斷增加吸入氧濃度而導(dǎo)致的氧中毒；同時(shí)，還可解決吸入氣體溫度和濕化的問(wèn)題；治療期間患者可以進(jìn)食、飲水、交談，極大地保證患者的舒適度[13-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的二次插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示對(duì)嬰幼兒先心病術(shù)后撤離呼吸機(jī)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭的患兒，HFNC氧療可作為有效的無(wú)創(chuàng)輔助呼吸手段，能減輕二次氣管插管對(duì)患兒的損傷。本研究顯示，兩組患兒的住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這可能與嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)時(shí)間需要考慮患兒的心功能情況有關(guān)。觀察組患兒應(yīng)用HFNC氧療 1 h后SpO2、PaO2和PaO2/FiO2較應(yīng)用前升高，這提示對(duì)術(shù)后急性呼吸衰竭患兒應(yīng)用HFNC氧療可快速改善PaO2/FiO2和通氣指標(biāo)。Testa等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明， HFNC氧療與NPPV治療在嬰兒心臟外科術(shù)后撤機(jī)后最初48 h，對(duì)于降低PaCO2的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本研究結(jié)果相反，需要進(jìn)一步論證。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用HFNC氧療可降低PaCO2；原因可能是與HFNC氧療過(guò)程中，加強(qiáng)了患者呼吸道的管理有關(guān)。HFNC氧療對(duì)不同基礎(chǔ)疾病的患者治療效果有所差異，部分患者仍需進(jìn)行有創(chuàng)通氣。Sztrymf等[17]研究顯示，在低氧血癥患者中，有25%的患者后轉(zhuǎn)為插管治療，其中低通氣量和高碳酸血癥患者居多；因此，對(duì)于此類患者使用HFNC氧療期間要加強(qiáng)觀察，治療效果不明顯時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行有效通氣。本研究觀察組有1例患兒二次插管，該患兒系肺部感染、電解質(zhì)紊亂、低心排出量，HFNC氧療支持1 h后仍有明顯的呼吸衰竭癥狀，遂急診行經(jīng)口氣管插管，最終患兒治愈。

3.2 HFNC氧療過(guò)程中的護(hù)理 為保證HFNC氧療的臨床效果，實(shí)施以下護(hù)理措施，以避免HFNC氧療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生：(1)選擇合適型號(hào)的鼻導(dǎo)管，嬰兒選擇OPT316、幼兒選擇OPT318。為患兒佩戴經(jīng)鼻高流量氧療時(shí)，由2名護(hù)士配合，一人固定患兒頭部，一人調(diào)整固定帶松緊度。由于嬰幼兒皮膚嬌嫩，固定太緊壓迫皮膚造成壓力性損傷，而固定太松又容易脫落影響治療。(2)調(diào)整合適的溫度和流量，溫度為34℃，初始氧流量其1.5 L/min·kg，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑增減流量，使用過(guò)程中定時(shí)巡視儀器的參數(shù)是否在設(shè)置的正常范圍。(3)治療初期若患兒煩躁時(shí)，適當(dāng)約束患兒肢體，必要時(shí)加用嬰幼兒手套，避免非計(jì)劃性拔管。約束帶使用期間，觀察約束側(cè)肢體末梢的溫度、顏色，并做好護(hù)理記錄。本組3例患兒治療后躁動(dòng)明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，用藥后患兒安靜配合。(4)加強(qiáng)胸部體療。在HFNC氧療期間，要加強(qiáng)胸部體療，如霧化吸入、振動(dòng)排痰、體位引流等，防治肺部并發(fā)癥發(fā)生。本組有2例嬰兒咳嗽反應(yīng)差，護(hù)士2人配合，選用6號(hào)吸痰管(直徑2 mm)經(jīng)鼻腔或口腔吸痰，動(dòng)作輕柔，2例患兒吸痰后呼吸音清。(5)觀察患兒是否有腹脹和便秘。若患兒腹脹明顯，則表現(xiàn)為煩躁、哭鬧，遵醫(yī)囑給予小兒開塞露5 ml，開塞露前端較粗，對(duì)較小嬰幼兒肛門會(huì)產(chǎn)生刺激，可以選取5 ml注射器，前端連接2～3 cm的12號(hào)吸痰管，潤(rùn)滑吸痰管再給藥。(6)定時(shí)檢查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整經(jīng)鼻高流量氧療裝置的流量和濃度，并適時(shí)撤機(jī)。