趙 霞, 孫四平

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 急診室, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

重型顱腦損傷是臨床危重癥，病情發(fā)展快、變化多，治療復(fù)雜，往往需要多部門(mén)聯(lián)合治療，此過(guò)程中不可避免要涉及到院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)操作[1]。雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不長(zhǎng)，但轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，轉(zhuǎn)運(yùn)中隨時(shí)可能出現(xiàn)新的血腫，引起顱內(nèi)壓升高、腦疝、呼吸循環(huán)障礙等并發(fā)癥，極易發(fā)生各種意外不良事件[2]。為實(shí)現(xiàn)院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)，必須前瞻性把控轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管理的各道關(guān)卡，以達(dá)到防范和減少風(fēng)險(xiǎn)隱患的目的[3]。本研究通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)循證，梳理排查重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，并據(jù)此實(shí)施針對(duì)性前饋措施，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—12月江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診室進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的重型顱腦損傷患者98例為對(duì)照組，男61例，女37例；年齡17～78歲，中位年齡47歲；腦干損傷6例，外傷性顱內(nèi)血腫67例，腦挫裂傷25例。2017年1月—6月實(shí)施基于循證的前饋控制，選取此階段102例患者為觀察組，男70例，女32例；年齡13～80歲，中位年齡48歲；腦干損傷10例，外傷性顱內(nèi)血腫71例，腦挫裂傷21例。2組性別、年齡、顱腦損傷類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)程序?qū)嵤┺D(zhuǎn)運(yùn)工作，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備(患者、物品、人員、路線等)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察和護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)后患者的安置和交接。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的各環(huán)節(jié)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)循證及前饋控制管理，具體如下。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)循證

1.2.1.1 風(fēng)險(xiǎn)聚焦： 轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生是危害轉(zhuǎn)運(yùn)安全的最大風(fēng)險(xiǎn)隱患[4]。因重型顱腦損傷疾病的特殊性，有時(shí)為了盡快明確診斷，常盡快送患者去檢查、轉(zhuǎn)科、手術(shù)，往往生命體征未穩(wěn)定即送檢，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在一些難以預(yù)計(jì)的危險(xiǎn)因素[5]，極易發(fā)生意外，其病死率甚至高于救治過(guò)程中。相關(guān)研究[6-7]認(rèn)為重型顱腦損傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)二次意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他重癥患者。資料表明，高達(dá)71.00%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過(guò)程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥，有比平常高9.60%死亡率的危險(xiǎn)[8]?！吨袊?guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》[9]指出，轉(zhuǎn)運(yùn)目的是為了使患者獲得更好的診治措施，但轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)，所以轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。如果不能達(dá)到上述目的，則應(yīng)重新評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性[10]。因此，為確保該類(lèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全，降低轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率，需重視并實(shí)施重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2.1.2 循證排查： 為辨識(shí)重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的高危關(guān)聯(lián)因素，以“重型顱腦損傷、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、風(fēng)險(xiǎn)、隱患”為關(guān)鍵詞在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)檢索，獲取相關(guān)文獻(xiàn)題錄，逐條評(píng)判性閱讀期刊原文，并從中發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理隱患主要集中在安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度落實(shí)、醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知、環(huán)境設(shè)備、急救能力水平、醫(yī)護(hù)患溝通等方面。依據(jù)循證排查所獲高危因素指引，前饋控制小組對(duì)重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)情況進(jìn)行為期一周的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并在循證證據(jù)支持和調(diào)查所獲實(shí)證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”開(kāi)展該類(lèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全討論，分析轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)隱患的特點(diǎn)和根源，列出與之相關(guān)的不安全因素有：①制度落實(shí)方面。未嚴(yán)格執(zhí)行患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度，安全管理體系薄弱，風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)不足，監(jiān)查考核力度不夠；②醫(yī)護(hù)認(rèn)知方面。轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估不足，片面注重盡快送檢，忽視轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，安全執(zhí)行力偏低；③環(huán)境設(shè)備方面。未根據(jù)患者病情準(zhǔn)備充足物品、未認(rèn)真檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備性能狀況，未提前聯(lián)系電梯及接收科室，轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作未落實(shí)到位；④急救水平方面。急救能力不足，尤其是低年資護(hù)士，遇突發(fā)情況慌亂無(wú)措；未根據(jù)能級(jí)對(duì)應(yīng)陪檢，觀察能力和應(yīng)對(duì)能力不足，搶救成功率低；⑤溝通方面。醫(yī)患溝通不到位，病情交待不全面及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)溝通不足；醫(yī)護(hù)缺乏有效的轉(zhuǎn)運(yùn)前溝通和轉(zhuǎn)運(yùn)中協(xié)作，團(tuán)隊(duì)配合執(zhí)行不到位。

1.2.2 前饋控制

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)量： 前饋控制小組進(jìn)一步梳理轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后執(zhí)行流程，對(duì)流程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患逐一甄別，根據(jù)隱患嚴(yán)重程度確定風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)，并將其進(jìn)行分類(lèi)匯總，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)水平=嚴(yán)重度×幾率評(píng)量，即通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后果嚴(yán)重度和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率這兩個(gè)維度來(lái)量化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)水平[11]，嚴(yán)重度評(píng)分為1～4分，分為輕度、中度、嚴(yán)重、很?chē)?yán)重4 個(gè)等級(jí)；幾率評(píng)量評(píng)分為1～4分，分為較低、中等、較高、很高4 個(gè)等級(jí)；風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分為1～16分，≥8分提示有高危風(fēng)險(xiǎn)隱患，即8～16分為護(hù)理安全警戒區(qū)。前饋控制小組對(duì)排查匯總的風(fēng)險(xiǎn)隱患發(fā)生的嚴(yán)重程度及其可能性客觀評(píng)估后，賦予分值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)量化測(cè)算，按得分值從高到低進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序，得出本組重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)隱患依次為轉(zhuǎn)運(yùn)前患者評(píng)估和患者準(zhǔn)備不足(患者病情評(píng)估不全面、患者氣道、管路、約束等準(zhǔn)備不足，12分)、物品準(zhǔn)備及核查缺陷(藥品、設(shè)備、資料等準(zhǔn)備不足或核查不到位，12分)、突發(fā)意外情況應(yīng)對(duì)缺陷(患者突發(fā)意外狀況時(shí)慌亂及應(yīng)對(duì)不力，9分)、溝通缺陷(轉(zhuǎn)運(yùn)前疏于風(fēng)險(xiǎn)交代或溝通缺失，8分)、轉(zhuǎn)運(yùn)后交接缺陷(未妥善安置或交接疏漏，8分)。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)： 依據(jù)前期的風(fēng)險(xiǎn)循證分析和風(fēng)險(xiǎn)根源排查，將風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估甄別出的高危隱患作為風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)，制定轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，進(jìn)行效果評(píng)估和預(yù)案修正，最終納入前饋控制措施實(shí)施程序，把各種不安全因素進(jìn)行有效防控[12]，具體措施包括：①質(zhì)量管理質(zhì)控。首先建立“護(hù)士長(zhǎng)-前饋控制質(zhì)控小組-全體護(hù)士”三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，形成“逐級(jí)控制”、“同級(jí)控制”、“自我控制”質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。質(zhì)控控制小組負(fù)責(zé)完善質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理目標(biāo)，修訂重型顱腦損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)控制指標(biāo)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定質(zhì)量管理方案，組織質(zhì)量管理活動(dòng)，從縱向(從科室安全負(fù)責(zé)人到各班次當(dāng)班人員)、橫向(轉(zhuǎn)運(yùn)各部門(mén)流程環(huán)節(jié)人員之間)兩方面進(jìn)行，通過(guò)隨機(jī)抽查、定期督查、專(zhuān)項(xiàng)巡查、跟班考核等方式實(shí)行全面安全管控，并定期對(duì)質(zhì)量管理結(jié)果及護(hù)理安全(不良)事件分析，篩查確定優(yōu)先級(jí)解決問(wèn)題，建立護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。②風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)質(zhì)控。組織全員學(xué)習(xí)《患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度》、《急診護(hù)士與病房交接制度》、《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生意外情況應(yīng)急處理流程》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，增加護(hù)士的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和法律意識(shí)。科室每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)護(hù)理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)缺陷，研討重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，通過(guò)護(hù)理安全(不良)事件剖析風(fēng)險(xiǎn)隱患的危害性和嚴(yán)重性，使全員形成心理約束力，深刻認(rèn)識(shí)不良行為與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故的因果關(guān)系，主動(dòng)參與風(fēng)險(xiǎn)防范，規(guī)范自身行為。③業(yè)務(wù)素質(zhì)質(zhì)控。依據(jù)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》、護(hù)理部年度護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃和年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動(dòng)方案的規(guī)范要求及急診急救專(zhuān)科特點(diǎn)，做好專(zhuān)業(yè)知識(shí)、急救技能、風(fēng)險(xiǎn)防范能力的培訓(xùn)和考核。制定重型顱腦損傷患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖，指導(dǎo)全員掌握其搶救流程、轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)、突發(fā)情況處理等。質(zhì)控小組對(duì)全員業(yè)務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)狀態(tài)、核查執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控考核和講評(píng)，不斷提高急診護(hù)士的整體素質(zhì)和應(yīng)急處理能力。④評(píng)估、核查流程質(zhì)控。制定重型顱腦損傷患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)范，明確評(píng)估和核查內(nèi)容。轉(zhuǎn)運(yùn)前由首診醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行雙人預(yù)處理評(píng)估，做好充分準(zhǔn)備，評(píng)估內(nèi)容包括患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、呼吸道管理、用藥情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡量去除引發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，包括降顱壓藥物的應(yīng)用，控制煩躁心理，并妥善給予約束；保持呼吸道通暢，吸凈氣道內(nèi)分泌物，有人工氣道檢查是否固定牢固。頭部抬高15°，以利靜脈血回流減輕腦水腫。同時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。有腦脊液耳鼻漏者，用消毒棉球或紗布輕輕遮住外耳道口。檢查各輸液和導(dǎo)管是否通暢，防止扭曲、受壓、滑脫。根據(jù)病情核查急救箱、簡(jiǎn)易呼吸器、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶、便攜吸引器、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑等急救器材和藥品是否備齊、性能是否完好。規(guī)范填寫(xiě)交接單，帶齊患者各項(xiàng)資料，與接收部門(mén)提前聯(lián)系使其做好接收準(zhǔn)備，開(kāi)通急診綠色通道，確保運(yùn)送過(guò)程一路通暢、優(yōu)先檢查。人人認(rèn)真執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的評(píng)估、準(zhǔn)備、物品核查等前端環(huán)節(jié)，嚴(yán)格把控轉(zhuǎn)運(yùn)前各項(xiàng)工作[13]，是確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)安全的第一要素。⑤溝通質(zhì)控。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者病情告知和風(fēng)險(xiǎn)溝通，有利于建立醫(yī)患互動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系，杜絕糾紛發(fā)生。針對(duì)重型顱腦損傷患者疾病特點(diǎn)，制定專(zhuān)病溝通培訓(xùn)模板和轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書(shū)，規(guī)范溝通內(nèi)容，并通過(guò)溝通情景演練考核和現(xiàn)場(chǎng)追蹤考核，確保掌握溝通要點(diǎn)，提高溝通內(nèi)涵和效果，避免溝通隨意性。⑥交接質(zhì)控。規(guī)范填寫(xiě)重型顱腦損傷患者轉(zhuǎn)科交接記錄單。到達(dá)目的地后，正確搬運(yùn)患者，妥善安置，監(jiān)測(cè)生命體征，與接收科室正確、詳細(xì)交接，核對(duì)后雙方科室交接人員簽名。交接完成后護(hù)理人員回顧流程，確保患者的信息能夠全面、準(zhǔn)確地傳遞給接收人員，避免交接疏漏。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生情況(管道滑脫、供氧中斷、窒息或呼吸困難、生命體征突變)，記錄2組風(fēng)險(xiǎn)隱患防范缺陷(患者評(píng)估和準(zhǔn)備缺陷率、物品準(zhǔn)備及核查缺陷率、應(yīng)急處置缺陷率、溝通缺陷率、交接缺陷率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生情況比較

觀察組管道滑脫、供氧中斷、窒息或呼吸困難、生命體征突變發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組風(fēng)險(xiǎn)隱患防范缺陷

觀察組患者評(píng)估和準(zhǔn)備缺陷率、物品準(zhǔn)備及核查缺陷率、應(yīng)急處置缺陷率、溝通缺陷率、交接缺陷率均低于對(duì)照組，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

前饋控制是一種“事前控制”，能防患于未然，將問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)的一種控制方式。重型顱腦損傷患者因其病情重、變化快、對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)不當(dāng)，都可能導(dǎo)致患者的病情惡化甚至死亡，引起醫(yī)療糾紛，因此將具有循證依據(jù)的前饋控制應(yīng)用于重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的管理意義重大。循證護(hù)理是臨床護(hù)理決策的依據(jù)，是當(dāng)今護(hù)理學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)。循證護(hù)理能力，作為推進(jìn)循證實(shí)踐發(fā)展的核心能力，越來(lái)越受到臨床護(hù)理人員的重視。通過(guò)循證進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和前饋措施的制定提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)，規(guī)避前饋措施的片面性和隨意性，提高措施的科學(xué)性和執(zhí)行效力。本研究對(duì)重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)循證檢索和現(xiàn)狀調(diào)研，對(duì)現(xiàn)存的和潛在的隱患因素和缺陷環(huán)節(jié)進(jìn)行全面排查，獲得準(zhǔn)確有效的控制依據(jù)，確立針對(duì)性前饋干預(yù)方案，在質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、評(píng)估和核查流程、溝通、交接方面實(shí)施超前質(zhì)控，從根源上對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效防控，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)安全。

梳理重型顱腦損傷轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后流程執(zhí)行中的各個(gè)環(huán)節(jié)，找出危害性大、易出錯(cuò)的薄弱環(huán)節(jié)，借助風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)量鎖定高危風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性前饋控制方案，重點(diǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患關(guān)鍵點(diǎn)患者評(píng)估和準(zhǔn)備缺陷、物品準(zhǔn)備及核查缺陷、應(yīng)急處置缺陷、溝通缺陷、交接缺陷實(shí)施超前防控，全面提升全員安全意識(shí)和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。本研究結(jié)果顯示，前饋控制后轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)隱患防范缺陷率均低于對(duì)照組，表明前饋控制應(yīng)用于重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管理效果顯著，可以有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度保障患者安全，切實(shí)為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

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