閆艦飛, 李 剛, 陳活良, 郭 靜, 王勝朝

口腔頜面部擁有眾多的重要的解剖結構，有牙齒附著于頜骨，口內(nèi)則含有舌，面部有表情肌和面神經(jīng)，還有顳下頜關節(jié)和唾液腺，它們行使著表情、語言、咀嚼、吞咽及呼吸功能。同時口腔頜面部上接顱腦，下連頸部，是呼吸道和消化道的起端。口腔頜面部又是人體充分暴露在外的部位，不易防護，因此極易受到損傷。

在軍隊人員中，口腔頜面部損傷平時多以訓練、運動損傷和生活中的意外傷害所致，而在戰(zhàn)爭時期，則以火器傷為主。近幾次局部戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷統(tǒng)計資料表明[1]，隨著戰(zhàn)爭中大量使用的高速小口徑武器以及高能爆炸性武器，再加之頜面部處于暴露部位，難以有效防護，使得口腔頜面部戰(zhàn)傷的發(fā)生率逐漸上升，在全身各部位傷中，口腔頜面部戰(zhàn)傷的發(fā)生率已升至15%以上[1]?？谇活M面部損傷在給患者帶來痛苦的同時，大大降低其生活質(zhì)量，還對顏面部美觀造成很大影響，嚴重者危及生命安全，因此對于軍隊人員頜面外傷的有效防治具有重要的意義。

1軍隊人員頜面外傷的發(fā)病現(xiàn)狀

1.1我軍人員頜面外傷的發(fā)病現(xiàn)狀 目前我軍的頜面外傷主要因軍事訓練或執(zhí)行非傳統(tǒng)軍事任務所導致，火器傷很少見。我軍第三次口腔健康抽樣調(diào)查結果[2]表明，我軍入伍后有口腔頜面部軟組織傷病史者占2.4%，發(fā)病率為1.2%，女性入伍后有病史者占1.7%，發(fā)病率為1.0%，男性發(fā)病情況多于女性，由于男性從事戶外訓練、任務頻率明顯高于女性，因而受傷情況更多；不同年齡階段中，頜面部軟組織傷發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，在25到34年齡階段達到最高，發(fā)病率為1.5%；不同軍兵種之間，海軍人員發(fā)病率1.7%，明顯高于其它軍兵種，其次是陸軍和火箭軍，均為1.1%，空軍為0.9%，海軍由于長期在海上工作生活，船體易受風浪影響，不穩(wěn)定因素增加。李文薈等[3]對我軍516例軍隊人員口腔急診的病例調(diào)查顯示，軟組織撕裂傷占17.1%，牙外傷占28.5%，可見頜面外傷在我軍口腔急診中所占比例較高。李剛等[4]對我軍陸、海、空官兵1269人調(diào)查顯示，頜面外傷的患病率為0.16%，且需要緊急醫(yī)療；趙寧志等[5]對我軍3875名陸軍人員調(diào)查顯示，頜面外傷的患病率為0.05%；任燕等[6]對我軍收治頜面部訓練傷35例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中15例伴有不同程度的張口受限和顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛，上唇黏膜、頰粘膜挫裂傷各1例， 下唇撕脫傷2例，5例由于汽車搖柄擊中面部，在牙折的基礎上還伴發(fā)不同程度的下頜骨骨折，可見目前頜面外傷在我軍中多由于軍事訓練造成，盡管發(fā)病率相對于齲病、牙周病等其它常見病要少，但是由于頜面外傷往往病情較為復雜，處理難度較大，因此需相關衛(wèi)勤部門引起重視。

1.2外軍人員頜面外傷的發(fā)病現(xiàn)狀 外軍中部分國家近年來參加戰(zhàn)爭較多，頜面外傷發(fā)病情況與我軍相差較大，其中火器傷多見。英國Breeze等[7]對駐阿富汗野戰(zhàn)醫(yī)院的英軍傷員統(tǒng)計顯示，頜面部損傷占到英軍所有戰(zhàn)傷的21%，可見在全身部位中，口腔頜面部由于得不到有效防護，戰(zhàn)傷發(fā)生率極高；對遭受嚴重頜面外傷的英國軍事人員119人調(diào)查[8]顯示，83%為在阿富汗或伊拉克執(zhí)行軍事任務時受傷，在受傷原因中，61%為爆炸傷，9%是槍傷，其它與軍事任務無關的占30%，最常見的損傷類型是頜面部軟組織的撕裂傷和撕脫傷，占89.1%，頜面部骨折占45.4%，伴發(fā)損傷中，顱腦損傷占24%，軀干損傷占26%，上肢和下肢分別占39%和31%，口腔頜面部在損傷的同時，往往還伴有其他部位的損傷，多為多發(fā)傷，使救治處理難度加大。伊朗Motamedi等[9]對伊軍36000新兵調(diào)查顯示，頜面外傷占到所有外傷中的23.6%，在軍事訓練導致的頜面外傷中，火器傷占70%，在非軍事訓練中，摔傷占84%，59%的摔傷是由于地勢陡峭造成，鼻骨骨折占到頜面部骨折的51%，軟組織撕裂傷占到軟組織損傷的76%。以色列Zadik等[10]對以軍偵查部隊280人調(diào)查顯示，在服役期間27.1%的人員有口腔頜面外傷史，對以軍傘兵部隊311人調(diào)查顯示，其中87人(28.0%)在服兵役期間出現(xiàn)面部損傷，其中最為常見的損傷是軟組織撕裂，包括口腔黏膜、肌肉，多發(fā)生在訓練和執(zhí)行任務期間，在有頜面部外傷的人群中由于外傷不能參加工作訓練，影響作訓日平均為8.6天，可見外軍的頜面外傷的發(fā)病情況較為嚴峻。

2我軍人員頜面外傷的防治策略

2.1平時防治策略 軍隊人員由于職業(yè)的特殊性使得大多數(shù)時間都是在戶外活動；頜面部為暴露部位，受傷機會增多，在非戰(zhàn)爭時期，致傷原因主要以軍事訓練和體育運動為主。因此，在平時對于頜面外傷的防治主要從加強訓練和運動中的安全性及提高醫(yī)務人員的救治水平等方面進行防治。

2.1.1加強宣教，提高防護 目前我軍人員頜面外傷多在日常軍事訓練中發(fā)生，加強對于訓練中的安全防護以及提高參訓人員的安全意識極為重要。首先要提高我軍官兵對于頜面外傷的認知水平，應加強其危害的宣傳，在官兵中逐步建立起防傷的觀念，提高自我保護意識，尤其是在訓練中，訓練組織者和受訓者均應加強防傷觀念。訓練中要制定科學的訓練計劃， 嚴密組織施訓，基層衛(wèi)生機構要督促落實訓練安全保護及防護措施。同時官兵要提高身體素質(zhì)， 在訓練中要教育官兵掌握訓練要領，在訓練的同時注意對自身的安全防護。同時還要向廣大官兵普及頜面外傷急診處理的基本常識，以利于日后在發(fā)生頜面外傷時官兵的自救互救。

2.1.2提高普通軍醫(yī)頜面外傷的診治能力 在目前醫(yī)療體制下，頜面外傷患者的首診主要由全科醫(yī)生或是普通軍醫(yī)完成，并非由專業(yè)的口腔科醫(yī)生完成，而部分非口腔科醫(yī)生對于頜面外傷的診治并不是很熟悉。以色列Levin等[11]對以色列軍隊急診醫(yī)務人員和軍醫(yī)對頜面外傷的救治經(jīng)驗進行評估，只有22.4%的人員接受過口腔頜面外傷的?？凭戎斡柧?，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在口腔頜面外傷的救治中，初診醫(yī)生為口腔頜面外科醫(yī)生的僅占9.2%，主要由其他醫(yī)生或是全科醫(yī)生首診，因此教育初級衛(wèi)生保健提供者對口腔頜面部創(chuàng)傷的診斷和治療是非常重要的，鑒于目前我軍口腔科醫(yī)生配備不足[19]，這點對于我軍更為重要，要加強對普通軍醫(yī)的培訓，以提高他們在診斷和治療頜面外傷方面的知識和能力。同時也應注意，軍醫(yī)要對傷情進行評估，對于傷情嚴重，而又不具備現(xiàn)場救治的技術和設備條件的，應及時后送，盡早進行專科治療。

2.2戰(zhàn)時救治策略 在近幾十年局部戰(zhàn)爭中，頜面戰(zhàn)傷發(fā)生率顯著上升，因此，早期、及時正確處理頜面戰(zhàn)傷對我軍戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障具有重要意義。戰(zhàn)時的頜面外傷處理與平時的防治完全不同，在此，結合外軍的口腔頜面戰(zhàn)傷流行規(guī)律，總結提出我軍在戰(zhàn)時頜面外傷救治的策略，以便正確制定衛(wèi)生勤務計劃，在戰(zhàn)時采取更為合理的?？凭戎畏桨?。

2.2.1注意多發(fā)傷、復合傷 頜面部戰(zhàn)傷以火器傷為主，由于彈頭產(chǎn)生的瞬時空腔效應， 以及口腔頜面部骨組織多、軟組織少、腔竇多、血運豐富、解剖復雜和頸部有食管、氣管、大血管等特征， 使槍彈傷大多為復合傷， 且傷勢較重; 因盲管傷多， 傷道曲折， 所以傷情復雜， 并發(fā)癥多，休克發(fā)生率高，易發(fā)生窒息，傷口感染率高[12]。因此在救治過程中，在頜面外科的?？圃\治之前，首先要進行全面檢查，確保呼吸道通暢，進行必要的止血和抗休克處理。如果出現(xiàn)上呼吸道梗阻時，應立即將頭偏向一側(cè)， 迅速清除異物， 牽拉后墜的舌， 保持呼吸道通暢， 必要時行氣管切開。

及時、果斷、有序地進行全身檢查， 全面了解病情， 并請相關科室協(xié)助處理， 特別要防止顱腦損傷。因此，在野戰(zhàn)條件下，也對軍醫(yī)提出了更高的要求，必須熟練掌握頜面戰(zhàn)傷的救治原則和技術，包括迅速解除呼吸道阻塞， 控制出血， 糾正休克， 預防感染等技術。

2.2.2傷員分類處理，分級救治 根據(jù)傷情醫(yī)療后送需要與實際條件將傷員區(qū)分為不同處置類型， 進行分類處理，分級救治，是戰(zhàn)時組織實施傷員救治和醫(yī)療后送中重要的環(huán)節(jié)。美軍將頜面部創(chuàng)傷按照是否存在窒息威脅，是否有顱腦損傷及全身其它開放性骨和軟組織傷等依據(jù)分為三類[13]，分別進行救治，有生命危險如發(fā)生窒息或異物可能進入呼吸道的傷員， 大出血或出血過多的傷員，進行戰(zhàn)現(xiàn)場搶救，穩(wěn)定傷情后再考慮后送。英軍人員在阿富汗執(zhí)行任務期間，遭到頜面外傷之后首先在戰(zhàn)現(xiàn)場野戰(zhàn)醫(yī)院進行初步處理，穩(wěn)定傷情，并對傷口進行清創(chuàng)，對后期的修復工作主要在英軍皇家醫(yī)學中心完成[7]。因此我軍在救治過程中，要注意對傷員進行分類救治，存在窒息風險者應及早預防和解除窒息， 同時及時包扎止血， 迅速將傷員撤離前線， 盡快后送至可進行頜面?？铺幚淼囊皯?zhàn)醫(yī)院或后方醫(yī)院。

2.2.3盡早進行?？浦委?由于頜面創(chuàng)傷與其他部位傷不同，若處理不當則會留下嚴重畸形，因此應盡早進行?？浦委?，以將畸形和功能障礙發(fā)生減少至最低程度?？谇活M面火器傷傷道極易受到污染， 再加上局部器官移位， 皮膚裂開組織缺損， 面骨碎裂， 如不及時處理， 將導致顏面嚴重畸形， 影響美觀和功能， 造成永久性缺陷。因此，在分級救治的同時，應避免分級過多而造成傷情的延誤; 對無其他合并重傷的口腔頜面?zhèn)麄麊T， 在戰(zhàn)爭條件和運輸工具允許的情況下，可打破分級治療的界限， 越級后送至具有頜面外科救治能力的后方醫(yī)院， 以爭取最佳治療時機。

3結束語

目前我軍人員的頜面外傷發(fā)病率相對于其它口腔科疾病較低，但是由于頜面外傷往往病情較為復雜，處理難度較大，帶來的后果也較為嚴重，因此，在日常訓練和生活中的防治極為重要。近年來， 頜面戰(zhàn)傷發(fā)生率顯著上升，因此，早期、及時正確處理頜面戰(zhàn)傷對我軍戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障具有重要意義。我軍需結合外軍的口腔頜面戰(zhàn)傷流行規(guī)律， 總結提出我軍在戰(zhàn)時頜面外傷救治的策略，以便正確制定衛(wèi)生勤務計劃，在戰(zhàn)時采取更為合理的專科救治方案。