呂 玲，許 柯

放射性腸炎是因盆腔或腹部疾病放射治療后引起的小腸和結(jié)腸損害,常見的原發(fā)疾病是子宮、附件、膀胱、直腸的惡性疾病[1]，其發(fā)病率約為8%,常表現(xiàn)為反復(fù)的便血、腹瀉、里急后重、腹絞痛,有時可出現(xiàn)阻腸梗。放射性腸炎的病理改變?yōu)檎丈鋮^(qū)腹壁呈現(xiàn)板樣纖維化改變,皮膚與腹腔臟器融合在一起,血供亦差,愈合及抗感染能力均明顯減退[1]，因此，放射性腸炎患者術(shù)后的切口一般都很難愈合。我科于2016年5月收治1例放射性腸炎并發(fā)腸梗阻患者，行小腸部分切除+近端小腸造口+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、抑酸、止痛、霧化吸入、化痰等處理，術(shù)后第3天腹部切口感染，經(jīng)過正確的治療和精心的護(hù)理，患者已治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女，47歲，因直腸癌于2011年2月在外院行直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)式)+回腸造口+闌尾切除術(shù)，術(shù)后行化療，3月后行造口還納術(shù)。2012年4月起行全盆腔照射放療治療(DT50GY/25F)，同步行化療治療。2015年2月腸鏡提示腫瘤復(fù)發(fā)，隨后即行直腸癌根治術(shù)(Hartman術(shù)式)+全子宮切除+輸尿管支架植入術(shù)，于3月+前患者出現(xiàn)腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐，外院CT檢查示：腸梗阻。給予胃腸減壓，石蠟油通便，補(bǔ)液保守治療腹痛癥狀減輕。后反復(fù)發(fā)作，腹瀉與腹痛交替。1月前外院診斷為放射性腸炎，給予鼻腸管置入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療效果不佳，復(fù)查腹部平片示：不全性腸梗阻，為求進(jìn)一步治療收治入我科，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行小腸部分切除+空腸造口+腸粘連松解術(shù)，于手術(shù)后第3天腹部長約14cm切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛感染征象，切口處有大量膿性分泌物流出且有異味。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)2.9×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81.3%、淋巴細(xì)胞百分比11.3%、紅細(xì)胞計數(shù)3.17×1012/L、血紅蛋白96g/L、血小板計數(shù)120×109/L、C反應(yīng)蛋白211.1mg/L；生化示：總蛋白48.8g/L、白蛋白24.7g/L、鉀3.2mmol/L、鎂0.6mmol/L、尿素2.4mmol/L、鈣1.99mmol/L、氯112mmol/L。予全身抗感染治療，并輸血、輸白蛋白，局部運(yùn)用新型敷料及換藥技術(shù)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，經(jīng)過積極治療和護(hù)理，患者現(xiàn)恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入地方醫(yī)院繼續(xù)治療。

2護(hù)理要點

2.1感染切口的護(hù)理

2.1.1感染切口的處理：蔣琪霞等[2]研究證實，負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuumsealingdrainage，VSD)可減少滲出，顯著加快肉芽組織生長，促進(jìn)傷口收縮及愈合。該患者術(shù)后第3天腹部切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛感染征象，切口處有大量膿性分泌物流出并有異味，給予間斷拆除縫線，保留減張線，放置雙套管予滅菌注射用水沖洗引流，2天后未見明顯改觀；再次換藥時拆除所有減張線，予愛康膚銀敷料填塞切口，外敷料換藥3次/日，2天后效果佳，炎癥控制；改用自制VSD給予換藥1次/兩日，7天后拆除VSD敷料，肉芽組織生長良好，在局麻下將腹部切口行二期縫合。

自制VSD制作方法：先用生理鹽水反復(fù)沖洗清除壞死組織，用4層愛可欣銀離子敷料覆蓋腸管，中間放置自制引流管，外層用3層愛可欣銀離子敷料后加蓋生物半透膜，接中心負(fù)壓吸引，輕輕擠壓創(chuàng)面，確保無漏氣。

2.1.2VSD的護(hù)理：(1)調(diào)節(jié)最佳負(fù)壓吸引狀態(tài)保持負(fù)壓恒定(—125—450mmHg)VSD敷料以及薄膜明顯塌陷[ 4]，管形存在，薄膜下無液體積聚。(2)確保各導(dǎo)管通暢并妥善固定，發(fā)現(xiàn)堵塞可用20ml注射器抽吸或用10-20ml生理鹽水沖洗管道，必要時更換引流管。(3)注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)并記錄，因患者切口下為腸管，如發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做出相應(yīng)的正確處理。

2.1.3效果評價：患者運(yùn)用VSD一周后，創(chuàng)面紅潤，肉芽組織生長良好，在局麻下行二期縫合，切口順利愈合出院。

2.2營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良患者組織再生能力差，加上術(shù)中出血及術(shù)后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，使免疫力進(jìn)一步減退，從而引起切口感染[ 5]。該患者術(shù)后BMI為19.1，NRS2002評分為4分。

2.2.1腸外營養(yǎng)：術(shù)后給予禁食及完全靜脈營養(yǎng)治療，同時靜脈輸注新鮮冰凍血漿及白蛋白注射劑；患者右臂帶入PICC導(dǎo)管在位通暢，經(jīng)該導(dǎo)管輸液泵給予腸外營養(yǎng)100ml/h，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，PICC導(dǎo)管換藥1次/周，使用專用輸液器，20ml生理鹽水沖管1次/8h，床旁血糖監(jiān)測1次/6h?；颊吣c外營養(yǎng)期間體溫、血糖平穩(wěn)，未發(fā)生導(dǎo)管堵管及感染。

2.2.2于術(shù)后第3天開始予腸內(nèi)營養(yǎng)液(百普力)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵以30ml/h勻速泵入鼻腸管，使用輸液恒溫器夾持在距輸注管末端7cm處，維持營養(yǎng)液溫度在37℃左右[ 6]。鼻飼時將患者床頭抬高30°～40°，保持半臥低流速、勻速喂養(yǎng)，避免予患者翻身拍背。于術(shù)后第4天右下腹造瘺口排出綠色腸液950ml，遵醫(yī)囑給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、谷氨酰胺粉、蒙脫石粉劑、洛哌丁胺膠囊鼻飼，用溫開水沖洗鼻腸管1/2h，打藥時,藥物要經(jīng)過細(xì)心研磨成粉狀，充分溶解，防止鼻腸管堵塞?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)期間腸造瘺液少于800ml/日，營養(yǎng)狀況改善，體重增加，BMI為20.6。

2.3心理護(hù)理：患者自發(fā)病以來，經(jīng)歷了多次手術(shù)及放、化療，飽受疾病的痛苦煎熬，同時造口也給患者的身心造成影響，不僅讓患者的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，更對患者的自信心、自尊心造成極大的影響，尤其是術(shù)后腹部切口感染，更是增加了患者的痛苦，使患者情緒低落，予焦慮自評量表(SAS) 評定，該患者SAS評分為 50 分，采取了針對性的心理護(hù)理: (1)建立良好的護(hù)患關(guān)系，在患者入院后及時做好入院宣教、心理疏導(dǎo)，最大限度滿足患者的要求，生活上給予積極的照顧。(2) 向患者宣教疾病的相關(guān)知識，包括疾病性質(zhì)、誘因、治療及預(yù)后，提高患者對疾病的認(rèn)知程度，盡量消除患者的疑慮，使其樹立信心。與醫(yī)師一起制定合理的治療護(hù)理方案，運(yùn)用鼓勵、安慰的方法對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。(3)鼓勵家屬陪伴患者身邊，使其感到舒適、安全。通過針對性心理護(hù)理該患者SAS分33分。

2.4功能鍛煉：早期下床活動是預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施[7]。術(shù)后當(dāng)1～3d協(xié)助患者床上做抬臀運(yùn)動，高度10～20cm，每日3次，每次20組；運(yùn)動后深呼吸，15～20次；吹氣球能鍛煉患者的肺功能，指導(dǎo)患者保持每日能吹起5個氣球。術(shù)后4d下床活動，在病區(qū)走廊散步從開始50m，每天增加20m，以患者耐受為宜，運(yùn)動中有1名家屬陪同，責(zé)任護(hù)士參與全程指導(dǎo)，觀察患者運(yùn)動時有無心慌、頭昏等癥狀。運(yùn)動后重新將各管道接好，保持管路通暢，敷料干燥。通過功能鍛煉，患者術(shù)后第4天可自行下床活動，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3小 結(jié)

近年來，隨著放療技術(shù)的廣泛開展及放化療的聯(lián)合應(yīng)用，放療已成為惡性腫瘤綜合治療的一個重要部分，放射性腸炎的發(fā)病率也有增長的趨勢。負(fù)壓治療適用于腫瘤患者難愈性傷口，其療效比較可靠[8]，持續(xù)負(fù)壓封閉引流不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優(yōu)點，而且還能及時清除創(chuàng)面滲出物和壞死組織，改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退，刺激肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。既減少患者頻繁換藥之苦，也免除醫(yī)務(wù)人員頻繁換藥之勞。而充足的營養(yǎng)、良好的心態(tài)、有的放矢的功能鍛煉也是傷口愈合的關(guān)鍵，做好患者的心理護(hù)理，取得患者的信任和配合才能加速患者的康復(fù)。此例患者術(shù)后運(yùn)用自制VSD配合腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，同時輔以心理護(hù)理和功能鍛煉，使切口愈合良好，減輕了患者的痛苦，使患者順利康復(fù)出院。