田鵬　閆倫春

[摘要]目的評(píng)估單純MPFL重建治療不合并骨性畸形的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的臨床療效。方法本研究選取2012年5月～2014年5月經(jīng)復(fù)發(fā)性髕骨脫位經(jīng)手術(shù)治療的患者共106例。根據(jù)人選和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選研究34位患者。術(shù)前測(cè)量患者的脛骨結(jié)節(jié)一滑車溝距離（TT-TG），滑車發(fā)育分型以及下肢力線情況，術(shù)后第1，3，12和24月進(jìn)行隨訪，評(píng)估指標(biāo)包括：改良版的Cincinnati評(píng)分和Kujala評(píng)分，解剖學(xué)測(cè)量參數(shù)以及肌力測(cè)量。結(jié)果本研究研究的平均隨訪時(shí)間為（3.1±1.6）年（2.0～3.9年）。在最終隨訪中，未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的報(bào)告，也未發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上髕骨脫位或半脫位的證據(jù)。主觀評(píng)分方面，Cincinnati改良評(píng)分平均從術(shù)前的（52±22）分升高到（89±29）分（P=0.001）。Kujala改良評(píng)分平均從術(shù)前的（45±12）分升高到（83±21）分（P=0.003）。Tenger評(píng)分從術(shù)前的（2.1±0.6）分增加為（4.6±1.1）分（P=0.021）。客觀表現(xiàn)方面，術(shù)前平均Insall-Salvati指數(shù)為（1.1±0.2），術(shù)后為（1.1±0.7），P=0.07，未出現(xiàn)高位或低位髕骨?；紓?cè)和對(duì)側(cè)肢體的等張肌力有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.007）。結(jié)論對(duì)于術(shù)前沒(méi)有任何骨性解剖學(xué)異常因素的復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，單純重建內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶，在主觀和客觀方面都能得到滿意的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]髕骨；復(fù)發(fā)性脫位；內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶；重建

[中圖分類號(hào)]R686.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）17-199-06

對(duì)于初發(fā)性髕骨關(guān)節(jié)脫位患者而言，目前的共識(shí)是非手術(shù)治療。然而，對(duì)于特定年齡層的患者，其髕股關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率高達(dá)44.5%。髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)兩方面提供。尸體研究已經(jīng)證明，對(duì)于髕骨的外側(cè)移位，MPFL可以提供50%～60%的軟組織拮抗力；MRI以及緊急膝關(guān)節(jié)手術(shù)探查顯示，在急性髕骨脫位的患者中，MPFL的損傷高達(dá)100%。因此，本研究的目的為評(píng)估單純MPFL重建治療不合并骨性畸形的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的臨床療效。我們假設(shè)對(duì)于之前沒(méi)有過(guò)任何先期處理治療的復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，采用髕骨雙橫向骨隧道技術(shù)并使用腘繩肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶，可以取得主觀與客觀的滿意臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

此項(xiàng)研究的所有過(guò)程均被當(dāng)?shù)氐膫惱砦瘑T會(huì)所認(rèn)可，且所有的入組患者都已經(jīng)簽署知情同意書。本研究為回顧性病例系列研究，選取2012年5月～2014年5月在我院行手術(shù)治療的連續(xù)病例共106例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)生過(guò)至少3次有影像學(xué)依據(jù)的并且在麻醉狀態(tài)下被證實(shí)的髕骨脫位的患者；在每一次脫位后，這些患者均進(jìn)行了3～6個(gè)月非手術(shù)治療且最終運(yùn)動(dòng)能力需要恢復(fù)到至少滿足日?；顒?dòng)；排除標(biāo)準(zhǔn)為：有影像學(xué)證據(jù)的TTYG超過(guò)20mm；根據(jù)Dejour分型滑車發(fā)育不良分型為B、C或D型；膝外翻角度>7°；在橫截面上測(cè)量股骨滑車角>145°；根據(jù)Wiberg分類，髕骨畸形等級(jí)Ⅳ和V級(jí)；高位髕骨（Insall-Salvati指數(shù)>1.2）及低位髕骨（Insall-Salvati指數(shù)<0.8）；伴有其他除MPFL外的韌帶損傷和半月板損傷；全身關(guān)節(jié)松弛綜合征。

1.2治療方法

所有的手術(shù)均由本研究第一作者完成。首先，囑患者成仰臥位并于大腿處上止血帶進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，檢查是否存在任何關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)損傷。用通用的方式取患者自體腘繩肌肌腱備用，其中首選股薄肌肌腱。其中的5位患者由于股薄肌肌腱的長(zhǎng)度或厚度不足（短于15cm），同事收集了半腱肌來(lái)重建MPFL。沿著髕骨中線的方向切開(kāi)長(zhǎng)度為4cm的表層組織暴露術(shù)野。重建的肌腱于髕骨中上1/3處，間隔約1cm，穿過(guò)2個(gè)橫行的髕骨隧道，從而產(chǎn)生一個(gè)從內(nèi)側(cè)面牽拉髕骨的力量。髕骨隧道的直徑大小取決于重建韌帶的直徑（3.0～4.0mm）。肌腱走形于深筋膜和關(guān)節(jié)囊之間并覆蓋于股骨內(nèi)上髁上方，其中穿出關(guān)節(jié)囊后的長(zhǎng)度約1.5cm。重建韌帶的兩個(gè)末端被臨時(shí)固定于位于股骨內(nèi)上髁的后表面，深度約3cm，直徑約7mm的骨隧道內(nèi)。其中股骨止點(diǎn)在內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)的近端并且在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1cm處。接著，于術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行由伸直位到最大屈曲位的檢查，并使重建的韌帶處于有張力的狀態(tài)下，以確保重建韌帶在任何屈曲角度下的等張性。接著，使用直徑7mm、長(zhǎng)度3cm的Milagro螺釘（Depuy Mitek，Raynham，Massachusetts），于膝關(guān)節(jié)屈曲20。時(shí)固定股骨止點(diǎn)。逐層縫合傷口、綁帶包扎并使用伸直位支具固定膝關(guān)節(jié)。

術(shù)后即可進(jìn)行活動(dòng)范圍的訓(xùn)練及伸膝位支具保護(hù)下的部分負(fù)重訓(xùn)練。2周后允許逐漸的由部分負(fù)重向全負(fù)重過(guò)渡。6周后，可在無(wú)支具保護(hù)下進(jìn)行輕微的膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。另外，患者可輕微的、逐漸的進(jìn)行股四頭肌以及肌肉本體感覺(jué)的練習(xí)。術(shù)后12周，可以開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。在接下來(lái)的3個(gè)月內(nèi)，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，重返正常的體育鍛煉則需要在術(shù)后6個(gè)月才可以進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)

患者術(shù)后需要常規(guī)在1、3、6、12、24個(gè)月時(shí)隨訪。每次隨訪時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估測(cè)量及使用改良版的Cincinnati等級(jí)系統(tǒng)，Kujala評(píng)分以及Tegner評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。關(guān)于股四頭肌的體積均在術(shù)前測(cè)量和最后一次隨訪中測(cè)量。在最后一次隨訪中，我們使用Technogym REV等張測(cè)力計(jì)TechnogymSpA，Gambettola，F(xiàn)oil，Italy）或者2代Biodex系統(tǒng)等張測(cè)力計(jì)（Biodex Medical Systems，Shirley，New York）對(duì)膝關(guān)節(jié)伸膝裝置進(jìn)行等張測(cè)量，要求分別在角速度60deg/s和120deg/s兩個(gè)角速度下做5組伸屈膝運(yùn)動(dòng)。在術(shù)前和最后一次隨訪中，對(duì)于每一次測(cè)量，對(duì)比患側(cè)和健側(cè)的數(shù)值。所有的測(cè)量均由同一位操作者進(jìn)行。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前和每次術(shù)后隨訪時(shí)，患者均進(jìn)行了影像學(xué)檢查和研究（患者膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位；站立負(fù)重位和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)在屈曲30°時(shí)的橫截面X線片）。而這些被其他的研究中心推薦而來(lái)的患者以及由推薦術(shù)者進(jìn)行了MRI檢查。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)也對(duì)每一位入組的患者進(jìn)行了麻醉下的膝關(guān)節(jié)查體和診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查。如果出現(xiàn)了骨軟骨損傷，使用國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)的分級(jí)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

首先，本研究的主觀評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)符合正態(tài)分布。使用配對(duì)t檢驗(yàn)分析主觀評(píng)分及髕骨高度術(shù)前術(shù)后的變化。使用t檢驗(yàn)比較患者于健側(cè)的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1人口學(xué)特征及數(shù)據(jù)

根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，這項(xiàng)回顧性病例系列共納入34位患者。其中男21例和女例，年齡19～39歲，平均（29.5±7.4）歲。有過(guò)髕骨不穩(wěn)定或者髕骨完全脫位的家族陽(yáng)性病史患者17例（50.0%）。每一位患者都發(fā)生過(guò)至少3次有影像學(xué)依據(jù)的并且在麻醉狀態(tài)下被證實(shí)的髕骨脫位（表1）。所有患者都不曾接受過(guò)MPFL重建手術(shù)。隨

2.2檢查結(jié)果

其中13例有過(guò)MRI檢查的患者中，全部患者被證實(shí)有確定的MPFL損傷。在麻醉下檢查時(shí)，術(shù)者可以直接使其中的7例患者的髕骨在內(nèi)外側(cè)的方向上達(dá)到完全脫位的狀態(tài)。當(dāng)我們把髕骨向外側(cè)完全脫位分為4°的話，所有患者在麻醉狀態(tài)且有外力的狀態(tài)下，向外側(cè)移位均>2°。

在關(guān)節(jié)鏡下，11例患者的骨軟骨損傷直徑均<15mm，軟骨損傷位于：髕骨內(nèi)側(cè)表面（n=5），股骨滑車外表面（n=3），以上兩個(gè)平面均受累（n=3）。根據(jù)ICRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，26例患者的軟骨損傷分度均為Ⅳ級(jí)，在其中的4例患者中存在軟骨缺損[由于這些患者在第一次發(fā)生髕骨脫位到接受手術(shù)之間存在時(shí)間差，平均（61±27）個(gè)月，因此軟骨塊沒(méi)有看到]。我們對(duì)軟骨損傷區(qū)進(jìn)行清創(chuàng)并處理微骨折。但是在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)行骨軟骨移植或自體軟骨移植。在28例患者中，患者存在著Ⅲ度的髕骨關(guān)節(jié)的退化7例，患者存在著Ⅳ度的髕骨關(guān)節(jié)的退化3例。

2.3術(shù)后效果評(píng)價(jià)

所有患者均獲得了最少兩年的隨訪。Cincinnati改良評(píng)分平均從術(shù)前的（52±22）分升高到（89±29）分（P=0.001），Kujala改良評(píng)分平均從術(shù)前的（45±12）分升高到（83±21）分（P=0.003），Tenger評(píng)分從術(shù)前的（2.1±0.6）分增加為（4.6±1.1）分（P=0.021），術(shù)前和最后一次隨訪均有顯著性差異（P<0.05）。平均Insall-Salvati指數(shù)術(shù)前為（1.1±0.2）（范圍為0.9～1.2），在最后的隨訪中仍然保持在正常的范圍內(nèi)（0.9～1.2），術(shù)前術(shù)后的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.073），見(jiàn)表2。

2.4并發(fā)癥

在第6周的隨訪中，4例患者的膝蓋內(nèi)外側(cè)面表現(xiàn)出了感覺(jué)減退，不影響患者的日常生活。在最后的隨訪中，34例患者中沒(méi)有患者表現(xiàn)出膝蓋周圍的感覺(jué)減退癥狀。

在這一組患者中（34例），13例患者從術(shù)后的第6周表現(xiàn)出了膝前痛的癥狀。對(duì)于有癥狀的患者，我們對(duì)他們進(jìn)行了干預(yù)，但是在最后參與隨訪的24例患者中，仍然有2例患者存在頑固的膝前痛癥狀。這2例患者其髕骨關(guān)節(jié)都確診患有3度退行行性變，但最后的隨訪中并沒(méi)有進(jìn)一步進(jìn)展。3例患有4°髕骨關(guān)節(jié)退行性病變的患者在查體時(shí)可以感受到輕度摩擦感，另有4例髕骨關(guān)節(jié)最初沒(méi)有退行性改變的患者，在最后的隨訪中出現(xiàn)了2°的病變。3例患者在最后的隨訪中表現(xiàn)出了3°的髕骨關(guān)節(jié)退行性改變，其中1例術(shù)前為1°病變。但是以上這些患者均沒(méi)有任何癥狀。

進(jìn)行等張肌力測(cè)試發(fā)現(xiàn)，不論在任何狀態(tài)下，患側(cè)的肢體的肌力均小于對(duì)側(cè)。無(wú)論何種角速度下，患側(cè)肢體的肌力均顯著低于健側(cè)肢體（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是，對(duì)于無(wú)骨性畸形的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，單純的MPFL重建可以獲得滿意的的主觀與客觀臨床效果。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：高位髕骨、滑車發(fā)育不良、多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥（Marfan綜合征或Ehlers-Danlos綜合征）、因?yàn)楣晒腔蛎劰堑幕闻ちΧ斐傻墓伤念^肌角度增加、女性因素、陽(yáng)性的家族史都是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的高位因素。在進(jìn)行細(xì)致的臨床和影像學(xué)評(píng)估之后，所出現(xiàn)的病理性情況均需要被一一糾正以恢復(fù)一個(gè)生理狀態(tài)下的髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境。因此，許多文獻(xiàn)報(bào)道了MPFL重建和并骨型畸形糾正手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床效果。但是，對(duì)于沒(méi)有合并TTTG異常，僅有輕度或沒(méi)有滑車發(fā)育不良，并且下肢力線正常的輕型復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，目前的單純MPFL重建的報(bào)道相對(duì)缺乏。

本研究報(bào)道了使用自體肌腱穿過(guò)雙髕骨隧道的術(shù)式重建MPFL的術(shù)后患者主觀和功能結(jié)構(gòu)，同時(shí)要求這些復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者在術(shù)前沒(méi)有任何和髕骨脫位相關(guān)的解剖學(xué)異常。本研究中的無(wú)脫位復(fù)發(fā)不僅在于手術(shù)技術(shù)的成功，同時(shí)也依賴于對(duì)于患者的選取。根據(jù)Dejour等的治療方案，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的TT-TG，滑車發(fā)育情況和下肢力線進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。Giunta對(duì)54例合并嚴(yán)重滑車發(fā)育不良的患者行滑車成型術(shù)，至少隨訪12個(gè)月，Kujala評(píng)分從術(shù)前的62分提高到76分，滿意度調(diào)查中29.6%的患者自述有殘留癥狀。Abraham[20l對(duì)24例Dejour分型為B和D的患者行滑車溝成型術(shù)，平均隨訪66個(gè)月（24～191個(gè)月），術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)再脫位，無(wú)髕股關(guān)節(jié)炎，1/3患者分型降至A型，213恢復(fù)正常。Nomura研究發(fā)現(xiàn)，相比于不進(jìn)行滑車成型的單純MPFL重建術(shù)，同時(shí)進(jìn)行了脛骨結(jié)節(jié)外移截骨術(shù)和滑車成型的MPFL重建有著更低的臨床和功能評(píng)分。

手術(shù)技術(shù)方面，Steiner等的研究發(fā)現(xiàn)34例進(jìn)行了不同程度的股骨滑車成形術(shù)的患者中，得到了良好結(jié)構(gòu)的有85.3%，得到極好結(jié)果的有91.1%。與本研究不同的是，作者分別在屈膝60。和90。位的時(shí)候拉緊移植物來(lái)確保此刻髕骨與股骨滑車相匹配。Senavongs等的研究表明，在完整地膝關(guān)節(jié)中，髕骨在屈膝20°位時(shí)最易發(fā)生外側(cè)的半脫位，而在屈膝0°～20°范圍內(nèi)，MPFL所提供的拮抗外側(cè)脫位的力量達(dá)到最大值。這一點(diǎn)支持了我們?cè)谇?0°位時(shí)固定移植物的選擇。在屈膝60°和90°位時(shí)固定移植物的原理是在此時(shí)移植物會(huì)達(dá)到過(guò)緊的狀態(tài)。這可以解釋在Steiners的研究中為什么有出現(xiàn)髕骨脫位，但是這樣可能會(huì)增加髕骨關(guān)節(jié)的壓力，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性病變。有一些作者使用縫合錨技術(shù)將移植物固定于髕骨上。我們使用了更為嚴(yán)苛的手術(shù)技巧，將移植物穿過(guò)雙髕骨通道后固定。最近的一項(xiàng)研究表明，使用縫合錨技術(shù)固定移植物的強(qiáng)度明顯低于原先的自體MPFL和經(jīng)雙髕骨通道固定的移植物的強(qiáng)度（P<0.05）。而原先的自體MPFL和經(jīng)雙髕骨通道重建的移植物，在強(qiáng)度方面并沒(méi)有顯著性差異（P>0.05）。

和多數(shù)解剖學(xué)研究相一致，我們將股骨側(cè)通道定位于股骨內(nèi)上髁的后表面，內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)的近端，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1cm處。然而，一些研究表明MPFL的股骨側(cè)止點(diǎn)確切的定位仍然很模糊，因?yàn)橛泻芏鄰?fù)雜的結(jié)構(gòu)和層次都匯聚收攏于股骨內(nèi)上髁處，以至于很難區(qū)分哪一個(gè)才是MPFL真正的止點(diǎn)。而對(duì)于MPFL的解剖重建是至關(guān)重要的。最近的生物力學(xué)數(shù)據(jù)顯示：即使MPFL移植物固定的位置和生理狀態(tài)下相差僅僅5mm，也會(huì)明顯得增加韌帶鏈接內(nèi)側(cè)髕骨股骨時(shí)的張力。一條短移植物固定在一個(gè)不正確的位置上，會(huì)使內(nèi)側(cè)髕骨股骨連接張力增加50%以上。使用我們的手術(shù)技巧，沒(méi)有患者出現(xiàn)再脫位，我們也就復(fù)發(fā)脫位這一項(xiàng)并發(fā)癥得發(fā)生率和先前的研究進(jìn)行了比較。

本研究隨訪中，最短隨訪時(shí)間為2.0年，足以達(dá)到手術(shù)效果趨于穩(wěn)定的時(shí)候。Palmu等在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第一次脫位最容易復(fù)發(fā)的時(shí)間為術(shù)后2年內(nèi)，而一旦術(shù)后第一次復(fù)發(fā)脫位，則可能出現(xiàn)后續(xù)脫位。此外，他們還總結(jié)出陽(yáng)性的家族病史對(duì)于患側(cè)的術(shù)后再次脫位同樣是高危因素，甚至于會(huì)增加對(duì)側(cè)（健側(cè)）發(fā)生初發(fā)性急性髕骨脫位的可能性。本研究患者中，高比率的陽(yáng)性家族史（60.7%）以及對(duì)側(cè)發(fā)生髕脫位的現(xiàn)象支持了我們的結(jié)論。先前的研究表明：女性是不良預(yù)后的高危因素。本研究中75%的患者是女性患者，某種程度上會(huì)造成偏倚。在本研究中，我們嚴(yán)格選取那些沒(méi)有任何骨性異常的患者入組，但是這樣的患者女性更多見(jiàn)。

我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨軟骨損傷和患者滿意度之間存在任何關(guān)系。另有文獻(xiàn)表明：骨軟骨損傷直徑<15mm的患者沒(méi)有表現(xiàn)出復(fù)發(fā)脫位的高發(fā)病率。盡管存在關(guān)節(jié)退行性改變的患者并沒(méi)有出現(xiàn)再脫位的情況，但是其中的2例患者在最后的隨訪中出現(xiàn)了膝前痛。因此，髕骨關(guān)節(jié)炎或軟骨損傷也可以看做是主觀預(yù)后的不良因素之一。

盡管我們的患者術(shù)后經(jīng)過(guò)合適的康復(fù)訓(xùn)練并返回了體育活動(dòng)，而且患者的主觀令人滿意，但是仍然表現(xiàn)出了膝關(guān)節(jié)伸膝裝置肌力的減退。而且患側(cè)大腿肌肉的體積和力量康復(fù)也顯著地落后于健側(cè)。因?yàn)榭梢灶A(yù)見(jiàn)伸膝肌肉復(fù)合體的減退，患者堅(jiān)持進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，并且也取得了較好的主觀結(jié)果，但肌肉萎縮很難完全糾正。因此我們認(rèn)為，增加負(fù)重的抗阻力練習(xí)也許可以改善肌肉萎縮的癥狀。

本研究的亮點(diǎn)在于其嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。由于此類髕骨脫位文章較多，同質(zhì)性較大，所以我們嚴(yán)格選擇了那些髕骨關(guān)節(jié)沒(méi)有畸形且膝關(guān)節(jié)沒(méi)有其他異常的患者，僅聚焦于研究單純MPFL重建對(duì)于此類患者的療效。并且所有患者均獲得了最少2年的隨訪。

本研究的不足之處在于相對(duì)小的樣本量以及缺少對(duì)照組。然而，在如此嚴(yán)苛的條件下挑選復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者已經(jīng)實(shí)屬不易，因此選出大量的、可以隨機(jī)地分成兩組進(jìn)行研究的患者群幾乎是不可能的。就完整地評(píng)估系統(tǒng)而言，我們?nèi)鄙倭诵g(shù)前的等張學(xué)數(shù)據(jù)和關(guān)于關(guān)節(jié)松弛程度的定量化指標(biāo)。倫理委員會(huì)禁止我們對(duì)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者進(jìn)行術(shù)前肌肉力量的測(cè)試，他們認(rèn)為這樣的測(cè)試需要盡力緊張肌肉，而這樣會(huì)增加患者的疼痛。而且，術(shù)后會(huì)存在膝關(guān)節(jié)等長(zhǎng)性和等張性的減低，肌電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌肌力明顯減弱，而且愛(ài)運(yùn)動(dòng)過(guò)后關(guān)節(jié)積液也隨之增加。一些研究描述了一些既患有多發(fā)韌帶松弛癥（如Down綜合征和Ehlers-Danlos綜合征）和同時(shí)又有髕骨脫位的患者（這些患者還可能患有髖關(guān)節(jié)脫位），但是在我們的研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種病理性情況。最近的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示單側(cè)髕骨脫位和過(guò)度松弛癥沒(méi)有關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于術(shù)前沒(méi)有任何骨性解剖學(xué)異常因素的復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，采用髕骨雙橫向骨隧道技術(shù)并使用腘繩肌肌腱重建MPFL（內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶），是一種安全、可靠、有效的治療方法。這需要極其精準(zhǔn)地定位兩個(gè)髕骨骨隧道和股骨側(cè)隧道的位置。我們沒(méi)有發(fā)生如其他研究所提到的髕骨骨折或并發(fā)癥。手術(shù)適應(yīng)證的選擇、細(xì)致的術(shù)前評(píng)估以及恢復(fù)正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)都是獲得遠(yuǎn)期良好結(jié)果的關(guān)鍵。本研究最強(qiáng)于其他研究的閃光點(diǎn)在于其建立在充分的隨機(jī)對(duì)照研究的基礎(chǔ)上，并且有著很時(shí)間的隨訪過(guò)程。

當(dāng)然，我們的技術(shù)也不能排除重建失敗或再?gòu)?fù)發(fā)時(shí)，以至于需要行二次手術(shù)如：脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)。但是我們強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期的隨訪評(píng)估是十分有必要的，特別要注意的是因?yàn)閺?fù)發(fā)性髕骨脫位而引起的髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)功能減退。

（收稿日期：2017-02-14）