馮麗娟

(四川省腫瘤醫(yī)院 放療科, 四川 成都, 610041)

ABSTRACT: This paper summarized the nursing management of one patient with postoperative chemotherapy for pleural mesothelioma. Based on multi-disciplinary team, nursing interventions were carried out including pain control before chemotherapy, psychological counseling against anxiety, blood parameters monitoring, appropriate infusion device selection for chemotherapy. In addition, the health education during chemotherapy was performed, in order to reduce the myelosuppression, nausea, vomiting, hair loss and other adverse reactions.

KEYWORDS: pleural mesothelioma; chemotherapy; adverse reaction; nursing; health education

惡性胸膜間皮瘤是一種發(fā)病率低、惡性程度高、預后差的惡性腫瘤，其自然病史生存期極短[1]。國外研究[2]認為，50%～60%的患者有石棉接觸史。由于本病少見，發(fā)病率約占惡性腫瘤的0.04%[3]，診斷較困難，誤診率高，護理難度大，因此對化療期間的護理工作應給予足夠的重視。本文回顧1例胸膜間皮瘤術后化療伴焦慮患者的護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，因無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶、活動后氣緊、心悸不適，于2016年5月6日初診。檢查結果顯示胸腔積液，予以抗炎及胸水引流后好轉。2016年6月，上述癥狀復發(fā)，予以抗結核治療。2016年9月，胸部CT檢查顯示右肺感染，右側胸膜增厚，考慮右側膿胸，于2016年10月18日行右側胸膜擴清術、纖維板剝離術，術后病理結果顯示為惡性間皮瘤?；颊咦愿杏依吖绿弁?，影響夜間休息。于2017年1月6日收入科室，2017年1月15日—2017年5月27日行培美曲塞二鈉(975 mg, d 1)聯(lián)合順鉑(140 mg, d 1)化療6周期，期間安置右頸內靜脈CVC導管，先后給予泰勒寧(1片/次，每6 h給藥1次)口服、硫酸嗎啡(10 mg,每12 h給藥1次)口服止痛?；颊呋熀笠话闱闆r尚可，于2017年5月27日好轉出院。

2 護理

2.1 護理難點

患者治療期間護理難點包括：①疼痛用藥指導及用藥物不良反應的處理。疼痛可以從生理、心理、社會和精神多個方面影響癌癥患者的生活質量，導致其整體生活質量下降[4]?；颊哂辛馨徒Y轉移，出現(xiàn)重度疼痛，評分7～9分。因此住院期間給予泰勒寧及硫酸嗎啡止痛，指導患者正確服用止痛藥物并且積極處理止痛藥引起的一系列不良反應顯得尤其重要。②心理疏導改善患者焦慮狀態(tài)。國外研究[5]發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者焦慮障礙的患病率遠高于健康人群。對于多數(shù)患者，焦慮癥狀是患者對惡性腫瘤本身及其治療的反應?；颊卟〕梯^長，病情較重，加之疾病預后較差，1年多以來多次入院，經(jīng)濟負擔較大，患者及家屬心理壓力都較大，化療引起的不良反應，如惡心、嘔吐、疲乏等癥狀，均會加重患者的焦慮情緒[6]。患者明顯出現(xiàn)焦慮的心理狀態(tài)，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分2分，為中度焦慮。因此做好患者及家屬的心理疏導工作，減輕患者及家屬的心理壓力意義重大。③患者化療前的準備工作?；颊甙仓昧薈VC導管，存在血栓、靜脈炎、導管相關性感染等風險，化療前還應完善相關檢查，確?；煹陌踩?。④化療藥物不良反應?；颊呋熎陂g出現(xiàn)骨髓抑制、惡心嘔吐、食欲下降、營養(yǎng)不良及脫發(fā)等一系列化療藥物不良反應，對患者的治療和恢復產(chǎn)生極大的影響。

2.2 護理對策

2.2.1 疼痛的護理

2.2.1.1 服用止痛藥物相關指導及護理： 指導患者按時、按量、規(guī)律服用止痛藥物，消除患者用藥成癮的顧慮，指導患者真實反映疼痛情況[7]。鼓勵患者及時反映用藥期間的不良反應，并配合醫(yī)生予以處理。護理人員注意監(jiān)督患者是否按時按量服藥，加強家屬相關知識的指導，取得家屬的配合。

2.2.1.2 服用止痛藥期間不良反應的護理： ①惡心嘔吐。用藥期間注意飲食搭配，避免食用辛辣、刺激、油膩等刺激性食物，避免進食過飽。如果發(fā)生嘔吐，應及時清除口腔嘔吐物、漱口，保持口腔清潔，必要時遵醫(yī)囑使用止吐藥物。②便秘?；颊叻弥雇此幬?，加之疼痛導致活動量減少，易出現(xiàn)便秘癥狀。應告知患者及家屬多進食新鮮的富含纖維素的蔬菜和水果，注意適當活動，適當按摩腹部，養(yǎng)成定時排便的好習慣。告知患者發(fā)生便秘時應及時告知醫(yī)生及護士，遵醫(yī)囑給予相應的處理。③頭暈。告知患者及家屬，患者用藥后盡量臥床休息，24 h留觀陪護，起床及直立時應動作緩慢，由陪護攙扶，避免跌倒墜床的發(fā)生。

2.2.2 心理干預改善焦慮癥狀

2.2.2.1 患者安全管理： 患者處于中度焦慮，護士注意加強巡視，尤其是夜班護士，注意觀察患者情緒變化，24 h留觀陪護。確保病房環(huán)境的安全，無危險物品。告知患者家屬，體驗患者感受，為患者傳遞“我很關心你，愿意與你一起面對困難”的信息，樹立患者信心[8]。

2.2.2.2 心理干預： 本院設有心理門診，為該患者提供心理門診會診，在心理醫(yī)生的指導下進行心理干預。護士每天按時到床邊與患者做交流，了解患者心理需求，關心患者顧慮，講解治療成功的案例，同時請心態(tài)積極樂觀的病友協(xié)助開導患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細介紹治療的過程，告知患者醫(yī)生和護士會積極采取預防措施，盡可能減輕不良反應，如果發(fā)生不良反應也有應對措施，消除患者的恐懼感，積極配合治療。指導患者放松，進行腹式呼吸訓練。以鼻腔緩慢深吸氣，停頓2～3 s后緩慢呼出氣體。保持呼吸頻率≤10次/min[9]。腹式呼吸通過提高自主神經(jīng)的調節(jié)能力，增強迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性，膈肌的升降對腹腔臟器產(chǎn)生按摩作用，調節(jié)不良情緒[10]。睡前聽輕音樂，隨著音樂逐漸放松，從而提高睡眠質量，促進情緒的愉悅。通過上述干預措施15 d后，復測HAMA評分為1分，能積極配合治療。

2.2.3 化療前相關護理

2.2.3.1 中心靜脈置管相關護理： 置管前對患者病情、治療方案、血管條件、經(jīng)濟基礎等各方面進行綜合評估，為患者選擇合適的中心靜脈導管，并詳細告知置管相關注意事項，并取得患者配合，確保置管順利。中心靜脈置管期間應多飲水，每周換藥2次，注意觀察穿刺點有無紅腫疼痛。告知患者穿脫衣服時注意不要將導管帶出，不能自行使用導管或拔管。敷料有卷邊、脫落、潮濕等異常情況及時告知護士并及時更換[11]。帶管期間出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)生及護士。

2.2.3.2 化療前實驗室檢查的準備： 化療藥物的輸注對患者肝腎功、白細胞、血小板、血紅蛋白等均有較大的影響，因此在用藥之前應檢查患者肝腎功、血常規(guī)等，確保正常的情況下才可以輸注化療藥物。

2.2.4 化療期間相關護理干預

臨床上培美曲塞與順鉑聯(lián)合應用已作為一線化療方案，能顯著改善疾病的相關癥狀，提高生活質量[12]。但化療藥物易引起骨髓抑制、胃腸道反應、腎功能損傷、營養(yǎng)缺乏、脫發(fā)等不良反應。治療期間給予相應的護理干預，積極處理不良反應，確?；颊唔樌瓿芍委?。皮下注射胸腺法新，增強患者免疫力，指導加強營養(yǎng)，每周檢查2次血常規(guī)，根據(jù)需要給予升白細胞、血紅蛋白、血小板等對癥治療，必要時給予保護性隔離。創(chuàng)造良好的環(huán)境、合理安排用餐時間和用藥時間、提前給予止吐劑、選擇清淡易消化溫涼飲食、少食多餐、保持口腔清潔、觀察有無腹瀉或便秘發(fā)生，積極減輕化療導致的胃腸道反應。保證每日飲水量，注意出入量是否均衡，觀察尿液顏色及性質，入量大于出量時遵醫(yī)囑給予呋塞米利尿，并觀察患者有無水腫癥狀，定期檢查腎功能。由醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)小組針對患者情況及喜好制定適宜的飲食計劃，詳細安排患者每一餐的食物，三餐間隙給予腸內營養(yǎng)粉劑(安素)進行營養(yǎng)補充。講解脫發(fā)相關知識，并告知患者脫發(fā)只是暫時的，解除患者顧慮，該患者是男性患者，對脫發(fā)問題的接受能力較女性強，通過講解能正確面對脫發(fā)問題。

2.2.5 出院健康教育

患者出院前給予詳細的出院健康指導。囑患者出院后注意加強營養(yǎng)，多休息，適當活動。注意復查血常規(guī)、肝腎功，1～2次/周。按照出院后1、3、6個月和1年，按時返院復查。若在家出現(xiàn)不適應及時就醫(yī)。

2.2.6 隨訪

該患者住院期間持續(xù)口服強阿片類止痛藥物。出院后，是否能夠堅持按時用藥對患者的疼痛控制效果起決定性的作用[13]。因此該患者出院后，護士每隔1周對其進行1次電話隨訪，共隨訪4次。通過隨訪了解患者出院后的用藥情況、用藥效果及有無不良反應等，針對問題給予指導性建議，很好的做到了延續(xù)性護理。

3 討論

胸部腫瘤中惡性胸膜間皮瘤相對少見，約占胸膜惡性腫瘤的5.00%，占全部惡性腫瘤的0.04%，且該病的預后較差。本科室是首次收治這類患者，加之該患者病程較長，病情較重，護理上有一定難度。在該患者的治療期間，護理人員針對疼痛給予正確用藥，積極預防及處理止痛藥物不良反應，患者疼痛明顯好轉，通過心理門診會診，為患者提供針對性給予心理干預，幫助患者解除心理焦慮，以積極的心態(tài)配合治療。在化療期間給予患者正確的護理及健康指導，幫助患者順利完成化療。出院后給予電話隨訪，及時了解患者出院后的用藥情況、用藥效果及有無不良反應等，提升患者滿意度。

護理工作是一個連續(xù)的過程，需要對患者的生理、心理等各個方面加以關注，護理人員不僅需要做好在院期間的護理工作，也要做好出院后的延續(xù)護理工作，以患者為中心，改善患者生存質量。

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