呂孟菊，呂露露 ，劉曉靜，王艷冬

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)；2天津市南開醫(yī)院，天津，300110）

吞咽障礙表現(xiàn)為吞咽困難或吞咽不能，是由于吞咽有關(guān)的神經(jīng)、器官損傷或者生理性疾病引起，如中風(fēng)、癡呆、帕金森以及老年性生理功能退化等，最終導(dǎo)致食物不能從口腔順利進(jìn)入胃內(nèi)[1]。以上疾病吞咽障礙的發(fā)生率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為 35%～85%[2]，癡呆患者吞咽障礙發(fā)生率為52.5%[3]，而帕金森患者的發(fā)生率則為 30%～82%[4]。 研究顯示[5]，隨著年齡增長(zhǎng)，生理功能退化，老年人也成了吞咽障礙群體的重要組成部分。據(jù)估計(jì)[6]，全球已有 8%的人口（約59 000萬人）被吞咽障礙困擾，因此解決這一龐大群體所面臨的問題迫在眉睫。目前，國內(nèi)臨床上針對(duì)吞咽障礙患者的治療、護(hù)理、康復(fù)主要集中在病理生理機(jī)制上，開展了大量臨床研究（包括西醫(yī)康復(fù)的吞咽肌群訓(xùn)練、冰刺激、攝食訓(xùn)練等[7－8]，中醫(yī)理療的針灸、穴位按摩等[9]），頗有成效。但吞咽功能恢復(fù)相對(duì)緩慢，短時(shí)間內(nèi)很難得以完全康復(fù)，吞咽障礙患者后期營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎的發(fā)生率較高，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，死亡率高達(dá)33%[10]。為此類患者提供安全飲食，保證充足營養(yǎng)攝入，降低嗆咳誤吸的發(fā)生是當(dāng)前亟需解決的問題。國外和部分食品企業(yè)已從食品流變學(xué)入手進(jìn)行吞咽障礙食品研究，調(diào)整固體食品質(zhì)構(gòu)、改變液體粘度，為患者制訂適宜飲食已成為吞咽障礙患者的康復(fù)治療的重要手段。但國內(nèi)尤其是醫(yī)療部門對(duì)這方面的研究甚少。本研究將國內(nèi)外食品流變學(xué)在吞咽障礙患者飲食制訂中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，分析其存在的不足及國內(nèi)應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)，探討國內(nèi)食品流變學(xué)在吞咽障礙患者飲食制訂中的研究思路，旨在為國內(nèi)護(hù)理人員為吞咽障礙患者實(shí)施飲食護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 食品流變學(xué)的簡(jiǎn)要概述

食品流變學(xué)是在流變學(xué)的基礎(chǔ)上，研究食品在小變形范圍內(nèi)的變化規(guī)律和粘彈性質(zhì)，測(cè)量食品在發(fā)生具體形變時(shí)的流變響應(yīng)[11]。 研究發(fā)現(xiàn)[12]，食品的剪切形變和拉伸形變同時(shí)存在于吞咽過程中，并起著至關(guān)重要的作用。因此，食品流變學(xué)成為了吞咽障礙患者食品研發(fā)的一個(gè)重要研究方向。目前，運(yùn)用食品流變特性調(diào)整吞咽障礙患者食品的粘稠度，取得了顯著成績(jī)，已在吞咽障礙患者的康復(fù)治療中廣泛使用，是保證患者吞咽安全的一種重要手段[13－14]。

2 食品流變學(xué)在國內(nèi)外吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 國外研究進(jìn)展

國外固體食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整、液體增稠已被廣泛應(yīng)用于吞咽障礙患者降低其窒息和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。日趨成熟的食品流變學(xué)經(jīng)歷了從起初的食品感官特性的主觀判斷，到現(xiàn)在采用精密儀器客觀檢測(cè)食品流變特性。吞咽障礙飲食已在多學(xué)科、多行業(yè)協(xié)作下，成為方便患者獲取的市場(chǎng)產(chǎn)品。食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)化已為吞咽障礙患者的臨床及家庭飲食護(hù)理帶來了極大便利。

2.1.1 早期食品流變學(xué)發(fā)展歷程 由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的食品流變特性測(cè)量方法，為吞咽障礙患者選擇合適而精準(zhǔn)的飲食面臨巨大困難。1963年SZCZESNIAK[15]領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)首先研究如何區(qū)分食品流變特性，并認(rèn)為食品流變特性可以客觀測(cè)定，且將其分類（機(jī)械特性、幾何特性和其他特性）。接著這支隊(duì)伍又繼續(xù)研究了食品質(zhì)構(gòu)與感應(yīng)質(zhì)地測(cè)量之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)明了一種新技術(shù)（質(zhì)地側(cè)描法），并且強(qiáng)調(diào)了當(dāng)時(shí)少為人知的食品流變學(xué)在改變食品質(zhì)構(gòu)，調(diào)整吞咽障礙患者飲食的重要性[16]。為食品流變學(xué)在吞咽障礙患者飲食指導(dǎo)中的應(yīng)用開啟了新篇章。 1984 年，PRENTICE[17]出版了書籍《Measurements in the Rheology of Foodstuffs》， 不但解決了食品流變學(xué)性質(zhì)的測(cè)量問題，更是從微觀結(jié)構(gòu)的角度解決了流變學(xué)性質(zhì)的變化規(guī)律，推動(dòng)了食品流變學(xué)在食品工藝過程中的應(yīng)用。1996年，在美國飲食協(xié)會(huì)年度會(huì)議上，針對(duì)吞咽障礙者的飲食不一致問題，27個(gè)州的71位科學(xué)家參與的調(diào)查報(bào)告引起廣泛關(guān)注，最終確定固體食品質(zhì)構(gòu)的描述有40種不同的名稱，液體黏度有18種，這是吞咽障礙者食品流變特性較早的規(guī)范化描述[18]。為了保障吞咽安全和操作簡(jiǎn)化易行，隨后其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家也先后提出類似的研究，對(duì)固體和液體食品進(jìn)行了等級(jí)劃分[19－21]，這為臨床、家庭護(hù)理人員和食品工業(yè)為吞咽障礙患者制訂和生產(chǎn)適宜飲食提供了較有效的指導(dǎo)。

2.1.2 食品流變特性的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)與測(cè)量方法

2.1.2.1 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 食品流變特性的測(cè)量方法始于20世紀(jì)60年代，在此之前對(duì)食品流變特性主要通過主觀判斷，但目前主觀斷定仍是各國吞咽障礙患者食品流變特性評(píng)判的重要手段。列舉幾個(gè)典型的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，①液體食品評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：澳大利亞，測(cè)量工具勺子，根據(jù)液體從勺子中流下的速度和殘留情況將其分為4等級(jí)：常規(guī)液體、150等級(jí)、400 等級(jí)、900 等級(jí)[19]；英國則根據(jù)能否用吸管、杯子飲用，從勺子倒出留下液體的厚度依次分為：稀薄液體，常規(guī)濃度液體，第一級(jí)增稠液體，第二級(jí)增稠液體，第三級(jí)增稠液體[20]。以上評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)過于簡(jiǎn)單，很難對(duì)流體特性進(jìn)行定量控制。美國等國為了改進(jìn)增稠水平標(biāo)準(zhǔn)，提高可操作性，在其中引入了剪切黏度作為定量參數(shù)[21]，即在 50 s－1 的剪切率、溫度25℃條件下進(jìn)行測(cè)定分類：稀薄型1～50 m Pa·s的液體，花蜜型51～350 m Pa·s的液體，蜂蜜型351～1 750 m Pa·s的液體，布丁型＞1 750 m Pa·s的液體。②固體食品分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)：澳大利亞按照食品的質(zhì)構(gòu)軟硬、形狀及體積大小等將其分為：A、B、C類和常規(guī)食品[19]；英國則根據(jù)其粘稠程度和是否需要被咀嚼等分為：A、B、C、D、E 等級(jí)和常規(guī)食品[20]；美國根據(jù)食品需要咀嚼的程度、黏度以及形狀將其分為：細(xì)泥型、細(xì)碎型、軟質(zhì)型和常規(guī)食品[21]。但這些劃分標(biāo)準(zhǔn)差異較大，很難統(tǒng)一。

2.1.2.2 測(cè)量方法 隨著食品流變學(xué)的研究進(jìn)展，食品流變特性的測(cè)量方法也日趨完善。直至20世紀(jì)末，英國、澳大利亞等國家仍使用刀叉、杯子等簡(jiǎn)單工具，這類方法準(zhǔn)確度低，受測(cè)試者和環(huán)境等影響。研究者們?yōu)榱耸箿y(cè)量更精確，采用半定量方法，較為經(jīng)典的有線擴(kuò)散距離法 （line spread test，LST），其測(cè)試的精度較高[22]。但 LST 的精度并滿足不了臨床應(yīng)用的要求，利用LST只能區(qū)分不同大類間黏度差別較大的流體，并不能區(qū)分同一大類之間黏度差別較小的流體，而且，LST結(jié)果受到流體密度影響很大。黏度計(jì)和流變儀能滿足定量化分析的要求，是測(cè)定食品流變特性的主要儀器[13]。研究顯示[23]，流變儀還可測(cè)定吞咽過程相關(guān)的流變參數(shù)，通過分析流變儀測(cè)定的增稠流體的黏度隨時(shí)間變化曲線，可得出配置流體應(yīng)放置的最佳時(shí)間。流變儀是目前研究者們的最佳選擇。

2.1.3 食品流變特性的影響因素 要提高食品流變特性在臨床應(yīng)用中的可操作性，首先需控制其影響因素，主要包括唾液，溫度，放置時(shí)間等[24]。①唾液為最重要的影響因素，因?yàn)橥僖褐械牡矸勖笗?huì)水解食品中的淀粉，影響其流變特性，導(dǎo)致流體黏度明顯下降。HANSON等[25]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，唾液使流體黏度下降的作用與食品的pH值密切相關(guān)，隨著pH值的降低，其黏度下降減緩。因此，護(hù)理人員在為吞咽障礙患者飲食護(hù)理時(shí)，建議選擇食品pH值較小的酸性食品，最佳pH值有待臨床研究。②溫度對(duì)食品流變特性影響較大。HONG等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在5～50℃的范圍，所制備的流體的黏度與溫度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。護(hù)理人員在為吞咽障礙患者飲食制訂時(shí)應(yīng)考慮制備溫度與患者口腔溫度的懸殊是否會(huì)影響食品黏度，以免黏度改變影響預(yù)期的效果。③放置時(shí)間，KIM等[27]研究一定溫度下增稠流體在15～120mim的粘稠度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放置前15mim其黏度下降最快，其次是15～30mim，30～45mim后其粘度趨于穩(wěn)定。建議吞咽障礙患者飲食不宜久置，需現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.1.4 全球統(tǒng)一化國際吞咽障礙者膳食最新標(biāo)準(zhǔn)雖然調(diào)整食品流變特性作為國外吞咽障礙患者的常規(guī)治療，但由于缺乏強(qiáng)有力的飲食指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)、醫(yī)院或指導(dǎo)者，對(duì)食物的定性描述千差萬別，影響業(yè)內(nèi)人士的有效溝通，導(dǎo)致吞咽障礙飲食的科學(xué)制訂嚴(yán)重受阻，為吞咽障礙飲食全球化帶來了巨大難題?；谶@一現(xiàn)狀于2013年成立了國際吞咽障礙者膳食標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) （the international dysphagia diet standardisation initiative，IDDSI），目的是為吞咽障礙患者建立全球統(tǒng)一飲食等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，該委員會(huì)對(duì)目前國際適用的膳食標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧、全面調(diào)查與分析，通過兩輪廣泛調(diào)查、大眾反饋后，于2015年底形成最終的吞咽障礙膳食標(biāo)準(zhǔn)框架[6]。具體內(nèi)容如下。

2.1.4.1 最新食品流變特性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ①液體粘度的測(cè)量方法：往10mL針筒注入10mL待測(cè)液體，豎直向下，10s后記錄剩余液體量，最后根據(jù)剩余液體量來劃分液體等級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（0～4級(jí)）：0級(jí)稀薄液體 （剩余液體＜1mL）；1級(jí)微稠型液體（1mL≤剩余液體＜4mL）；2 級(jí)中稠型液體 （4mL≤剩余液體＜8mL）；3級(jí)高稠型液體 （8mL≤剩余液體＜10mL）；4級(jí)極稠型液體（液體剩余 10mL）。此方法簡(jiǎn)便易行，臨床實(shí)用性強(qiáng)。②固體分類為3～7級(jí)：3級(jí)為可流動(dòng)的固體；4級(jí)為泥狀固體；5級(jí)為細(xì)碎型固體；6級(jí)為軟質(zhì)食品；7級(jí)為常規(guī)食品。研究者認(rèn)為[6]，固液重合的 3級(jí)、4級(jí)是目前最適合吞咽障礙患者的飲食等級(jí)。

2.1.4.2 食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整應(yīng)把握的原則 ①食物硬的變軟，便于咀嚼和吞咽；②稀的增稠，減緩食物在吞咽過程的流動(dòng)速度；③避免固體液體食物交雜或固液分相的食物；④避免顆粒過大和纖維狀食物[28]。

2.2 國內(nèi)研究進(jìn)展

國內(nèi)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練起步較晚，尤其是從食品流變學(xué)角度探討合適的飲食更是甚少。2013年蔣桂花等[29]研究使用凝固粉對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行飲食護(hù)理，結(jié)果顯示使用凝固粉能調(diào)整食品質(zhì)構(gòu)、改變粘稠度，使口腔內(nèi)的食物形成質(zhì)軟且不易分散的食團(tuán)，便于咀嚼和吞咽，提高了患者進(jìn)食量，降低了誤吸發(fā)生率。李敏等[30]、韓玉婷等[31]在糊狀飲食對(duì)吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能的影響研究中得出的結(jié)論與蔣桂花等[29]的研究基本一致。以上研究雖都從食品流變學(xué)的特性入手，但檢測(cè)方法均從食物的感官特性測(cè)量，仍處于比較表淺的階段。金挺劍等[32]研究了食團(tuán)粘稠度在吞咽過程中對(duì)舌肌運(yùn)動(dòng)的影響，發(fā)現(xiàn)正常吞咽過程中舌肌運(yùn)動(dòng)、吞咽量、吞咽頻率等都受食團(tuán)粘稠度的影響。從事食品工程的呂治宏等[11]研究者從社會(huì)經(jīng)濟(jì)與民生問題角度考慮，研究食品流變學(xué)在吞咽過程中的控制作用，結(jié)果表明食品流變特性在吞咽過程中起著極為重要作用，這是國內(nèi)目前比較深入地從食品流變學(xué)方面對(duì)吞咽障礙者的飲食進(jìn)行的研究。

3 食品流變學(xué)在吞咽障礙患者的飲食應(yīng)用中存在的不足與國內(nèi)應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)

3.1 目前仍缺乏具體細(xì)化的飲食質(zhì)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

雖然吞咽障礙飲食在術(shù)語和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法等方面已形成了國際化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大大減少以前因誤解和概念模糊所帶來的不便與風(fēng)險(xiǎn)，提高了全球不同地區(qū)飲食障礙患者飲食的制訂效率，但目前提出的吞咽障礙患者食物質(zhì)構(gòu)的范疇廣且籠統(tǒng)，并沒有研制出針對(duì)不同級(jí)別吞咽障礙患者較精準(zhǔn)細(xì)化的具體飲食標(biāo)準(zhǔn)，臨床具體怎么應(yīng)用還比較模糊，這還有待臨床進(jìn)一步研究。

3.2 一些不可控因素存在

在目前的研究層面，調(diào)整吞咽過程中食品流變特性還存在一些不可控因素。比如影響食品流變特性最重要的因素為唾液對(duì)淀粉的分解，只能盡量通過減小pH值控制，但不能完全消除。另外，目前研究吞咽障礙患者飲食質(zhì)構(gòu)、液體粘度的溫度標(biāo)準(zhǔn)為25℃，但一般患者口腔溫度為37℃，研究已證實(shí)[26]，食品的質(zhì)構(gòu)及粘度會(huì)隨溫度的變化而改變，那么事先調(diào)整好的標(biāo)準(zhǔn)食品質(zhì)構(gòu)粘度在患者口腔發(fā)生了改變是否還適合吞咽障礙患者。以目前臨床條件，要嚴(yán)格控制溫度差的影響也較不容易。因此，將這些不可控因素的影響降到最低還需繼續(xù)努力，進(jìn)一步深入研究。

3.3 國內(nèi)外飲食文化背景存在著較大差異

西方食品流變學(xué)在吞咽障礙患者飲食研究比較標(biāo)準(zhǔn)全面，雖然能給我國此類患者的飲食提供有利的參考，但中西飲食文化和習(xí)慣存在著巨大差異，比如食物種類，烹飪方法都不盡相同，西方以肉制品、乳制品為主，我國則以谷類為主。研究表明[13]，不同屬性的食物的質(zhì)構(gòu)調(diào)整難易程度有著較大差異。因此，在這方面對(duì)西方的研究成果不能照搬照抄，還應(yīng)結(jié)合國內(nèi)吞咽障礙患者飲食情況。因此，研究適合我國吞咽障礙患者的飲食還應(yīng)將食品流變學(xué)科學(xué)地結(jié)合我國患者的飲食特點(diǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，食品流變學(xué)在吞咽障礙患者的飲食制訂的研究雖已取得較大的成果，形成了最新的國際統(tǒng)一化吞咽障礙患者膳食標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)吞咽障礙患者的飲食治療達(dá)成了共識(shí)[33－34]：①降低固體食品的咀嚼難度；②減緩流體食品的流動(dòng)速度。也就是通過食品流變力學(xué)特性調(diào)整固體食品的質(zhì)構(gòu)和改變液體食物的黏度，促進(jìn)患者的飲食安全，保證充分地?cái)z取營養(yǎng)，進(jìn)而避免營養(yǎng)不良、誤吸、嗆食等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[35]。但此方面研究仍處于初級(jí)階段，還存在很多不足亟待解決。目前，沒有針對(duì)不同程度吞咽障礙患者飲食的具體標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)際怎么運(yùn)用還比較模糊，而國內(nèi)醫(yī)療對(duì)此方面的研究涉及很少，因此此方面研究前景廣闊，期望臨床護(hù)理人員運(yùn)用最新的國際統(tǒng)一化吞咽障礙患者膳食標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合國內(nèi)具體情況，研制出適合國內(nèi)不同程度吞咽障礙患者的飲食質(zhì)構(gòu)，并制訂出具體細(xì)化的飲食標(biāo)準(zhǔn)指南，以達(dá)到簡(jiǎn)化臨床工作，保障患者吞咽安全，降低并發(fā)癥的發(fā)生。