王乃潮

泗陽康達醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷 223700

上尿路結石又被稱為腎和輸尿管結石[1]，臨床上表現(xiàn)為陣發(fā)性或者是持續(xù)性的疼痛和血尿，伴隨有惡心嘔吐，腹部腰部的刀割樣絞痛，尿頻，尿急等。造成上尿路結石形成的原因有很多[2]，如飲食結構，生活習慣，環(huán)境影響以及遺傳等的因素[3]，使得患者尿液中可形成結晶石的鹽類飽和，而抑制晶體形成的物質不足，則容易造成結石[4]。該種病癥的發(fā)生男性多于女性，若飲食中蛋白過高，纖維素過少[5]，則極易形成上尿路結石。臨床上的治療有藥物治療，各種碎石手術等。傳統(tǒng)的經皮腎穿刺取石術需要的建立的取石通道較粗為F30-36，易造成腎臟出血等并發(fā)癥[6]；隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，超聲引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術需建立的取石通道僅需F16-18，可避免較大創(chuàng)傷造成的不良并發(fā)癥[7]。該次研究選取該院2014年3月—2018年3月在該院進行治療的上尿路結石患者67例作為研究對象進行研究，擬探究超聲引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術對上尿路結石患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院進行治療的上尿路結石患者67例作為研究對象進行研究，均經過患者知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會批準?；颊吣挲g為23～60歲，平均年齡為（45.38±7.29）歲，其中患有右輸尿管上段結石的有7例，左輸尿管上段結石的有8例，右腎結石的有24例，左腎結石的有28例，結石直徑為1.5～3 cm，具有單發(fā)腎盂結石的有27例，多發(fā)腎盂結石的有40例，患者并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染29例，腎積水40例，腎功能不全患者7例，曾有腎臟手術史的有21例。

1.2 方法

患者采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉加蛛網膜下腔麻醉，使患者采取截石位后逆行插入F5-F6輸尿管導管到患腎側置于腎盂，再放三腔導尿管。患者體位變換為俯臥位，墊軟墊使腰部抬高，在B超引導下直視低11肋或12肋骨下可作為穿刺點進行穿刺，留置導絲，拔出針鞘沿導絲方向筋膜擴張器將通道擴張到F16-F18水平后即可插入腎鏡，工作腔道中置入鈥激光光纖，灌注泵沖洗并尋找結石存在部位，光纖進行對結石的擊碎操作。之后較小結石通過脈沖水流沖出，較大結石通過取石鉗夾出。碎石完畢后后留置雙J管與腎造瘺管，術后3 d進行X線復查，若仍有殘余結石大于1.2 cm的進行二期碎石，1.2 cm以下0.5 cm及以上的進行體外沖擊波碎石，0.4 cm以下的服藥即可。術后5 d夾閉造瘺管觀察若無異常即可拔管。

1.3 觀察指標

觀察統(tǒng)計患者的一期碎石清除率，二期碎石清除率，手術持續(xù)時間，患者出血量，并發(fā)癥發(fā)生情況以，腎內壓情況，灌注泵流量，患者的CRP和白細胞計數(shù)水平。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，實施t檢驗，計數(shù)資料[n（%）]表示，實施 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有參與研究的患者治療均順利，一期碎石清除率為94.03%（63/67），二期碎石清除率為5.97%（4/67），手術持續(xù)時間為45～130 min，患者出血量為40～150 mL，術后5例患者發(fā)熱，給予抗生素治療后消失，并發(fā)癥發(fā)生率為7.46%，住院時間為7～10 d?；颊呔鶡o腎積水。5例發(fā)熱患者的平均腎盂內壓為 （54.2±4.6）mmHg，顯著高于非發(fā)熱患者的（20.8±2.5）mmHg（t=6.382，P＜0.05）； 發(fā) 熱 患 者 的 灌 注 泵 流 量 為（209.43±35.47）mL/min， 顯 著 高 于 未 感 染 患 者 的（183.77±21.83）mL/min（t=4.783，P＜0.05）；發(fā)熱患者的CRP為 （79.19±10.34）mg/L，顯著高于未感染患者的（58.41±7.85）mg/L（t=5.996，P＜0.05）；發(fā)熱患者的白細胞計數(shù)為（16.55±3.11）×109/L，顯著高于未感染患者的（9.67±1.53）×109/L（t=4.281，P＜0.05）。

3 討論

采取超聲引導下的經皮腎鏡鈥激光碎石術來治療上尿路結石是一種新興發(fā)展起來的微創(chuàng)治療術。該術優(yōu)勢在于微創(chuàng)，可重復性，恢復較快，鈥激光纖維的應用使得瞬時功率可達10 kW[8]，對成分復雜的結石擊碎具有良好效果。相比體外沖擊波碎石造成的腎小管和腎小球受損[9]，氣壓彈道碎石容易引起的過強氣壓使碎石被沖到上段輸尿管或腎臟使目標消失，經皮腎鏡鈥激光碎石術無疑具有較高安全性以及準確性。同時鈥激光碎石較徹底，碎石清除率明顯較高。有研究顯示[10]，使用超聲引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術一期結石的清除率為90.47%，二期為9.53%，患者術后出現(xiàn)發(fā)熱的并發(fā)癥占7.14%，使用抗生素3 d后發(fā)熱消失，具有良好的碎石清除效果以及較高安全性。

該次研究顯示，所有參與研究的患者治療均順利，一期碎石清除率為94.03%（63/67），二期碎石清除率為5.97%（4/67），手術持續(xù)時間為45～130 min，患者出血量為40～150 mL，術后5例患者發(fā)熱，給予抗生素治療后消失，并發(fā)癥發(fā)生率為7.46%，住院時間為7～10 d?；颊呔鶡o腎積水。5例發(fā)熱患者的平均腎盂內壓為（54.2±4.6）mmHg，顯著高于非發(fā)熱患者的（20.8±2.5）mmHg（P＜0.05）；發(fā)熱患者的灌注泵流量為 （209.43±35.47）mL/min，顯著高于未感染患者的（183.77±21.83）mL/min（P＜0.05）。 發(fā)熱患者的 CRP 為（79.19±10.34）mg/L，顯著高于未感染患者的（58.41±7.85）mg/L （P＜0.05）； 發(fā)熱患者的白細胞計數(shù)為（16.55±3.11）×109/L， 顯著高于未感染患者的 （9.67±1.53）×109/L（P＜0.05）。

顯然采取經皮腎鏡鈥激光碎石術極大地改善了患者的預后以及治療效率，該研究認為優(yōu)勢在于以下幾點：B超引導使得對病灶定位進一步準確，從而減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性；操作過程中，B超引導較清晰，可避開腎乳頭部位附近的大血管而選擇腎乳頭之間的間隙，減少出血對操作的影響；穿刺點的選擇為11肋間或者12肋下腋后線與肩胛骨下角線之間，超聲指導下有利于避免貼近肋骨，更接近于預先引導位置。在實施穿刺過程中也需要注意，要全程密切監(jiān)測，堅持寧深勿淺的原則，控制好擴張操作的力度，必要時請經驗豐富的醫(yī)師進行操作，因為力度過小排石不暢，力度過大會造成出血，控制好碎石時間防止感染發(fā)生。若進行初期擴張想要使風險降低，可采取從輸尿管的導管進行逆行注水方式輔助觀察是否進入集合系統(tǒng)。對于患者不良反應的發(fā)生及發(fā)熱多是由于感染導致，該次研究中發(fā)熱患者經抗生素治療后癥狀消失，提示在進行操作過程中需注意盡量減少病原菌感染，需要格外注意的地方集中在高壓水灌流清洗時以及后續(xù)術后尿路的繼發(fā)性感染，并且腎內壓的升高與患者發(fā)生感染發(fā)熱具有十分緊密的聯(lián)系，提示在手術操作過程中應當密切關注患者的腎內壓，盡可能縮短手術時間，使腎盂為低壓狀態(tài)。其次，可事先對患者進行尿液細菌培養(yǎng)，明確進行感染的病原菌種類，在灌流時可加入一定濃度的抗生素。輸尿管穿孔也是一種較常見的并發(fā)癥，多由于結石較大或者停留很久，或者反復入鏡誤穿破輸尿管等，容易造成患者的腎功能損害以及感染等。因而提示需在做相關檢查時對輸尿管一并觀察。

綜上所述，采取超聲引導下的經皮腎鏡鈥激光碎石術來對上尿路結石患者進行治療具有顯著的療效以及較高的安全性，值得臨床參考。