俞淵，李敏朋，潘孟，陸世鋒，范芳，潘壯，許斌

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西南寧 530023

近幾年，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，在原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石管理工作中，要從多層面分析具體的病因和發(fā)病機(jī)理，并且針對(duì)具體情況建立健全合理性的治療機(jī)制和治療方案，有效提高個(gè)性化治療效果，確保能從根本上提高患者的生活質(zhì)量。在對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石治病原因進(jìn)行全面分析后，就要結(jié)合實(shí)際情況制定相應(yīng)的外科治療機(jī)制和手段，有效建立解除梗阻、祛除病灶以及通暢引流的治療方案。要結(jié)合肝內(nèi)膽管的實(shí)際解剖特點(diǎn)，有效對(duì)復(fù)雜化病情予以系統(tǒng)化梳理和探討，保障處理措施的有效性和系統(tǒng)化程度，并且建立個(gè)體化治療方案。

1 原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石是近幾年在亞洲等地區(qū)較為常見(jiàn)的膽道疾病，趨向性改變較為明顯，尤其是膽囊結(jié)石，發(fā)病率已經(jīng)攀升到全部膽石類(lèi)疾病的75%左右，而肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量不多，然而，原發(fā)性肝內(nèi)肝管結(jié)石的發(fā)病率并不如預(yù)期有所減少，并且會(huì)常常造成膽道感染、肝膿腫以及重癥膽管炎等并發(fā)癥，使得整體治療效果受到影響。在周毅等[1]學(xué)者撰寫(xiě)的《原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因及外科治療新進(jìn)展》中，就對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了分析，并且認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘石率和復(fù)發(fā)率都較高，要想提高患者的生活質(zhì)量就要對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷率、治愈率以及改善患者預(yù)后等流程予以統(tǒng)籌分析和管理，與該文研究方向一致。

2 原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因

造成原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因較多，需要引起醫(yī)護(hù)人員和患者的注意，只有合理性分析發(fā)病情況，才能有效制定合理性的控制機(jī)制。

2.1 膽道感染引起原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

在對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病因進(jìn)行分析的過(guò)程中，膽道感染尤為關(guān)鍵，大腸桿菌本身會(huì)分泌出葡萄糖醛酸酶等，這種物質(zhì)會(huì)對(duì)患者體內(nèi)膽汁進(jìn)行分解，然后和膽紅素進(jìn)行融合，就會(huì)形成游離膽紅素，若是游離膽紅素和鈣結(jié)合，就會(huì)出現(xiàn)結(jié)石，并且，在結(jié)石形成時(shí)也會(huì)受到細(xì)菌感染的作用[2]。另外，在對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者體內(nèi)膽汁細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)的過(guò)程中，陽(yáng)性率基本能達(dá)到94%以上。另外，將膽汁和結(jié)石培養(yǎng)出的細(xì)菌種類(lèi)作為分析的對(duì)象，腸球菌含量較多，然后是大腸桿菌等，且患者的膽汁游離膽紅素也會(huì)增多。

另外，在患者膽道感染后，不僅會(huì)出現(xiàn)膽紅素降解的情況，也會(huì)造成患者體內(nèi)膽汁酸以及磷脂等降解問(wèn)題，抑制結(jié)石形成的物質(zhì)逐漸減少，甚至?xí)纬呻y溶的沉淀物，且會(huì)參與到結(jié)石形成過(guò)程。也就是說(shuō)，正是因?yàn)槟懙栏腥驹斐傻淖杂苫鹉懠t素鈣在患者體內(nèi)形成高分子聚合物，嚴(yán)重影響患者的身體健康，緩解結(jié)石的自由基數(shù)量減少，影響了患者糖蛋白，使得膽紅素量減少，形成原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。

2.2 膽汁瘀滯引起原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

在患者體內(nèi)常常會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄以及繼發(fā)性膽管擴(kuò)張等問(wèn)題，造成機(jī)體自愈水平逐漸受阻。正是因?yàn)闆](méi)有膽汁瘀滯，加之膽道內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌，盡管膽紅素顆粒隨著膽流排除，卻并不容易形成結(jié)石。相關(guān)研究指出，在對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石治療情況進(jìn)行分析時(shí)，合并膽管狹窄的人數(shù)較多，其中，首次膽道手術(shù)合并狹窄在1/3以下，第二次在1/3左右，第三次數(shù)量最多。這就說(shuō)明肝內(nèi)膽管狹窄造成的膽汁瘀滯以及結(jié)石殘留問(wèn)題較為嚴(yán)重。除此之外，膽汁瘀滯伴有細(xì)菌感染也是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的重要原因[3]。

2.3 膽道寄生蟲(chóng)引起原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

在對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病因進(jìn)行分析的過(guò)程中，膽道內(nèi)寄生蟲(chóng)能借助直接或者是間接方式在患者體內(nèi)形成結(jié)石，不僅僅會(huì)造成嚴(yán)重的感染問(wèn)題，也會(huì)引起梗阻。因?yàn)槟懠t素鈣以及膽汁中基礎(chǔ)成分較為特殊，會(huì)和蟲(chóng)體或者是蟲(chóng)卵形成結(jié)石問(wèn)題。另外，寄生蟲(chóng)引起的肝內(nèi)膽管病理改變問(wèn)題以及免疫反應(yīng)也會(huì)造成結(jié)石問(wèn)題。在對(duì)寄生蟲(chóng)進(jìn)行分析時(shí)，最早發(fā)現(xiàn)的就是中華分枝睪吸蟲(chóng)感染，這種寄生蟲(chóng)從會(huì)造成原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，正是因?yàn)槟懝軆?nèi)寄生的蟲(chóng)體以及蟲(chóng)卵，成為結(jié)石核心，甚至?xí)霈F(xiàn)結(jié)石大部分都是蟲(chóng)體的情況。除此之外，在后續(xù)研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，膽道中的蛔蟲(chóng)也是造成原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要寄生蟲(chóng)，會(huì)進(jìn)入膽道后直接作用在肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)上，甚至?xí)诨颊叩哪懙纼?nèi)留有殘?bào)w，引起膽道感染。值得一提的是，中華分枝睪吸蟲(chóng)感染和蛔蟲(chóng)多數(shù)都會(huì)對(duì)患者的左側(cè)肝管產(chǎn)生侵犯[4]。

2.4 環(huán)境以及生活習(xí)慣引起原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

據(jù)相關(guān)報(bào)道可知，肝內(nèi)膽管結(jié)石在東亞國(guó)家發(fā)病幾率較大，和飲食習(xí)慣有密切關(guān)系，東方人在飲食方面蛋白和脂類(lèi)的攝入要明顯少于西方國(guó)家，因此，長(zhǎng)期食用低脂食品就會(huì)造成膽汁的排泄，甚至?xí)a(chǎn)生膽汁的淤積和細(xì)菌的感染，就會(huì)對(duì)造成肝內(nèi)膽管結(jié)石。也正是基于此，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的時(shí)代背景下，人們的飲食逐漸多樣化，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生幾率也逐漸減少。這就使得一部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者來(lái)自于條件較差的農(nóng)村。除此之外，長(zhǎng)期飲用井水也會(huì)造成肝內(nèi)膽管結(jié)石。

2.5 膽道解剖異常引起肝內(nèi)膽管結(jié)石

在對(duì)患者病因進(jìn)行分析的過(guò)程中，先天性因素以及后天性因素導(dǎo)致的膽道解剖異常都是造成患者體內(nèi)膽汁淤積問(wèn)題產(chǎn)生的原因，從而會(huì)一定程度上誘發(fā)患者出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石。值得一提的是，先天性解剖異常主要包括膽管狹窄以及硬化性膽管炎等。而后天因素中，主要是因?yàn)榛颊呤中g(shù)過(guò)程中穿的吻合口膽管狹窄[5]。

2.6 基因問(wèn)題引起肝內(nèi)膽管結(jié)石

在對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病因進(jìn)行分析的過(guò)程中，不能忽視基因的影響，基因突變以及基因表達(dá)異常都是造成人體內(nèi)膽固醇、膽汁酸代謝以及膽汁成分異常的重要因素，影響人體肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)合相關(guān)報(bào)道不難發(fā)現(xiàn)，法尼醇X受體基因以及三磷酸腺苷-轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白B4等基因若是出現(xiàn)突變，就會(huì)嚴(yán)重影響患者身體的平衡[6]。值得一提的是，法尼醇X受體基因本身具有調(diào)節(jié)患者膽汁酸合成效果、分解效果以及重吸收效果的作用，也是維持膽汁酸循環(huán)的重要調(diào)節(jié)劑。相關(guān)研究人員利用小白鼠進(jìn)行試驗(yàn)，去掉其體內(nèi)的法尼醇X受體基因，會(huì)引起膽固醇之間升高，膽汁中磷脂數(shù)量下降，直接誘發(fā)膽結(jié)石[7]。

3 原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療方式

3.1 肝葉切除法治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

在原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療機(jī)制中，肝葉或者是肝段切除是較為有效的處理機(jī)制，尤其是在一些局限于左肝葉或者是肝段結(jié)石方面的患者，利用外科切除能有效消除病灶，并且對(duì)中晚期原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石造成的肝葉萎縮和膽管癌也能起到有效的治療和預(yù)防，具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值和意義。最重要的是，相關(guān)研究者曾指出，肝葉或者是肝段切除術(shù)出現(xiàn)后，殘余結(jié)石的發(fā)生幾率會(huì)明顯減少，數(shù)量不足10%，而遠(yuǎn)期的結(jié)石復(fù)發(fā)率則在5.6%～13.9%之間，特別是對(duì)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石合并膽道狹窄治療的患者而言，這種外科處理方式能一定程度上提高患者的治愈效率。

3.2 肝移植治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

在對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療機(jī)制進(jìn)行分析的過(guò)程中，因?yàn)楦卧摧^為緊張，就造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)于肝移植治療治愈原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石并沒(méi)有足夠認(rèn)知，且缺乏明確適應(yīng)征。部分研究人員提出了相應(yīng)的適應(yīng)征，主要包括終末期膽汁性失代償性肝硬變以及肝功能?chē)?yán)重衰竭的患者等[8]。

3.3 膽管空腸吻合術(shù)治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

若是患者出現(xiàn)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀，也會(huì)同時(shí)伴有合并膽管狹窄以及肝門(mén)部位膽管狹窄的問(wèn)題，這就會(huì)造成肝門(mén)左右肝管出現(xiàn)異常情況，利用外科治療機(jī)制有效切除狹窄部位，能一定程度上提高結(jié)石消除的效果，利用膽腸吻合術(shù)就能合理性處理具體問(wèn)題。需要注意的是，對(duì)于乳頭肌功能逐漸喪失的患者而言，正是因?yàn)槠涔δ艿娜笔?，就造成患者體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的膽汁淤積，相關(guān)人員要進(jìn)行膽管空腸吻合術(shù)，有效進(jìn)行手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，保證治療效果符合預(yù)期。值得一提的是，在對(duì)其進(jìn)行集中治療的過(guò)程中，利用膽管空腸吻合術(shù)也能對(duì)患者皮下盲袢進(jìn)行治療，能有效緩解患者的病情，且優(yōu)良率能達(dá)到100%，一定程度上避免了二次手術(shù)對(duì)患者的影響。除此之外，要注意膽管空腸吻合術(shù)并不適用于肝門(mén)部位以上出現(xiàn)結(jié)石合并膽管狹窄的患者，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要在進(jìn)行系統(tǒng)化病情分析后慎用[9]。

3.4 微創(chuàng)手術(shù)療法治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)較多，不僅術(shù)后恢復(fù)較快，且整體治療效果較為徹底。借助開(kāi)腹和腹腔鏡治療右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的方式能有效減少患者外科治療后的術(shù)后并發(fā)癥，能從根本上治療治療的安全性[10]。最重要的是，微創(chuàng)手術(shù)更加適應(yīng)于患者左肝或者是右肝葉局限性病變問(wèn)題，尤其是在彈道經(jīng)臨床上的普及效果，借助皮經(jīng)肝經(jīng)就能有效對(duì)膽道鏡治療效果予以處理，確保原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石清除率能被控制在85%以上，一定程度上提高了外科治療手術(shù)的安全性和有效性，也能科學(xué)化減少二次重復(fù)手術(shù)對(duì)患者身體情況的影響，具有重要的臨床醫(yī)學(xué)研究?jī)r(jià)值，需要相關(guān)部門(mén)給予認(rèn)真思考和集中約束管理[11]。針對(duì)復(fù)雜性原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，則要借助腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合手術(shù)中膽道鏡處理機(jī)制進(jìn)行治療，能合理性減少患者手術(shù)過(guò)程中的出血量，并且有效縮短手術(shù)時(shí)間，避免并發(fā)癥對(duì)患者身體造成的影響。值得一提的是，纖維膽道鏡治療膽道結(jié)石的過(guò)程中，可以借助術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后等膽道鏡處理機(jī)制，能達(dá)到二級(jí)膽道的同時(shí)，以便于醫(yī)護(hù)人員直接進(jìn)行取石手術(shù)和擴(kuò)張狹窄膽管活檢處理[12]。

3.5 碎石技術(shù)治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

盡管碎石技術(shù)能有效治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是，因?yàn)槠淙菀自斐苫颊吣懙罁p傷，且小碎石排出率不高，使得這種方式在治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石中很少單獨(dú)使用。但是，隨著科學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些膽道鏡下很難有效取出的膽管結(jié)石，利用膽道鏡聯(lián)合碎石技術(shù)能有效完成操作。另外，在三維可視化技術(shù)的引導(dǎo)下進(jìn)行剛性單反經(jīng)和氣壓膽道碎石靶向治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果也較好，80%都能保持在一次取石結(jié)束，減少二次手術(shù)對(duì)患者造成的影響?；诖?，合理性聯(lián)合應(yīng)用碎石技術(shù)對(duì)于治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石具有重要研究意義，需要相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步探索手術(shù)方式和應(yīng)用領(lǐng)域[13]。

綜上所述，原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病因較為復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)具體情況進(jìn)行具體分析，并且合理性判定病因造成的并發(fā)癥，在確定發(fā)病機(jī)制后，就要進(jìn)一步探索預(yù)防疾病的方式。而針對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，則要利用個(gè)體化治療機(jī)制有效提升原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療的效率，確保治療效果符合預(yù)期。