張志彬,劉芳

(1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010； 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100000)

神經(jīng)重癥患者大量應(yīng)用高滲性脫水、高粘度性、高營(yíng)養(yǎng)等藥物，對(duì)其外周血管刺激性較強(qiáng)。而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)可以避免反復(fù)多次靜脈穿刺，降低患者的痛苦，還可以有效保護(hù)其外周血管。PICC具有操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高、置管時(shí)間長(zhǎng)、不使用麻醉劑等特點(diǎn)，但神經(jīng)重癥患者的血流緩慢、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)，在PICC置入后，極易引起導(dǎo)管局部靜脈血栓的形成，一旦栓子脫落會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞而危及生命[1]。因此，有效的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)是PICC置管后研究的重點(diǎn)。本文對(duì)神經(jīng)重癥患者PICC置管引起局部靜脈血栓的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理人員提供參考依據(jù)。

1 PICC導(dǎo)致局部靜脈血栓形成的因素

1.1 導(dǎo)管因素 神經(jīng)重癥患者多為老年患者，血管彈性差、脆性增加，不同材質(zhì)的導(dǎo)管置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮都有不同程度的損傷。有報(bào)道[2]顯示，聚氯乙烯、聚乙烯材料的導(dǎo)管比聚氨酯、硅膠管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高；使用聚氯乙烯導(dǎo)管引起靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)70%，而硅膠管引起靜脈血栓發(fā)生率達(dá)20%。硅膠管置入后對(duì)人體不會(huì)引起異物排斥反應(yīng)，與血管組織相容性好，導(dǎo)管透明度高。Grove等[3]研究顯示，導(dǎo)管為3 Fr、4 Fr、5 Fr、6 Fr 規(guī)格的PICC靜脈血栓發(fā)生率分別為 0%、1.1%、6.6%、9.8%，與Evans等[4]研究結(jié)果一致?？梢妼?dǎo)管直徑越大，血栓發(fā)生率越高。導(dǎo)管/靜脈直徑比(catheter /vein diameter ratio,C/V)的最佳臨界值不同，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)也不同。Sharp等[5]認(rèn)為45%為C/V的最佳臨界值，C/V>45%患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是C/V<45%的13 倍；胡婷婷等[6]認(rèn)為，C/V>45%患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是C/V<45%的9倍。而宋燕伶等[7]研究顯示，C/V的最佳臨界值為34%，PICC 靜脈血栓的發(fā)生與C/V大小有關(guān)，C/V越大血栓發(fā)生率越高，C/V>34%患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是C/V<34%的8.8倍。因此，根據(jù)靜脈直徑大小選擇適當(dāng)型號(hào)的PICC導(dǎo)管，可降低患者靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2 疾病危險(xiǎn)因素 神經(jīng)重癥患者多伴有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病存在，血管內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，易形成靜脈血栓[8]。在神經(jīng)重癥患者中，糖尿病與應(yīng)急性高血糖發(fā)生率較高。糖尿病是靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)生機(jī)制可能與損傷血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)有關(guān)。既往有血栓病史也是發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，而且下肢靜脈血栓與PICC置管上肢靜脈血栓發(fā)生相關(guān)[10]。Chopra等[11]研究發(fā)現(xiàn)，有靜脈栓塞史的PICC置管患者更易形成靜脈血栓，考慮與靜脈血栓史的患者存在不同程度的凝血功能障礙，置管時(shí)引起血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。因此，在PICC維護(hù)過(guò)程中，應(yīng)注意有靜脈血栓史患者需定期評(píng)估，并給予準(zhǔn)確的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)以防止血栓發(fā)生。

1.3 藥物因素 神經(jīng)重癥患者常使用高滲性、刺激性或高粘度性藥物，其與血管壁接觸時(shí)間延長(zhǎng)，易損傷血管內(nèi)皮。有研究[12]顯示，輸注血制品、高滲性藥物是引起PICC 相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素。Chemaly等[13]研究發(fā)現(xiàn)，輸注兩性霉素B是PICC導(dǎo)管留置后局部靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。兩性霉素B溶于5%葡萄糖形成膠體凝集，使PH值降低，從而刺激靜脈。

1.4 置管時(shí)間 楊方英等[14]認(rèn)為，置管時(shí)間不足2個(gè)月，血栓形成的發(fā)生率是5.33%，留置時(shí)間大于2個(gè)月血栓的發(fā)生率是 0.81%；隨著留置導(dǎo)管時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓形成的發(fā)生率將逐漸降低。艾文佳等[15]認(rèn)為，置管后第1周內(nèi)血栓的發(fā)生率較高。成芳等[16]研究也認(rèn)為，13.33%的患者血栓發(fā)生在PICC置管1周內(nèi)，血栓發(fā)生時(shí)間主要集中在置管后1～3個(gè)月。Ong等[17]研究顯示，血栓的平均發(fā)生時(shí)間為PICC置管后15 d。由此可見，置管后靜脈血栓形成大多發(fā)生在15 d前后之內(nèi)，在此期間護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的穿刺側(cè)肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2 預(yù)防PICC置管導(dǎo)致靜脈血栓的護(hù)理措施

2.1 置管前干預(yù)

2.1.1 ?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)置管 選擇具有相關(guān)資質(zhì)護(hù)理人員進(jìn)行置管，提高穿刺成功率，以降低靜脈血栓的發(fā)生率。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施PICC穿刺，可最大限度地降低對(duì)血管內(nèi)皮組織的損傷， 避開靜脈瓣、靜脈分支較多以及血管內(nèi)的其他不良因素[18]。李冬梅[19]、呂萍等[20]研究表明，通過(guò)專業(yè)護(hù)理人員選擇合適的血管和導(dǎo)管，并采取有效的預(yù)防措施保證導(dǎo)管通暢，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。送管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以勻速、緩慢為宜。

2.1.2 置管前評(píng)估 評(píng)估并篩查可能發(fā)生血栓的高危人群非常重要。有研究[11]顯示，危重癥患者靜脈血栓的發(fā)生率最高，為13.91%。李全磊[21]編制的“PICC 置管術(shù)前評(píng)估表”僅能在置管前篩查，在置管后不能持續(xù)評(píng)估，缺乏連續(xù)性。 陳璐等[22]研制的評(píng)估表，較為全面地涵蓋了PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，能動(dòng)態(tài)、全程地評(píng)估PICC靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該量表可用于風(fēng)險(xiǎn)篩查。通過(guò)血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高危血栓患者，早期采取必要的預(yù)防措施，以減少靜脈血栓的發(fā)生。

2.1.3 合理選擇穿刺部位 貴要靜脈血管較粗，靜脈瓣較少，適合PICC穿刺，因此首選貴要靜脈；其次是肘正中靜脈，不宜選頭靜脈。頭靜脈靜脈瓣較多，分支多，易造成送管困難，損傷血管內(nèi)皮，置管后容易引起靜脈血栓的發(fā)生。孫文彥等[23]研究顯示，經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的置管成功率分別為96.4%、93.7%、91.7%。但是Allen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在PlCC靜脈血栓發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，肘正中靜脈占10%。

2.2 置管后維護(hù) 由于神經(jīng)重癥患者長(zhǎng)期臥床， 肢體活動(dòng)障礙，肌張力增高，甚至關(guān)節(jié)攣縮變形，容易造成血液流速緩慢或血液淤滯，進(jìn)而增加了靜脈血栓的發(fā)生。將患肢抬高20°～30°,局部熱敷，注意患肢保暖，病情允許情況下，增加水分?jǐn)z入，稀釋血液，以降低血液粘稠度，增加血容量。避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫肢體導(dǎo)致血液速度減慢，如發(fā)現(xiàn)患者置管側(cè)肩部、頸部、肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛應(yīng)及時(shí)處理。在對(duì)PICC置管及維護(hù)期間實(shí)施綜合護(hù)理，能夠提高患者治療的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)[25]。

2.2.1 正確沖封管 正確熟練的掌握沖管、封管技術(shù)防止堵管，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在PICC導(dǎo)管維護(hù)中明顯減少了注射器相關(guān)性回血，提高導(dǎo)管維護(hù)效果[26]。選取≥10 ml的注射器，采用一推一停脈沖式方式進(jìn)行生理鹽水沖管，不可重力滴注或靜推，但在輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物、高粘滯性藥物、甘露醇等高滲性脫水劑后用20 ml生理鹽水沖管，剩余0.5 ml邊推邊撤并正壓封管，以避免PICC導(dǎo)管堵塞，形成靜脈血栓。

2.2.2 肢體進(jìn)行功能鍛煉 置管后早期功能鍛煉是預(yù)防血栓的重要手段，一般在置管后24 h即可進(jìn)行功能鍛煉。每日進(jìn)行握力圈抓握訓(xùn)練，10～15 min/次，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)24次，可加快上肢靜脈血液和淋巴回流，降低靜脈血栓的發(fā)生，防止肌肉萎縮[27]。PICC置管術(shù)后手握彈力球可以有效降低肢體腫脹[28]，增加血液循環(huán)，減少靜脈管腔內(nèi)的壓力，避免血栓形成，還可以促進(jìn)肢體局部營(yíng)養(yǎng)代謝。

2.2.3 抗凝與治療 抗凝是治療和預(yù)防靜脈血栓形成的主要措施。目前國(guó)際上公認(rèn)的藥物是低分子肝素和華法林，但低分子肝素抗凝作用較強(qiáng)，在使用過(guò)程中往往容易引起出血、血栓性血小板減少等并發(fā)癥[29]，需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。陳燕等[30]指出，患者同步抗凝治療使用低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，連續(xù)使用7天，可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生。王寶娜等[31]研究表明，口服阿司匹林腸溶片可有效地預(yù)防腫瘤患者PICC置管后靜脈血栓的形成。王旭梅等[32]研究表明，阿司匹林可以減少PICC置管后靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但是其不良反應(yīng)需要密切監(jiān)測(cè)，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林具有口服方便，不良反應(yīng)小，價(jià)格便宜，容易被患者接受，在置管后給予患者口服阿司匹林，以預(yù)防 PICC相關(guān)性血栓的形成。置管后局部靜脈血栓一旦形成，首先要實(shí)施溶栓治療，而非盲目拔管[33]，避免血栓脫落造成肺栓塞。在應(yīng)用抗凝和溶栓過(guò)程中應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向和栓子脫落征象[34]。

3 小結(jié)

神經(jīng)重癥患者多為老年人，其血管條件差、基礎(chǔ)疾病多、血液循環(huán)障礙，加之置管時(shí)間、應(yīng)用藥物等多種因素，易造成其PICC置管后局部靜脈血栓形成。因此，置管后需要給予規(guī)范操作，做好集束化管理、置管的維護(hù)及健康宣教，以降低PICC置管后局部靜脈血栓的發(fā)生率，使更多的患者受益。