王劍等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.32

摘要 目的：探討大面積皮膚撕脫傷的臨床治療體會。方法：收治大面積皮膚撕脫傷患者52例，根據(jù)損傷程度不同采取不同的治療策略，觀察治療效果。結(jié)果：植皮48例，死亡1例，截肢3例，皮片存活46例，部分存活2例，存活率95.83%（46/48）。結(jié)論：大面積皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，治療上要根據(jù)損傷程度不同采取不同手術(shù)方式，最大限度恢復(fù)患者肢體功能。

關(guān)鍵詞 皮膚撕脫傷；大面積；皮瓣移植

皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，是指皮膚或皮下組織自深筋膜淺面強(qiáng)行撕脫，臨床上分為完全性撕脫傷與不完全性撕脫傷，多為車禍傷或機(jī)器損傷，原因?yàn)檐囕喕蜣D(zhuǎn)動的機(jī)器產(chǎn)生的外力作用導(dǎo)致皮膚大面積撕脫，損傷嚴(yán)重，出血量多，容易感染，多伴有失血性休克，若治療不及時(shí)可危及患者生命。隨著社會工業(yè)水平的不斷發(fā)展，交通工具的改變，皮膚撕脫傷的發(fā)生率急劇上升，對于大面積皮膚撕脫傷的治療方案也不盡相同。本研究通過回顧性分析我院收治的52例大面積皮膚撕脫傷患者的治療效果，為臨床制定合適的治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年1月收治大面積皮膚撕脫傷患者52例，男37例，女15例，年齡22～57歲，平均（40.3±2.9）歲；其中車禍傷29例，機(jī)器絞壓傷17例，重物砸傷6例；上肢22例，下肢26例，頭皮撕脫傷4例，合并骨折25例，神經(jīng)損傷9例，大血管損傷7例；撕脫面積最小7 cm×9 cm，最大37 cm×44 cm，合并休克11例。

方法：本著“先救命再治病”的原則，首選處理危及生命的顱腦損傷和休克；徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格按照清創(chuàng)原則，先用肥皂水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，盡量清除一切異物，而后用1%雙氧水沖洗創(chuàng)口，消滅厭氧菌生存環(huán)境；再用碘伏消毒創(chuàng)面，修剪壞死皮緣，清除無血運(yùn)的壞死組織。檢查皮膚撕脫程度，確定撕脫范圍、層次，有無合并骨折、神經(jīng)血管損傷等。將撕脫組織掀起，檢查撕脫情況，若撕脫范圍不大，污染不重，采取保留撕脫部位皮膚近端蒂的方式，修剪周圍壞死組織、脂肪等，保留皮膚全層及真皮下血管網(wǎng)狀層；若撕脫范圍較大，污染較重或已經(jīng)與肢體脫離，選擇將整塊皮膚組織切下，然后反復(fù)沖洗消毒后打薄回植。若存在外露的神經(jīng)組織，要予以保留；對于裸露的肌腱、骨組織，可采取筋膜移位覆蓋，徹底止血。另外還可采用全厚篩狀皮片移植或皮瓣移植術(shù)，網(wǎng)狀打孔后植于清創(chuàng)后的創(chuàng)面上，加壓包扎固定，石膏外固定。另外，本組合并骨折25例，神經(jīng)損傷9例，大血管損傷7例，骨折患者除3例截肢外其余均進(jìn)行內(nèi)固定（采用克氏針、髓內(nèi)釘、鋼板固定方式）。神經(jīng)血管損傷均給予Ⅰ期吻合修復(fù)，肌腱組織若污染較重、失去活性，可予以切除；Ⅱ期行人工肌腱修復(fù)術(shù)。術(shù)后按時(shí)換藥、消腫、抗感染、營養(yǎng)支持治療，觀察患者生命體征及皮片存活情況。

結(jié)果

本研究52例患者，1例因失血性休克搶救無效死亡，3例因骨折合并大血管損傷無法修復(fù)被迫截肢；48例患者采用不同方式植皮，術(shù)后皮膚存活46例，部分存活2例（失活皮瓣清創(chuàng)后行Ⅱ期皮片移植愈合良好），存活率95.83%；皮膚愈合過程中出現(xiàn)7例感染化膿情況，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥后愈合良好。隨訪6個(gè)月～1年后發(fā)現(xiàn)，48例行植皮術(shù)患者損傷部位關(guān)節(jié)經(jīng)后期科學(xué)鍛煉后功能恢復(fù)良好；肢體外觀良好，部分皮膚存在瘢痕增生和色素沉著，無瘢痕攣縮所致關(guān)節(jié)功能減退出現(xiàn)；骨折患者未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合，無畸形愈合；受損部位遠(yuǎn)端皮膚感覺功能正常。

討論

皮膚撕脫傷的分類方式多樣，有學(xué)者將其分為脫套傷和皮瓣型撕脫傷，也有學(xué)者按照受傷類型不同將其分為碾壓型和撕脫型兩種。皮瓣撕脫后若不及時(shí)救治，會導(dǎo)致撕脫皮膚組織缺血缺氧，出現(xiàn)壞死，影響后期愈合。按皮膚撕脫傷的損傷機(jī)制為：若為車輪碾壓所致，肢體與車輪轉(zhuǎn)動方向相反，同方向作用力可造成皮膚閉合性的脫套傷，極易出現(xiàn)深部軟組織碾銼，反方向作用力產(chǎn)生的滾動摩擦，會造成皮膚開放性損傷，污染嚴(yán)重。目前業(yè)內(nèi)對于皮膚撕脫的生物力學(xué)研究尚不明確，且多數(shù)患者受傷后無法清晰敘述受傷經(jīng)過，對于病情判斷造成了一定的影響。

本研究通過回顧性分析52例大面積皮膚撕脫傷患者的救治過程，得出以下幾點(diǎn)體會：①對于存在生命危險(xiǎn)的患者要積極防治創(chuàng)傷性休克，補(bǔ)足血容量，及時(shí)有效止血，保證患者生命安全。②皮膚撕脫傷與其他深部組織損傷要區(qū)別對待，無論損傷程度如何，都要求做到早期處理，接診后應(yīng)立即給予清創(chuàng)，盡可能早地給予封閉創(chuàng)面，防止感染加重。早期應(yīng)用抗生素，徹底清創(chuàng)、預(yù)防感染是皮瓣存活成功與否的關(guān)鍵；對于失活的組織要徹底清除，如皮下脂肪、筋膜及肌肉間結(jié)締組織等，對于存在深部血腫的情況要在近端結(jié)扎止血帶前提下，一并切開血腫進(jìn)行探查，仔細(xì)止血，在保證壞死組織徹底清除的基礎(chǔ)上盡可能多地保留有生組織；裸露的肌腱和骨組織若無骨折可采取附近健康筋膜組織和肌肉牽拉覆蓋。③正確判斷撕脫皮膚的血運(yùn)，若撕脫皮膚的色澤和溫度與周圍正常皮膚相同，表示血運(yùn)良好；若出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫，說明已經(jīng)失活，應(yīng)予以剪除；還可根據(jù)毛細(xì)血管情況來判斷，若擦去皮膚出血點(diǎn)后有新鮮血液流出，說明血運(yùn)良好，反之則極有可能失活；臨床實(shí)踐中常常存在清創(chuàng)時(shí)皮膚血運(yùn)尚可，在后期修復(fù)過程中逐漸失活的情況，可能是由于血管內(nèi)膜受到損傷，或小血管內(nèi)出現(xiàn)血栓導(dǎo)致撕脫皮膚逐漸失活。④皮瓣移植修復(fù)過程大概可分為以下幾種方式：a.原位縫合。對于撕脫皮瓣帶蒂較多，遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，可在清創(chuàng)后直接覆蓋于創(chuàng)面進(jìn)行縫合。在20世紀(jì)30年代以前國內(nèi)外多采用此種方式，操作簡便、成活率高。b.對于皮膚全部撕脫或帶蒂窄且污染嚴(yán)重的皮膚可將其取下后，打薄覆蓋，縫合；全厚皮片含有表皮、真皮、皮脂腺和汗腺，具有耐磨耐壓，皮膚色澤正常，質(zhì)地柔軟、彈性好的優(yōu)點(diǎn)，還可最大限度保留原有肢體的感覺功能。c.在撕脫皮膚已嚴(yán)重污染損壞且失去活性的情況下，可采用自體全厚篩狀皮片移植或皮瓣移植術(shù)，打孔后覆蓋植皮。臨床研究顯示，此種方式在術(shù)后3～4 d主要依靠創(chuàng)面滲出的組織液提供營養(yǎng)，而后進(jìn)行血運(yùn)重建，術(shù)后9 d開始出現(xiàn)新生毛細(xì)血管。由于移植的皮片或皮瓣的皮下脂肪組織已去除，減輕了其血運(yùn)負(fù)荷，消除了皮下脂肪形成的阻隔作用，減少了術(shù)后脂肪液化的發(fā)生，提高存活率。

本研究結(jié)果顯示，除截肢與死亡患者外，48例不同方式皮膚移植患者中皮片存活率95.83%，高于國內(nèi)其他報(bào)道，且術(shù)后患者肢體運(yùn)動、感覺功能恢復(fù)良好，為治療大面積皮膚撕脫傷提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。endprint