羅志芳，陳艷，潘正廉，朱良瓊，王健

重慶市中醫(yī)院手術(shù)室，重慶 400021

近年來(lái)，由于車禍、高處墜落傷等致全身多處骨折、顱腦外傷的患者屢見(jiàn)不鮮。有資料顯示[1]，近年來(lái)交通事故、工程事故創(chuàng)傷已經(jīng)成為人類死亡和致殘的主要原因之一。道路交通事故傷和墜落傷是和平時(shí)代發(fā)生創(chuàng)傷的兩大原因，統(tǒng)計(jì)顯示墜落傷損害嚴(yán)重程度明顯重于道路交通事故傷，其致死率是道路交通事故傷的1.7倍[2]。高空墜落致多發(fā)傷具有組織臟器損傷重，變化快，休克率高，死亡率高的特點(diǎn)，且多數(shù)要急診手術(shù)，若在墜落中合并二次傷害，則病情更為復(fù)雜[3]，倘若患者手術(shù)的?？谱o(hù)理配合不到位，極易對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。該院于2017年11—12月通過(guò)兩次搶救及再次手術(shù)，成功救治了1例高處墜落致全身多發(fā)傷，頭部受傷，意識(shí)障礙2 h的患者，手術(shù)過(guò)程均順利，救治及時(shí)到位，連續(xù)2月術(shù)后隨訪患者康復(fù)滿意，手術(shù)護(hù)理過(guò)程滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，45歲，病史不詳，高處墜落致全身多發(fā)傷，于11月28日急診綠色通道入院。入院診斷：顱底骨折，左側(cè)顳骨骨折，雙側(cè)額頂部骨折，左側(cè)額顳頂枕部急性硬膜外出血，頸6椎體附件骨折，頸7椎體右側(cè)橫突骨折，頸5～6椎體不穩(wěn)并椎間盤突出，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端并尺骨莖突骨折等?；颊咭庾R(shí)障礙呈淺昏迷狀，GCS評(píng)分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)熊貓眼征，左側(cè)額顳頂枕部可見(jiàn)顱骨畸形，左側(cè)前臂腫脹明顯，假關(guān)節(jié)活動(dòng)。患者急診行開(kāi)顱探查、去骨瓣減壓、硬膜外血腫清除、腦內(nèi)血腫清除、硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)、左側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流、顱內(nèi)傳感器植入術(shù)。12月21日患者再次手術(shù)，在全麻下行取髂骨植骨，經(jīng)前路頸5～6椎間盤切除，椎管減壓，頸5～6椎間cage植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)后路頸5～6～7椎側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)，時(shí)長(zhǎng)9 h。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

第一次手術(shù)時(shí)緊急搶救是關(guān)鍵。傷后1 h是挽救生命減少致殘的黃金時(shí)間。提高急救的時(shí)效性，爭(zhēng)分奪秒地對(duì)患者展開(kāi)急救工作，是降低患者死亡率和致殘率的關(guān)鍵。這類患者多依急診綠色通道手術(shù)，即病人由急診科初步處理后直接進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)搶救。但再次手術(shù)時(shí)安全救治、術(shù)后快速康復(fù)才是護(hù)理配合重點(diǎn)。為確保安全，多科進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)室配合該臺(tái)手術(shù)的護(hù)士全程參與討論，隨后手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理骨干開(kāi)展護(hù)理疑難病例討論，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，擬出以下護(hù)理配合的重點(diǎn)與難點(diǎn)：（1）如何安置手術(shù)體位。①該患者4個(gè)部位的手術(shù)，手術(shù)體位會(huì)由平臥位轉(zhuǎn)向俯臥位，會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)。高位頸椎損傷尤其合并截癱者，麻醉誘導(dǎo)期易產(chǎn)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常等，尤應(yīng)警惕翻身改變手術(shù)體位導(dǎo)致灌注不足，引起心博驟停，因此，在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)常規(guī)行深靜脈穿刺補(bǔ)液。②患者頸椎椎板骨折，搬運(yùn)不當(dāng)易損傷脊髓，造成二次傷害。頸椎骨折是一種臨床上常見(jiàn)的創(chuàng)傷性的損傷，其危害巨大，更嚴(yán)重的是，因搬運(yùn)不當(dāng)?shù)榷喾揭蛩?，在臨床上常常合并高位的脊髓損傷和截癱，嚴(yán)重者可以直接危及生命。③患者顱骨骨折，顱骨缺損（見(jiàn)左圖），但患者始終要頭頸部保持中立位，手術(shù)過(guò)程及體位安置時(shí)易造成受力不均。（2）如何預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。①患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生術(shù)中壓瘡。手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，手術(shù)時(shí)間＞2.5 h是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間＞4 h的患者中，術(shù)后壓瘡的發(fā)生率為21.2%。②施行全身麻醉，患者感覺(jué)受損和移動(dòng)度下降，易發(fā)生術(shù)中壓瘡。頸椎手術(shù)均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，由于受壓部位失去正常的血液循環(huán)，組織缺血缺氧加重，無(wú)氧代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除，加之患者知覺(jué)消失，肌張力減弱，基本喪失了自身保護(hù)和調(diào)節(jié)能力，皮膚不能有效舒解壓力，長(zhǎng)時(shí)間受壓，極易發(fā)生壓瘡。同時(shí)面部壓瘡也是最易發(fā)生的并發(fā)癥之一。報(bào)道顯示[4-6],手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率達(dá)6.9%～68.8%,主要與患者手術(shù)體位及手術(shù)時(shí)間等相關(guān)。面部壓瘡是頸椎后路手術(shù)最易發(fā)生的并發(fā)癥之一,術(shù)前充分的防護(hù)是減少其發(fā)生的關(guān)鍵。（3）如何預(yù)防術(shù)中低體溫。以下因素易造成患者發(fā)生術(shù)中低體溫，①全身麻醉減少產(chǎn)熱，擴(kuò)張外周血管，抑制體溫調(diào)節(jié)。②手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)部位多，存在二次消毒與鋪無(wú)菌單，體表暴露面積大。在觀察中藥熱奄包在自發(fā)熱體位墊中預(yù)防全麻患者術(shù)中發(fā)生下肢深靜脈血栓的應(yīng)用效果。（4）如何預(yù)防術(shù)中LEDVT。下肢深靜脈血栓(LEDVT)是手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，與手術(shù)刺激、血液高凝狀 態(tài)、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張等密切相關(guān)，發(fā)病期會(huì)伴隨肢 體腫脹、血栓遠(yuǎn)端靜脈高壓、患肢疼痛等，嚴(yán)重者可能 發(fā)展為不可逆性下肢深靜脈功能不全、肺栓塞等，甚至死亡。有研究結(jié)果顯示[7-8]，50%患者 DVT發(fā)生于術(shù)中。

2.2 術(shù)中護(hù)理

針對(duì)以上護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)，制定系統(tǒng)的護(hù)理措施，并積極有效實(shí)施。

2.2.1 通過(guò)護(hù)理干預(yù)，多種手術(shù)體位均得到正確安置患者先使平臥位行取髂骨植骨、頸前路內(nèi)固定、左橈骨內(nèi)固定術(shù)，再改俯臥位行頸后路內(nèi)固定術(shù)，擺放體位時(shí)需采取軸線翻身，避免脊髓損傷?；颊唢B骨骨折，顱骨缺損，兩種手術(shù)體位時(shí)頭部均采取頭托保護(hù)，使患者頭頸部始終保持中立位，手術(shù)過(guò)程及體位安置時(shí)避免顱骨缺損部受壓。

2.2.2 采取有效措施防止發(fā)生術(shù)中壓瘡 安放頭托，特別是前沖式俯臥位時(shí)，易損傷額、兩側(cè)顴骨、下頜等部位，特在患者面部墊泡沫敷料（親膚柔軟），然后再貼傷口敷貼（固定），同時(shí)頭托上放置棉墊和油沙，緩解壓力，減少摩擦力，盡量使患者頭面部受力均勻，受到有效的保護(hù)。

2.2.3 采取綜合保溫措施，預(yù)防術(shù)中低體溫的護(hù)理配合。手術(shù)間室溫預(yù)暖，提前30 min打開(kāi)層流，室溫設(shè)置在24℃。溫箱內(nèi)放置加溫中單、小空調(diào)被及液體，以便給患者隨時(shí)取用。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的體溫：使用耳溫探頭與心電監(jiān)護(hù)儀相連，隨時(shí)掌握患者的體溫，根據(jù)需要隨時(shí)給患者采取保溫措施。

2.2.4 給患者使用中藥熱奄包合并自發(fā)熱腿膝墊,預(yù)防術(shù)中全麻患者發(fā)生LEDVT。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)重視對(duì)手術(shù)患者DVT的 預(yù)防性護(hù)理，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)此，使用中藥熱奄包合并自制體位墊，因其采用自發(fā)熱材料，可避免患者術(shù)中下肢僵冷，將加熱好的中藥藥包,放入體位墊內(nèi)，置于患者的腘窩、髂窩等特定位置，通過(guò)奄包的熱蒸汽使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，利用其藥效和溫度達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和氣血，影響術(shù)后凝血指標(biāo)、血小板參數(shù)等，預(yù)防術(shù)中全麻患者發(fā)生LEDVT。

2.2.5 其他 給患者使用科室自制眼貼膜，防止消毒液灼傷眼睛，保護(hù)角膜，同時(shí)防止術(shù)后皮膚撕脫傷。做法如下：腔鏡敷貼上均勻涂抹金霉素眼膏，眼部周圍均勻涂抹SOD蜜，使用手術(shù)貼膜覆蓋。

加強(qiáng)生命提升、病情的監(jiān)控分析，明確人體中樞神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的實(shí)際各類功能狀況，手術(shù)過(guò)程中需要持續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸等問(wèn)題的監(jiān)控護(hù)理，仔細(xì)的觀察實(shí)際的輸液情況，保證有效的靜脈輸液[13]。該患者4個(gè)部位進(jìn)行手術(shù)，只能選擇在雙下肢建立雙通道靜脈通路，以確保有效容量。

3 體會(huì)

傳統(tǒng)的護(hù)理手段常發(fā)生難免壓瘡、術(shù)中低體溫、皮膚撕脫傷、感染、休克等。曲輝等[9]研究指出，術(shù)后配合護(hù)理措施實(shí)施后，多發(fā)傷患者搶救成功率高達(dá)96.7%，護(hù)理滿意度高達(dá)93.3%，均明顯高于常規(guī)護(hù)理患者。而通過(guò)正確的搬運(yùn)方法確保了患者頸髓的安全，符合生理功能的體位避免了患者外周神經(jīng)的麻痹和損傷，正確的體位安置使患者的眼睛，生殖器等器官未發(fā)生損害，頭面部及全身未發(fā)生壓瘡，未發(fā)生術(shù)中低體溫等并發(fā)癥。該研究所選取患者連續(xù)2月術(shù)后隨訪康復(fù)滿意，手術(shù)護(hù)理過(guò)程滿意。與上述研究結(jié)論基本吻合。

因此，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)患者的特點(diǎn)制訂系統(tǒng)的護(hù)理措施，并積極有效實(shí)施，精準(zhǔn)有效、快速全面的術(shù)前準(zhǔn)備、高效嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)配合，規(guī)范完善的術(shù)后處理是疑難多發(fā)傷的再次多部位手術(shù)的安全有效救治、快速康復(fù)的重要保障。