田小娟，劉霞

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 婦科一病房，北京 100730)

妊娠期是女性的一個自然生物學(xué)過程，同時也是一個情感、情緒復(fù)雜多變期[1]。隨著二胎政策的全面實施,目前再次妊娠的孕婦數(shù)量已明顯增加。護(hù)士是一個主要以女性為主的工作團(tuán)隊，護(hù)理人員中孕育二胎的人數(shù)勢必會出現(xiàn)增長。同時，護(hù)理是一個高風(fēng)險的職業(yè)，護(hù)理人員在與患者接觸過程中風(fēng)險無處不在[2]，護(hù)理人員因其工作環(huán)境、工作性質(zhì)、工作對象等綜合因素，造成的心理緊張和工作壓力比一般職業(yè)的女性更為突出。再次妊娠后，部分護(hù)理人員選擇妊娠期間休病假，大大減少了醫(yī)院的護(hù)理人力資源[3]，妊娠期繼續(xù)工作的護(hù)理人員，由于伴隨著生理、心理和家庭結(jié)構(gòu)等改變，護(hù)理工作質(zhì)量亦會明顯下降，甚至?xí)霈F(xiàn)護(hù)理差錯[4]。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入探索護(hù)理人員二胎妊娠期間的內(nèi)心真實體驗及心理壓力，分析原因，以期減輕其負(fù)面情緒，保證護(hù)理質(zhì)量和緩解人力資源短缺。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年11月至2016年6月，采用目的抽樣方法選取在我院工作的二胎妊娠的護(hù)理人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本院在職護(hù)理人員；(2)非離異二胎妊娠期間；(3)具有良好的溝通交流能力；(4)自愿配合參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)二胎妊娠但無生育意愿者；(2)孕期明確診斷產(chǎn)前抑郁者。研究樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究共納入10名護(hù)理人員，一般資料情況，詳見表1。

表1 二胎妊娠護(hù)理人員的一般資料

1.2 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。采取深度訪談結(jié)合觀察法收集資料。訪談前，擬定訪談提綱，內(nèi)容包括：(1)您得知懷上二胎的感受是什么？(2)再次妊娠對您的家庭和工作有何影響？(3)再次妊娠后您認(rèn)為改變最大的是什么？(4)目前面臨哪些困難？(5)在妊娠過程中需要從哪些方面得到幫助？訪談前告知受訪者研究的目的、內(nèi)容和保密原則，簽署知情同意書。對受訪者按照訪談順序以A～J進(jìn)行編碼。訪談在護(hù)理人員休息時間，安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)行，持續(xù)30～60 min。鼓勵受訪者客觀真實地表達(dá)自己的感受和想法，但研究者避免主觀誘導(dǎo)受訪者。訪談時，研究者用錄音機(jī)錄音，并客觀記錄受訪者的表情、動作和反應(yīng)。錄音資料于訪談結(jié)束后24 h轉(zhuǎn)錄成文字。

1.3 資料的分析與整理 資料收集與分析同時進(jìn)行。將訪談資料逐句、逐字轉(zhuǎn)錄，運(yùn)用Maxqda 10錄入，并對非語言行為資料進(jìn)行錄入。采用Colaizzi[6]的7步分析法分析資料：(1)仔細(xì)閱讀所有資料；(2)析取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的信息進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)詳細(xì)無遺漏的描述；(6)尋找相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；(7)返回研究對象處求證。當(dāng)研究資料無新的主題產(chǎn)生，即資料達(dá)到飽和。仔細(xì)閱讀，編碼與研究對象有關(guān)的詞組和語句，提取有意義的陳述，辨識相似觀點(diǎn)，綜合受訪者的觀點(diǎn)，建立主題概念。

2 結(jié)果

2.1 主題1：潛在的母嬰健康問題

2.1.1 擔(dān)心胎兒 妊娠后的護(hù)理人員關(guān)注重點(diǎn)多集中在胎兒能否成活、是否畸形。妊娠期間可能對胎兒產(chǎn)生潛在或?qū)嵸|(zhì)性危害的各類事件都會引起孕婦的高度關(guān)注和重視[7]。而護(hù)理人員在工作時會接觸到不同疾病，甚至傳染病的患者。第二次妊娠時，有4名護(hù)理人員已屬于高齡產(chǎn)婦，對孩子和自身健康的擔(dān)心就尤為明顯。B：“咱們都是學(xué)醫(yī)的，都知道年齡越大，卵子質(zhì)量越差，真擔(dān)心這孩子有問題。”I:“最擔(dān)心的就是孩子有問題，萬一有問題，還不如不生這老二呢。”E：“前兩天病房有個患者得了流感，我給他做完宣教，晚上回家就覺得嗓子不舒服，也不敢吃藥，只能使勁喝水?！?/p>

2.1.2 擔(dān)心自身 A：“我懷老大才長了20斤，現(xiàn)在已經(jīng)漲了50斤了，真怕將來減不回去，我特別希望能得到控制體質(zhì)量方面的指導(dǎo)和幫助?！盕：“歲數(shù)大了身體機(jī)能就是不行了，上次啥事沒有，這回卻妊娠糖尿病了，每天控制血糖，水果都不敢吃?！?/p>

2.2 主題2：家庭結(jié)構(gòu)和角色變化

2.2.1 角色的改變 由于二胎妊娠，在懷孕后既是孕婦的角色，同時也是母親的角色。E：“我這次是意外懷孕，政策放開了就舍不得做了，啥準(zhǔn)備都沒做好呢?！盙:“我兒子沒事就往我身上跳，他還不懂，只是想與我親近，我又怕碰到我肚子，真覺得虧欠他?！盌：“我閨女到現(xiàn)在還不能接受再有個弟弟或妹妹，我真怕她像電視里演的那樣，有什么過激的想法或做法?！盚：“以前每天下班給孩子復(fù)習(xí)功課，現(xiàn)在真覺得沒精力和體力了?！盋：“老大是奶奶哄的，現(xiàn)在奶奶身體不好了，還不知道怎么辦呢。”

2.2.2 經(jīng)濟(jì)壓力增大 有6名護(hù)理人員表示懷二胎后，經(jīng)濟(jì)壓力增大。I:“我老公現(xiàn)在掙得也不多，我這一懷孕休病假，立馬覺得生活質(zhì)量下降了?！盝:“現(xiàn)在養(yǎng)個孩子真跟過去不一樣了，現(xiàn)在準(zhǔn)備出生后的東西就花了不少錢，這還是能省就省的狀況呢?！盕：“現(xiàn)在月嫂真貴啊，我打算不雇了。”A：“我最怕的就是老二還是兒子，倆兒子我倆下半輩子就太累了?！?/p>

2.2.3 對二胎性別過度期許 很大部分中國人傳統(tǒng)思想認(rèn)為一兒一女最完美，有8名護(hù)理人員表示希望第二胎與第一胎性別不同。J：“就是我婆婆催我要老二，我知道他想要孫子，不過說實話我也想要個兒子。”

2.3 主題3：妊娠與工作和職業(yè)發(fā)展的矛盾

2.3.1 工作強(qiáng)度大，危險性高 護(hù)理人員的工作大部分時間都是在走動中進(jìn)行，并且可能接觸各種高危、感染或傳染病患者。二胎妊娠后既要回家照顧孩子，又要連續(xù)高強(qiáng)度工作，有7名護(hù)理人員表示難以承受。 C：“我懷老大的時候就堅持上夜班，這次一想我都這么大歲數(shù)了，懷上不容易，要是還讓我上夜班我就休病假。”G:“手術(shù)或做檢查，需要搬運(yùn)患者，在這個過程中特別擔(dān)心碰到肚子里的胎兒，可也不好意思總讓別人幫我啊?！盜:“我們腫瘤病房每天都要給患者化療，懷老大時領(lǐng)導(dǎo)主動把我調(diào)出來了，這次我都不好意思了，干脆直接休病假?！盉:“最近病房有好幾個患者是耐藥菌感染的，雖然自己很注意，但是還是擔(dān)心有影響。”

2.3.2 工作質(zhì)量下降 由于體力和精力的不足，有8名護(hù)理人員表示再次妊娠期間工作質(zhì)量較之前有所下降。E：“人家說一孕傻三年，我這三年又三年，明顯覺得腦子不夠用了。”A:“以前給患者做宣教可能說了，現(xiàn)在說多了就覺得喘不上氣?！盋：“那天老大發(fā)燒，我這肚子又不舒服，結(jié)果忘給患者量下午三點(diǎn)的血壓了?！盜:“那次上班覺得肚子有些痛，患者按鈴真懶得過去，就讓同學(xué)去看一下，結(jié)果把不該拔的套管針給拔掉，真應(yīng)該跟同學(xué)講清楚或者自己去?！?/p>

2.3.3 知識需求降低 護(hù)理是一個需要知識不斷更新的行業(yè)，護(hù)理人員經(jīng)常需要利用休息時間進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，有8名護(hù)理人員希望懷孕期間可以盡量少參加學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。C：“白班本想著中午能休息會兒，一聽說中午有課，真頭疼?！盓：“我現(xiàn)在只想上班別出事，胎兒別有事，真沒有學(xué)習(xí)的勁兒了?！盇：“有些課可以安排自學(xué)就好了，上班就不用那么累。”

2.3.4 影響崗位及職稱 護(hù)理人員分層次使用，每年會對其進(jìn)行能級的考核與評定，部分醫(yī)院將病假天數(shù)作為能級評定、職稱聘任和職務(wù)競選的考核標(biāo)準(zhǔn)之一，對因再次妊娠休病假的護(hù)理人員造成一定影響。J：“我上次懷孕晉升護(hù)師就晚了一年，這次又得影響晉升主管，估計明年還得變成N 2。”D：“明年又要職務(wù)競聘了，我這一直堅持不敢休病假?！?/p>

2.3.5 影響人際關(guān)系 病房護(hù)理人員懷孕后，未懷孕的護(hù)理人員則會承擔(dān)起工作量大，危險性高的工作，有10名護(hù)理人員均表示擔(dān)心影響與同事之間的關(guān)系。B：“我懷孕后覺得自己也就當(dāng)多半個人用，其他同事就得多干，真怕人家心里不平衡?！盚：“有同事說，那么大歲數(shù)還生啥二胎，我真是已經(jīng)盡量不麻煩別人了。”C：“我明顯感覺有的同事一看跟我搭班就不高興，肯定覺得跟我搭班累吧。”

3 討論

3.1 二胎妊娠母嬰健康風(fēng)險增高，增加了妊娠期護(hù)理人員心理壓力 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員二胎妊娠期間的首要壓力來源于對母子健康和安全的擔(dān)心，這與陳艷紅等[8]的研究結(jié)果一致。究其原因為二胎政策全面實施后，70、80后成為再次生育的主力人群，他們大部分已成為高齡產(chǎn)婦，且本研究中有7名護(hù)理人員前次分娩方式為剖宮產(chǎn)。高齡產(chǎn)婦的自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠糖尿病明顯高于普通產(chǎn)婦，胎兒染色體異常、胎死宮內(nèi)、生長受限、早產(chǎn)的發(fā)生率也明顯增加[9-10]；剖宮產(chǎn)史的母親娩出的新生兒會增加機(jī)械通氣、驚厥、急性胎兒窘迫、缺氧缺血性腦病死亡的危險[11]。與初次剖宮產(chǎn)相比，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生盆腔粘連、子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增高[12]。建議產(chǎn)科和營養(yǎng)科門診為二胎妊娠護(hù)理人員提供咨詢、答疑及二次妊娠相關(guān)信息支持，幫助其制定個性化飲食及運(yùn)動計劃；設(shè)立產(chǎn)檢預(yù)約機(jī)制，保證護(hù)理人員不會因繁瑣的產(chǎn)檢流程影響工作；研究[13]表明，孕期保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動與鍛煉，有助于促進(jìn)胎兒健康，減少流產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生；可設(shè)立孕媽媽保健知識課堂，提高護(hù)理人員安全防護(hù)意識外,鼓勵其在非病理性情況下，在孕中、晚期進(jìn)行適量工作。

3.2 二胎妊娠導(dǎo)致精力和經(jīng)濟(jì)成本增高，改變原有家庭結(jié)構(gòu) 本研究結(jié)果顯示，二胎妊娠后護(hù)理人員來自家庭的多方面壓力倍增，這與李麗湘等[7]的研究結(jié)果一致。究其原因可能是二胎妊娠后，孕婦、母親、及護(hù)士等多重角色重疊，造成精力不足，難以適應(yīng)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、教育理念轉(zhuǎn)變和物價提升，孩子整個成長過程的營養(yǎng)、教育、醫(yī)療、住房等經(jīng)濟(jì)成本大幅度增高，對工薪家庭是一個巨大的挑戰(zhàn)[14]。傳統(tǒng)的兒女雙全、重男輕女觀念強(qiáng)化了對二胎性別的過度期許。建議醫(yī)院護(hù)理部對二次妊娠護(hù)理人員的孕早、中、晚期分別進(jìn)行焦慮評分，對評分顯示為焦慮的護(hù)理人員，采取聚焦解決模式提供專門的心理疏導(dǎo)[15]。鼓勵在護(hù)理人員二胎妊娠期間向家人表達(dá)內(nèi)心想法，與家庭成員進(jìn)行溝通，強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，幫助其在完成母親角色的同時，適應(yīng)孕婦的身份，并協(xié)調(diào)好二者之間的關(guān)系。建議醫(yī)院提供寒暑假兒童托管班，減少二胎護(hù)理人員的后顧之憂等。鼓勵并指導(dǎo)二胎妊娠護(hù)理人員及其家屬正確的面對胎兒性別，以免未達(dá)到心理預(yù)期時產(chǎn)生負(fù)性情緒。

3.3 工作壓力加重護(hù)理人員在二胎妊娠期間的身心負(fù)擔(dān) 本研究結(jié)果顯示，高強(qiáng)度、高風(fēng)險及關(guān)系復(fù)雜的護(hù)理工作環(huán)境，帶來的工作壓力在妊娠期間尤為顯著，這與張瓊等[16]的研究結(jié)果一致。究其原因可能為護(hù)理工作是一種體力和腦力相結(jié)合的工種，并且作息不規(guī)律，長期暴露于院內(nèi)感染、針刺傷、理化因素等風(fēng)險中；由于工作負(fù)荷重，需處理的事物繁多，妊娠后護(hù)理人員更易疲乏，進(jìn)而造成其應(yīng)變能力差，工作效率降低，差錯事故的發(fā)生率增加[17]；同時，隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理知識的不斷更新，對護(hù)理人員的繼續(xù)教育提出了更高的要求，護(hù)理人員經(jīng)常需工作之余積極參加各項學(xué)習(xí)及培訓(xùn)[18]；加之，二胎妊娠后，護(hù)理人員還需照顧第一胎子女，從而導(dǎo)致其精力有限、體力不足，學(xué)習(xí)欲望下降；目前，臨床上護(hù)理人力資源相對緊缺，再次妊娠使護(hù)理人員工作能力下降，強(qiáng)度稍高的工作可能會由其他護(hù)理人員完成，難免使其他護(hù)理人員心里產(chǎn)生不滿，造成人際關(guān)系緊張。建議醫(yī)院護(hù)理部進(jìn)行二胎妊娠意愿摸底調(diào)查，了解各科室準(zhǔn)備進(jìn)行再次妊娠的人數(shù)，實行柔性管理，合理調(diào)配不同年齡結(jié)構(gòu)的護(hù)理人員，避免二胎扎堆在某一病房[19]。建立病房人員應(yīng)急梯隊，保證護(hù)理人員二胎后突然休病假時，病房護(hù)理人力的充足。護(hù)理管理者應(yīng)結(jié)合二胎妊娠護(hù)理人員的意愿，給予其適當(dāng)?shù)膷徫徽疹?在保證病房正常工作的前提下，合理安排其夜班工作?？刹捎迷诰€學(xué)習(xí)平臺的方式，幫助妊娠期護(hù)理人員自由安排學(xué)習(xí)時間。為避免工作量的失衡,引起非妊娠護(hù)理人員心理落差，可清晰化崗位設(shè)置，運(yùn)用績效考核，不同的崗位有不同的評估和量化，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。護(hù)士長應(yīng)采用人性化的護(hù)理管理方式，注重與護(hù)理人員的溝通交流，建立和諧、相互支持的科室工作氛圍，增加科室凝聚力，使二胎妊娠護(hù)理人員在身體允許的情況下，愿意繼續(xù)投入到病房的工作中。

本研究用質(zhì)性研究的方法，深入了解了護(hù)理人員在二胎妊娠期間的內(nèi)心感受，討論了再次妊娠護(hù)理人員在對母嬰健康的擔(dān)心、家庭結(jié)構(gòu)的改變和工作環(huán)境等方面的壓力，以及造成壓力的原因，為醫(yī)院和科室制定相關(guān)政策提供了理論依據(jù)。本研究的局限是研究對象均來自同一所醫(yī)院，今后可在多中心進(jìn)行研究探討。

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