肖群，劉睿，郎紅娟，金葵花，宋艷，楊敏，劉朝暉

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,陜西 西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 心臟內(nèi)科)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中患者的病死率得到明顯下降，但是致殘率卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)受到損傷，多出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)等功能障礙問(wèn)題，嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[2]。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行協(xié)同護(hù)理模式(collaborative care model，CCM)干預(yù)，探討其對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)及生活自理能力的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年6-12月，便利抽樣法選取西安市某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的70例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的頭部出血史，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；(2)病程不超過(guò)3個(gè)月，伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，為康復(fù)期患者；(3)生命體征相對(duì)平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重，符合1995年第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并并發(fā)癥、明顯智力障礙、感覺(jué)性失語(yǔ)的患者。(2)生活不能完全自理。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對(duì)照組各35例。其中觀察組：男23例，女12例；年齡35～75歲，平均(57.51±15.79) 歲；病程45～90 d，平均(79.87±24.28)d；對(duì)照組：男20例，女15例，年齡38～76歲，平均(54.87±14.51)歲，病程43～89 d，平均(72.25±23.64)d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用CCM模式進(jìn)行功能鍛煉，具體方法如下：

1.2.1 對(duì)照組 (1)用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者是否患有糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等不同慢性病情況實(shí)施藥物指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑用藥。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，注意不要干吞藥片，藥丸不能用茶水或飲料送服，應(yīng)用溫開(kāi)水送服。(2)心理康復(fù)：采取臨床觀察和訪談等形式[4]，對(duì)患者常見(jiàn)的憂(yōu)郁、焦慮情緒進(jìn)行心理測(cè)評(píng)及指導(dǎo)，采用感知覺(jué)訓(xùn)練、意志訓(xùn)練、念動(dòng)訓(xùn)練、自我暗示、放松訓(xùn)練和模擬訓(xùn)練等方法，利用積極的心理暗示和恰當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言，與患者建立相互理解及信任的融洽關(guān)系，幫助患者調(diào)整認(rèn)知，緩解或解除患者對(duì)于疾病的憂(yōu)慮，避免不良情緒，保持樂(lè)觀的心態(tài)，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.2.2 干預(yù)組 在原有醫(yī)師、護(hù)士組成的治療小組基礎(chǔ)上，CCM團(tuán)隊(duì)增加心理咨詢(xún)師、康復(fù)治療師、中醫(yī)針灸師、理療按摩師、輔具矯形師等成員，對(duì)患者和陪護(hù)者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)[5]?；颊呷朐汉笫紫扔芍鞴茚t(yī)師進(jìn)行初次評(píng)定，針對(duì)患者病情由團(tuán)隊(duì)成員會(huì)商制定出個(gè)體化的康復(fù)治療處方，內(nèi)容涵蓋：功能評(píng)定、健康宣教、康復(fù)計(jì)劃、藥物指導(dǎo)、針灸理療、輔具適配等。通過(guò)和陪護(hù)者的密切配合，使患者能夠得到康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)的全面實(shí)施。根據(jù)康復(fù)治療處方，由CCM成員分別給予患者對(duì)應(yīng)治療措施，并對(duì)陪護(hù)者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教和技能指導(dǎo)[6]。每日定期查房，根據(jù)患者和其陪護(hù)者反映的現(xiàn)存問(wèn)題，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)成員討論后，及時(shí)調(diào)整CCM干預(yù)治療措施。28 d療程結(jié)束后由主管醫(yī)師再次對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙改善狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 臨床康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、Bobath等神經(jīng)促通技術(shù)[7]。依據(jù)患者及家屬疾病了解程度不同，治療師采用相應(yīng)的治療方法，根據(jù)難易程度循序漸進(jìn)[8]。平時(shí)注意調(diào)動(dòng)患者參與的積極性，保持最佳身體狀態(tài)，從而使其能夠很好地配合鍛煉治療，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練量、訓(xùn)練內(nèi)容和康復(fù)進(jìn)度，以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙改善，提高日常生活自理能力。鍛煉內(nèi)容主要包括：(1)下肢鍛煉。主要鍛煉患者大關(guān)節(jié)的粗大運(yùn)動(dòng)能力，治療師與患者采用一對(duì)一模式，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力、平衡、步行訓(xùn)練等。其中肌力訓(xùn)練包括患者前膝和后膝力量鍛煉，髖部側(cè)伸、抬腳跟、抬腳尖，并在運(yùn)動(dòng)中適量的增加阻力，如沙袋、啞鈴、滑輪系統(tǒng)、功率自行車(chē)；平衡訓(xùn)練包括患者在平衡杠內(nèi)行走，單腿站立、足跟接足尖行走；步行訓(xùn)練包括患者目視前方，足跟先著地，重心轉(zhuǎn)移，伸展背肌，自然擺臂，以提高步態(tài)穩(wěn)定性，增強(qiáng)步行能力。(2)上肢鍛煉。主要鍛煉患者小關(guān)節(jié)的精細(xì)活動(dòng)能力，如改善手指的動(dòng)作，讓患者雙手進(jìn)行雙柄磨砂、抓握、手插木釘?shù)扔?xùn)練。通?；颊呖梢韵葟暮?jiǎn)單動(dòng)作開(kāi)始訓(xùn)練，逐漸增加難度，鼓勵(lì)患者在日常生活中盡量自己進(jìn)行洗手、洗臉、穿衣、如廁等訓(xùn)練，改善身體協(xié)調(diào)性和平衡功能，減少運(yùn)動(dòng)功能障礙。(3)言語(yǔ)訓(xùn)練。言語(yǔ)訓(xùn)練是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，要遵循字、詞、句原則。對(duì)言語(yǔ)功能障礙者可采用示教、模仿等進(jìn)行發(fā)音器官的訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單發(fā)音開(kāi)始，單字、單詞、短語(yǔ)到日常用語(yǔ)，簡(jiǎn)單對(duì)話(huà)逐步訓(xùn)練。使其對(duì)說(shuō)話(huà)產(chǎn)生興趣，逐漸鍛煉自身的語(yǔ)言表達(dá)技巧，提高溝通能力。

1.2.2.2 針灸與理療 中醫(yī)針灸師采用針刺患側(cè)上肢的曲池、合谷，下肢的足三里、懸鐘等穴位，加電針以肢體有細(xì)微顫動(dòng)為度，可達(dá)到疏通脈絡(luò)、改善血液循環(huán)的目的，防止患者肌肉萎縮，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；利用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等理療方法，以促進(jìn)神經(jīng)可塑，改善交互性半球間抑制，降低肢體痙攣。2次/d,30 min/次，可逐漸改變患者異常姿勢(shì)，改善腦平衡功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[9]。

1.2.2.3 健康教育 患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士向患者及陪護(hù)者講解入院教育，對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教，采用多媒體視頻或互動(dòng)問(wèn)答形式，著重講授腦卒中及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療和康復(fù)常識(shí)[10]。以上教育活動(dòng)1次/周,45 min/次。通過(guò)對(duì)陪護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解熟悉患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及相關(guān)功能障礙訓(xùn)練方法，堅(jiān)持不斷對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練督促指導(dǎo)，盡快改善患者的功能障礙。

1.2.2.4 矯形輔具 根據(jù)患者身體狀況，由輔助矯形師選擇制作適合的康復(fù)輔具，讓患者佩戴上肢肩托能夠有效預(yù)防肩手綜合征，佩戴下肢矯形器可保持矯正下肢畸形，提高下肢穩(wěn)定性，改善步行姿態(tài)。對(duì)于站立不穩(wěn)的患者還需使用四足或三足拐杖進(jìn)行輔助，以滿(mǎn)足患者家居生活的需要。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg balance stage，BBS)[11]評(píng)價(jià)戶(hù)外步行，該問(wèn)卷包括14個(gè)條目,即從坐位站起、無(wú)支撐位站立、無(wú)支撐位坐起、從站立位坐下、轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙腳并攏站立、上肢向前伸向前轉(zhuǎn)移、從地面拾起物品、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)體360°、雙腳交替踏臺(tái)階、兩腳一前一后站立、單腿站立。每個(gè)條目最高評(píng)分為4分，最低評(píng)分為0分。評(píng)分最高56分，最低0分，分值越高，表明平衡能力越強(qiáng)。0～20分提示平衡功能差，患者需要坐輪椅；21～40分提示有一定平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分提示平衡功能較好，患者可獨(dú)立行走。(2)日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)：采用改良Barthel指數(shù)(modified Bartherl Index,MBI)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其包含10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯等。根據(jù)是否需要幫助及被幫助程度分為0分、5分、10分、15分四個(gè)等級(jí)，總分為100分，評(píng)分越高，表示獨(dú)立性越強(qiáng)。<20分表明生活完全不能自理；20～40 分表明生活需要很大幫助；41～60分表明生活需要幫助；>60分表明生活基本自理。當(dāng)MBI>40分時(shí)，患者的康復(fù)治療效益最大。

2 結(jié)果

干預(yù)前后兩組患者的BBS評(píng)分、MBI評(píng)分的比較 結(jié)果表明，干預(yù)前兩組患者BBS評(píng)分、MBI評(píng)分的得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者BBS評(píng)分、MBI評(píng)分的得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者的平衡功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分的比較分)

a：與同組干預(yù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 CCM對(duì)患者康復(fù)的優(yōu)勢(shì) 隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療改革，國(guó)際上出現(xiàn)了CCM新模式，并加以推廣應(yīng)用。其將CCM定位為2個(gè)或2個(gè)以上的學(xué)科進(jìn)行合作，為患者和家屬提供跨學(xué)科的合作，以其獨(dú)特的技能和知識(shí)，幫助患者和家屬處理各種健康問(wèn)題[13]，從而提高患者的自我護(hù)理水平，改善ADL，達(dá)到減少并發(fā)癥的目的。CCM作為一種新的模式，宗旨是讓患者在住院治療過(guò)程中以及出院后的康復(fù)治療過(guò)程中，能夠及時(shí)得到全面優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理[14]。目前CCM在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用，多學(xué)科交叉工作的應(yīng)用取得了良好的效果，在國(guó)內(nèi)CCM尚處于起步探索階段，相關(guān)研究較少[15]，已有研究主要在神經(jīng)疾病后遺癥及慢性病的康復(fù)[16-17]。CCM注重發(fā)揮專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，提高患者的主動(dòng)參與性，增加治療依從性，以改善預(yù)后。本研究采取CCM模式，針對(duì)腦卒中患者進(jìn)行嘗試性的實(shí)踐研究，為患者康復(fù)提供一種新的護(hù)理途徑。腦卒中患者由于突然發(fā)病致殘，造成日常生活能力降低，容易產(chǎn)生悲觀、沉默、氣餒乃至絕望的情緒，心理狀態(tài)嚴(yán)重失常。本研究在以往醫(yī)生、護(hù)士治療小組的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地增加心理咨詢(xún)師、康復(fù)治療師、中醫(yī)針灸師、輔具矯形師等多學(xué)科人員進(jìn)行CCM干預(yù)。成員之間分工明確，協(xié)同參與，共同指導(dǎo)，在日常的康復(fù)鍛煉中注重與患者互動(dòng)交流，與患者多溝通，使患者能及時(shí)獲得醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、保健等相關(guān)信息，調(diào)整其不利心態(tài)，增強(qiáng)自我訓(xùn)練意識(shí)，積極參與到整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中；從而調(diào)動(dòng)患者自身的潛能，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高治療的積極性[18]。

3.2 CCM對(duì)患者日常生活自理能力的影響 腦卒中是由腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，作為臨床康復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，運(yùn)動(dòng)功能障礙是患者最主要的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。所以圍繞著患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)和生活自理能力的提升，一直是康復(fù)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究通過(guò)CCM干預(yù)，經(jīng)過(guò)4周療程后，對(duì)兩組腦卒中患者的BBS、MBI得分比較，其BBS、MBI評(píng)分結(jié)果均顯示，對(duì)照組、觀察組評(píng)分均得到提高，兩組患者的平衡功能、ADL均得到改善，且治療后觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，患者通過(guò)CCM進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，接受康復(fù)治療，能使大多數(shù)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙得到改善，有效提高腦卒中患者的日常生活能力，臨床效果滿(mǎn)意,與國(guó)外CCM相關(guān)研究結(jié)果相符合[19]。其原因可能是通過(guò)注重“以病人為中心”的主題要求對(duì)其實(shí)施CCM，在護(hù)理中聯(lián)合醫(yī)師、治療師、護(hù)士等團(tuán)隊(duì)力量，結(jié)合祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代康復(fù)工程理念，整合康復(fù)治療的有利資源，群策群力，使患者得到全面充分的康復(fù)治療，有效的改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高了患者ADL和生活質(zhì)量，降低家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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