駱 濾, 羅 楊

(重慶三峽中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 重慶, 404000)

老年糖尿病主要指60歲以前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后或60歲以后診斷為糖尿病的患者，是老年人內(nèi)分泌代謝疾病中最常見(jiàn)的疾病之一，具有較高的臨床發(fā)病率，以心血管風(fēng)險(xiǎn)因素增多、B細(xì)胞功能障礙、糖耐量減低、胰島素抵抗不良等為主要臨床特征[1-2]。老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病，該病本身存在起病隱匿、合并癥多、并發(fā)癥累及范圍廣等特點(diǎn)，導(dǎo)致其“三多一少”癥狀相對(duì)不明顯，病情比較復(fù)雜?；加性摬〉幕颊咄霈F(xiàn)多組織器官功能障礙[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)缺乏是老年糖尿病患者患病率增加的重要原因之一，但因老年人運(yùn)動(dòng)耐力較差，肌力減低，采取運(yùn)動(dòng)療法時(shí)需充分結(jié)合患者實(shí)際情況，在選擇合適運(yùn)動(dòng)的同時(shí)控制運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)頻率，以免造成運(yùn)動(dòng)損傷。

1 老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)的益處

老年糖尿病患者在接受運(yùn)動(dòng)治療前，應(yīng)先讓其了解運(yùn)動(dòng)的益處，明確目的。在老年糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用中標(biāo)明運(yùn)動(dòng)的益處，主要包括：①運(yùn)動(dòng)可增加胰島素的敏感性，降低血糖[5]；②運(yùn)動(dòng)是減肥的有效方法[6]；③運(yùn)動(dòng)可降低血脂及血壓[7-8]；④運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松[9]；⑤運(yùn)動(dòng)可緩解壓力，保持心情愉悅[10]。

2 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)老年糖尿病患者的影響

2.1 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)包含類型比較多，屬于比較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)類型。有氧運(yùn)動(dòng)是老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)療法的首選。有研究[11-12]顯示，有氧運(yùn)動(dòng)的降糖機(jī)制主要為：①提高機(jī)體活性，改善能量代謝，降低胰島素抵抗；②增加肌細(xì)胞膜上胰島素的含量，促進(jìn)其與受體的結(jié)合代謝，從而有效地提高肌肉細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性；③持續(xù)運(yùn)動(dòng)可消耗肝糖原和肌糖原，從而刺激胰島素分泌，發(fā)揮降血糖作用；④骨骼肌直接攝入血糖，為運(yùn)動(dòng)提供能量。自行車、舞蹈、體操、游泳、慢跑、八段錦、太極拳、乒乓球、羽毛球、慢跑、步行等是常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)類型。不同類型的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、血糖等影響存在差異。但不同時(shí)間段的運(yùn)動(dòng)對(duì)老年糖尿病血糖控制也有影響。有研究[13]表明，餐后1 h運(yùn)動(dòng)更有利于老年患者降低餐后2 h血糖。此外，有氧運(yùn)動(dòng)在治療老年糖尿病周圍神經(jīng)病變[14]、下肢血管病變[15]方面也顯示出較好療效。

由于年齡原因，老年糖尿病患者具有一定特殊性，比如視力下降、身體反應(yīng)能力下降、出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大等，因此不建議進(jìn)行強(qiáng)度過(guò)大的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量可通過(guò)心率進(jìn)行計(jì)算，即心率=170-年齡，一般老年糖尿病患者的最大運(yùn)動(dòng)心率應(yīng)≤110次或105次。適合老年糖尿病患者的有氧運(yùn)動(dòng)有太極拳、八段錦、步行等，其中步行最安全、有效，每周應(yīng)步行5次，每次持續(xù)30 min[16]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：自然對(duì)話，熱，一點(diǎn)汗水但沒(méi)有汗水味，呼吸困難，第2天恢復(fù)，不影響或改善睡眠；運(yùn)動(dòng)遵循三部曲：5～10 min熱身，20～30 min運(yùn)動(dòng)和5～10 min放松活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：宜在飯后1 h運(yùn)動(dòng)。因此，對(duì)于老年糖尿病患者，應(yīng)結(jié)合其自身特性，選擇合適的運(yùn)動(dòng)量才能保證運(yùn)動(dòng)療法的效果。此外，堅(jiān)持長(zhǎng)期、中度有氧運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)期藥物治療亦具有重要意義。

2.2 抗阻運(yùn)動(dòng)

抗阻運(yùn)動(dòng)主要通過(guò)促進(jìn)骨骼肌攝取糖分來(lái)降低患者血糖[17]?？棺柽\(yùn)動(dòng)的類型比較單一，主要為不同級(jí)別的抗阻訓(xùn)練。老年糖尿病患者的抗阻運(yùn)動(dòng)能提高胰島素敏感性，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，刺激骨骼肌，使內(nèi)部毛細(xì)血管和血液中葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加、基因表達(dá)更為迅速，進(jìn)而有效降低血糖濃度，控制糖尿病[18]。此外，針對(duì)少肌癥患者運(yùn)用抗阻運(yùn)動(dòng)還能有效增強(qiáng)肌肉功效，改善患者心肺功能，降低血脂，降低血糖[19]。

老年糖尿病患者抗阻運(yùn)動(dòng)的方式和強(qiáng)度：①舉啞鈴。雙手握住啞鈴1 kg，或手拿盛滿水的礦泉水瓶，坐或站使前臂和上臂保持90°，肱二頭肌感到緊張為宜，每組10次，中間間隔30 s，共5組；②深蹲運(yùn)動(dòng)：使大腿與小腿呈90°，持續(xù)站立至疲勞，膝蓋不應(yīng)超過(guò)腳趾，腳后跟至地面，每組10次，共5組；③坐腿起重：坐在硬椅上直腿仰臥，每組20次，共5組[20]。所有訓(xùn)練均由培訓(xùn)過(guò)的家屬在旁指導(dǎo)，進(jìn)行保護(hù)。在選擇抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，需充分考慮到老年患者基礎(chǔ)代謝與心理因素，選擇合適的等級(jí)，以幫助患者有效控制血糖，提高生活質(zhì)量。

2.3 抗阻與有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合

有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)均為臨床上較為常見(jiàn)的老年糖尿病運(yùn)動(dòng)療法，各具優(yōu)勢(shì)，將兩者聯(lián)合起來(lái)能有效提升脂肪與葡萄糖的代謝，從而減小游離脂肪酸和血糖的濃度，加快肝臟與肌肉中糖原的分解和消耗，維持血糖平衡[21-23]。同時(shí)，兩者聯(lián)合還能有效增強(qiáng)骨骼肌細(xì)胞膜活性，延緩肌肉衰弱，刺激胰島素分泌，保證脂肪代謝與糖代謝[24]。毛立偉等[25]研究表明，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病冠心病患者血糖和血脂的改善效果優(yōu)于單純有氧訓(xùn)練，可提高肌肉力量，改善平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)，對(duì)于老年糖尿病患者，阻力運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合可能更加有效。

2.4 柔韌性運(yùn)動(dòng)

柔韌性，有時(shí)又叫做被遺忘的健康因素，是指一系列關(guān)節(jié)拉伸運(yùn)動(dòng)，如瑜伽、伸展運(yùn)動(dòng)、毛巾操等。其由控制關(guān)節(jié)的肌肉情況而定，若肌肉太過(guò)緊張，關(guān)節(jié)就不能全方位地活動(dòng)。老年糖尿病患者隨著年齡的增長(zhǎng)，往往會(huì)減少運(yùn)動(dòng)范圍，經(jīng)常感到身體僵硬或不能很好地活動(dòng)肢體，很難彎腰和挺直。改善柔韌性的運(yùn)動(dòng)不僅能幫助此類患者更容易彎腰、翻轉(zhuǎn)和伸展肢體，還能改善身體的敏捷和姿態(tài)，防止突然運(yùn)動(dòng)所致的傷害。

柔韌性運(yùn)動(dòng)可以拉伸肌肉，改善柔韌性。運(yùn)動(dòng)原則如下：①慢慢延伸，最大限度地伸展肌肉，避免過(guò)度或不正確地伸展肌肉組織，防止肌肉損傷和疼痛；②至少延長(zhǎng)15 s，最好是30 s。拉伸時(shí)自然呼吸，不要屏住呼吸，重復(fù)練習(xí)多次；③把伸展運(yùn)動(dòng)作為熱身運(yùn)動(dòng)，使肌肉、肌腱和韌帶更加靈活，并且更容易伸展。

3 運(yùn)動(dòng)處方的定制

運(yùn)動(dòng)處方是指根據(jù)個(gè)人情況，以處方的形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)類型、時(shí)間、強(qiáng)度和頻率的運(yùn)動(dòng)過(guò)程以及運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地實(shí)施，從而達(dá)到目的。老年人身體狀況隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)代謝緩慢、抵抗力下降、功能減退等自然衰退現(xiàn)象，相伴而來(lái)的各種慢性退行性疾病頻繁發(fā)生，影響身體健康和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)處方能幫助老年糖尿病患者預(yù)防疾病，延緩衰老，促進(jìn)身體健康，提高生活質(zhì)量[26]。由于老年糖尿病患者本身具有一定特殊性，故在采取運(yùn)動(dòng)療法時(shí)需結(jié)合患者具體情況，制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方。處方必須包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率，盡可能保證流程簡(jiǎn)單，從而確保老年患者能夠有效堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以根據(jù)老年人自身體質(zhì)進(jìn)行個(gè)性化定制；運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)頻率包括每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間和每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間兩種，如果運(yùn)動(dòng)時(shí)間不夠，很難起到調(diào)節(jié)代謝的效果，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)又會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過(guò)量。因此，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)類型和患者實(shí)際情況而定。

老年糖尿病患者身體協(xié)調(diào)性不如年輕人靈活，為避免受傷，無(wú)論選擇哪種運(yùn)動(dòng)都需注意以下幾點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)前穿舒適、寬松的衣服、襪子和鞋子；②運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)地寬廣、平整，人群適量；③做熱身運(yùn)動(dòng)，如柔韌性的拉伸運(yùn)動(dòng)；④運(yùn)動(dòng)時(shí)勿操之過(guò)急，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大；⑤運(yùn)動(dòng)時(shí)一定要集中注意力，以免造成不必要的跌倒、摔傷；⑥運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)不適時(shí)，應(yīng)立即停止鍛煉，原地休息。若休息后不能緩解，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生；⑦隨身攜帶果糖、餅干、飲料、面包、急救卡等降血糖食品；⑧運(yùn)動(dòng)前飲用足夠的水，運(yùn)動(dòng)時(shí)飲用少量飲用水；⑨如果患者在運(yùn)動(dòng)前注射胰島素，最好在腹部注射，避免空腹運(yùn)動(dòng)；⑩運(yùn)動(dòng)結(jié)束后測(cè)1次血糖，外出運(yùn)動(dòng)前需告知家屬運(yùn)動(dòng)地方。

4 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)療法能顯著提高機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，加速脂肪分解代謝，在控制體質(zhì)量和血糖的同時(shí)，還能改善心肺腦功能，增強(qiáng)免疫力[27]。規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)療法能促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的利用，改善血糖水平，提高生活質(zhì)量[28]。運(yùn)動(dòng)療法與膳食營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合可以改善老年糖尿病患者的治療依從性，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[29]。但需注意，對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)療法的宣教和指導(dǎo)，使其掌握正確的運(yùn)動(dòng)方法，即以有氧運(yùn)動(dòng)為主，持之以恒，量力而行，但柔韌性運(yùn)動(dòng)在老年患者中的研究較少，應(yīng)加強(qiáng)此方面的研究，患者在運(yùn)動(dòng)前后可做一些伸展運(yùn)動(dòng)。可見(jiàn)，掌握正確的運(yùn)動(dòng)療法是老年糖尿病患者的迫切需要，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇有效的動(dòng)作方式、強(qiáng)度和時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻次，并制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案，堅(jiān)持落實(shí)下去，從而使血糖得以控制。