黃童瑩

(廣西壯族自治區(qū)梧州市婦幼保健院 產(chǎn)科, 廣西 梧州, 543002)

分娩雖然是生理過(guò)程，但分娩過(guò)程中的產(chǎn)痛會(huì)使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理壓力。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變和人們生活水平的提高，孕產(chǎn)婦對(duì)生育保健服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求。減輕產(chǎn)痛是促進(jìn)產(chǎn)時(shí)保健的重要內(nèi)容之一，作為產(chǎn)科工作者，應(yīng)為產(chǎn)婦尋求一種既能減輕疼痛，又對(duì)母嬰近遠(yuǎn)期影響較小的鎮(zhèn)痛方法。理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該具有以下特征：鎮(zhèn)痛效果好；操作方便、起效迅速；對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響小；產(chǎn)婦意識(shí)清醒，活動(dòng)自如且不影響宮縮，并能主動(dòng)參與分娩過(guò)程；當(dāng)不適宜繼續(xù)陰道分娩時(shí)能滿足手術(shù)的需要[1-2]。目前常用分娩鎮(zhèn)痛的方法有非藥物性鎮(zhèn)痛、吸入鎮(zhèn)痛、全身阿片類藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等[3]。本文對(duì)上述分娩鎮(zhèn)痛的方法、作用原理及其臨床應(yīng)用效果做一闡述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 非藥物性鎮(zhèn)痛

1.1 全程陪伴心理干預(yù)模式

分娩過(guò)程中帶來(lái)的劇烈疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等一系列心理改變，并導(dǎo)致心率加快、血壓升高等生理改變，從而影響分娩進(jìn)程，造成難產(chǎn)，甚至導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅母嬰健康[4]。陳志芳等[5]應(yīng)用全程陪伴心理干預(yù)模式，由經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行“一對(duì)一”全程陪伴，了解產(chǎn)婦心理狀況及對(duì)分娩知識(shí)的掌握情況，根據(jù)產(chǎn)婦的性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)等，有針對(duì)性地為其講解分娩相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)程中的配合技巧，使產(chǎn)婦了解分娩疼痛的原因及緩解的方法，從而緩解產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的緊張、焦慮等不良情緒。

1.2 水針注射法

水針注射亦稱穴位水針注射。姚天一等[6]應(yīng)用水針注射方法，以第五腰椎棘突為中心左右旁開(kāi)2 cm皮內(nèi)注射0.5 mL無(wú)菌注射用水，由此2點(diǎn)各向下2 cm皮內(nèi)注射0.5 mL無(wú)菌注射用水，并形成直徑1.5 cm的皮丘。水針注射屬于非藥物性鎮(zhèn)痛，無(wú)菌注射用水注射的皮丘起到機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，以閘門的形式阻斷了外周神經(jīng)纖維傳入到中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)。以腰痛為主的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比以腹痛為主的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果理想[7]，但難以控制鎮(zhèn)痛時(shí)間的長(zhǎng)短。劉晶等[8]使用水針聯(lián)合瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛法(PCIA)用于頭位初產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用舒芬復(fù)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，2組鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不良反應(yīng)觀察組比對(duì)照組少(P<0.05)。

1.3 導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀

任曉婭等[9]在導(dǎo)樂(lè)分娩的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用分娩鎮(zhèn)痛儀應(yīng)用于80例觀察組產(chǎn)婦，對(duì)照組80例產(chǎn)婦則給予傳統(tǒng)分娩方式。當(dāng)觀察組產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2 cm時(shí)同時(shí)配合GT-4A分娩鎮(zhèn)痛儀，在使用前告訴產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛儀對(duì)母嬰無(wú)任何不良反應(yīng)，消除產(chǎn)婦顧慮。具體使用方法：主機(jī)有4條輸出線路，A路和B路各2條，A路2條分別連接產(chǎn)婦左右手固定在合谷、內(nèi)關(guān)兩穴位上的電極片；B路有4個(gè)電極片，分別與產(chǎn)婦的腰背4個(gè)電極片連接固定。在導(dǎo)樂(lè)師在陪伴產(chǎn)婦過(guò)程中，根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮調(diào)整鎮(zhèn)痛儀的參數(shù)，并給予產(chǎn)婦心理及情感上的支持，從而緩解產(chǎn)婦對(duì)分娩的緊張、恐懼，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)程縮短，疼痛程度減輕，剖宮產(chǎn)率降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分娩鎮(zhèn)痛儀屬于物理鎮(zhèn)痛，無(wú)創(chuàng)傷，安全可靠[2]，起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，且產(chǎn)婦神志始終保持清醒，參與全產(chǎn)程。

2 吸入鎮(zhèn)痛

笑氣即氧化亞氮(N2O)，其無(wú)色，無(wú)刺激，略帶有甜味，人吸入后有愉悅感，鎮(zhèn)痛效果不強(qiáng)，笑氣的鎮(zhèn)痛作用主要是靠神經(jīng)元中的阿片肽類物質(zhì)發(fā)揮作用，雖然無(wú)毒但是有令人窒息和損害神經(jīng)功能的特點(diǎn)[10]。早期應(yīng)用70%的N2O雖然鎮(zhèn)痛效果滿意，但可引起失憶、意識(shí)喪失等不良反應(yīng)，后期使用50% N2O和50% O2的混合氣體(安桃樂(lè))，能夠緩解40%～90%產(chǎn)婦的疼痛[11]，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦吸入方法的指導(dǎo)能進(jìn)一步減輕惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 全身阿片類藥物鎮(zhèn)痛

作為目前分娩鎮(zhèn)痛首選方法的硬膜外鎮(zhèn)痛，但當(dāng)產(chǎn)婦有禁忌癥或者產(chǎn)婦拒絕時(shí)，則需要有其他的替代方法[12]。

3.1 哌替啶

哌替啶為化學(xué)合成類抑制中樞神經(jīng)的麻醉性鎮(zhèn)痛劑，既有鎮(zhèn)痛作用又有解痙作用，可使子宮頸肌肉松弛，有軟化宮頸的作用。哌替啶通過(guò)加強(qiáng)大腦皮層對(duì)植物神經(jīng)中樞的作用，可調(diào)整宮縮強(qiáng)度和頻率，糾正不協(xié)調(diào)宮縮，但產(chǎn)婦使用后容易發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸障礙。在產(chǎn)程中使用時(shí)需要掌握好用藥時(shí)間，因?yàn)橛盟庍^(guò)晚有可能造成新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)。因此，哌替啶對(duì)分娩疼痛的緩解效果存在爭(zhēng)議[13]。

3.2 瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種新型的超短效u阿片受體激動(dòng)劑，非特異性酯酶水解，它通過(guò)具有起效快，清除快的藥物動(dòng)力學(xué)特征，比哌替啶、芬太尼和舒芬太尼適合用于患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)[14]。雖可通過(guò)胎盤(pán)屏障，但能被迅速代謝，對(duì)新生兒影響較小。瑞芬太尼使用過(guò)程中可減低血氧飽和度(SpO2<95%)[15]，因此在實(shí)施時(shí)應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)分娩，常規(guī)給予產(chǎn)婦吸氧，并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，做好充分的新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，最大程度保障母嬰安全。

4 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前效果最確切、不良反應(yīng)最少的分娩鎮(zhèn)痛方法。它對(duì)母嬰影響比較小，當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況時(shí)可滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)需要。常用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法包括：連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)、PCEA、微導(dǎo)管連續(xù)脊麻鎮(zhèn)痛(CSA)、脊麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)、可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛。 麻醉原理是藥物通過(guò)硬膜外腔阻斷支配子宮的感覺(jué)神經(jīng)其疼痛刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，發(fā)生區(qū)域性的麻醉效果，減少來(lái)源于子宮收縮、宮頸及子宮下段的擴(kuò)張、反射性肛提肌收縮、肛提肌會(huì)陰拉長(zhǎng)及陰道擴(kuò)張的疼痛。研究[16]表明，PCEA的麻醉藥物小劑量、低濃度用于分娩鎮(zhèn)痛具有安全有效，緩解分娩疼痛，便于保持產(chǎn)婦生理穩(wěn)定，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量和增加母嬰安全性。羅哌卡因和舒芬太尼2種藥物聯(lián)合使用，僅阻斷最敏感的感覺(jué)神經(jīng)，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯程度，且產(chǎn)婦一直保持清醒的狀態(tài)，不影響其活動(dòng)能力，因此也稱為可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛[17]。

硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛的方法，是目前鎮(zhèn)痛效果最可靠，使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。CSEA 分娩鎮(zhèn)痛近年來(lái)在全球范圍內(nèi)被廣泛接受，國(guó)內(nèi)也正在推廣使用，主要優(yōu)點(diǎn)為鎮(zhèn)痛起效快，用藥量更少，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。該法吸收了脊麻起效快、用藥量少、鎮(zhèn)痛確切的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合硬膜外可持續(xù)性給藥的特點(diǎn)，分娩時(shí)先以快速起效的脊麻鎮(zhèn)痛，后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管維持鎮(zhèn)痛，更適合用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛。但也有報(bào)道[18]指出使用CSEA的產(chǎn)婦可能有增加胎兒胎心減慢的風(fēng)險(xiǎn)和容易發(fā)生皮膚瘙癢。

5 小結(jié)

無(wú)痛分娩能夠減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛效果確切，其所帶來(lái)的益處超過(guò)它可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。上述分娩鎮(zhèn)痛方法各有特點(diǎn)，但臨床上大部分分娩鎮(zhèn)痛的研究對(duì)象都是產(chǎn)婦，而鎮(zhèn)痛藥物對(duì)新生兒是否存在遠(yuǎn)期影響的研究則比較少，且大多數(shù)研究對(duì)新生兒隨訪時(shí)間短(出生到出院)，對(duì)新生兒的長(zhǎng)期影響無(wú)系統(tǒng)的評(píng)估。椎管內(nèi)麻醉特別是吸入麻醉合并硬膜外時(shí)[19]可能影響嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育，但目前被認(rèn)為最有效的仍然是椎管內(nèi)麻醉。非藥物鎮(zhèn)痛方法雖無(wú)明顯不良反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛效果不是太理想，臨床上常常需要聯(lián)合其他方法聯(lián)合使用。因此，各種鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)，除考慮對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果外，同時(shí)也要了解該藥物是否對(duì)新生兒造成抑制，其次從用藥到新生兒娩出時(shí)間是否妥當(dāng)，再次就是對(duì)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育是否有遠(yuǎn)期影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種藥物對(duì)母嬰的作用和影響，同時(shí)完善無(wú)痛分娩過(guò)程中助產(chǎn)士的全程陪護(hù)質(zhì)量，積極開(kāi)展心理護(hù)理、產(chǎn)程觀察及胎兒監(jiān)護(hù)的護(hù)理，才能確保母嬰平安。

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