武 寧 張 華

內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院心外科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000

心臟瓣膜?。╲alvular heart disease, VHD）多發(fā)生于成年人，主要病因是風(fēng)心病和瓣膜退行性變。風(fēng)心病一直是我國常見的心臟病[1]，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人類壽命的延長(zhǎng)、高齡人群的日益增加，瓣膜退行性變已成為世界性趨向。目前風(fēng)心病和瓣膜退行性變患者合并高血壓、心肌梗死和腦血管疾病發(fā)病率高，冠心病和心臟瓣膜病可以互為因果并存，故增加了其外科手術(shù)的復(fù)雜性，并影響手術(shù)效果。心臟瓣膜病合并冠心病是臨床外科常見的一種嚴(yán)重心臟疾病，給患者的生命安全帶來嚴(yán)重的威脅，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，該疾病的發(fā)病率及死亡率呈不斷上升的趨勢(shì)。臨床中常需同時(shí)予以患者行瓣膜置換和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG），但因患者病情嚴(yán)重，手術(shù)耐受能力較差，且手術(shù)操作復(fù)雜，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率較高，因此引起了醫(yī)學(xué)界高度重視[2-3]。在本研究中針對(duì)本院收治的心臟瓣膜病合并冠心病患者，開展實(shí)施了心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，現(xiàn)將其治療效果做總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2017年12月本院收治的心臟瓣膜病合并冠心病患者31例為本組研究對(duì)象，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性10例，女性21例。年齡54～73歲，平均年齡（61.2±3.4）歲。體重60～69 kg，平均體重為（65.3±2.7）kg。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，單支病變17例，二支病變10例，三支病變4例；合并二尖瓣病變21例，合并主動(dòng)脈瓣病變10例，其中二尖瓣病變合并三尖瓣病變20例，主動(dòng)脈瓣病變合并二尖瓣病變2例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%～66%，平均（48±13）%。心功能Ⅲ級(jí)者12例，心功能Ⅳ級(jí)者19例。對(duì)患者術(shù)前病情分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病患者9例，合并高血壓患者15例，有心絞痛癥狀者9例，心房顫動(dòng)者21例。

1.2 方法

本組患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療，取胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，主動(dòng)脈根部灌注停跳液（高鉀4∶1含血停跳液），主動(dòng)脈瓣病變的患者，切開升主動(dòng)脈，通過冠狀動(dòng)脈開口采取直視下灌注，部分患者灌注效果不佳時(shí)，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，同時(shí)在心臟表面放置冰屑降溫保護(hù)心肌。搭橋血管應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈以及大隱靜脈，瓣膜的置換均應(yīng)用人工機(jī)械瓣膜。心臟停跳后依次行冠狀動(dòng)脈的橋血管遠(yuǎn)端吻合、瓣膜置換術(shù)，在開放升主動(dòng)脈的阻斷鉗、心臟復(fù)跳后行近端吻合，從而完成手術(shù)操作。術(shù)后利用超聲心動(dòng)圖評(píng)估患者心功能，并對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

手術(shù)治療中體外循環(huán)平均時(shí)間為（180±50）min，主動(dòng)脈阻斷平均時(shí)間（130±33）min，術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間平均為（19±3）h，術(shù)中、術(shù)后均靜脈使用正性肌力藥物、血管活性藥物，并積極糾正血容量不足，術(shù)后常規(guī)留置心外膜起搏導(dǎo)線防止術(shù)后心律失常，心包、縱隔引流管保證引流通暢，術(shù)后根據(jù)病情使用控制心率藥物，同時(shí)使用華法林抗凝治療。

2.2 臨床療效

全組患者無死亡，在圍手術(shù)期出現(xiàn)心律失常11例（除外原有心房顫動(dòng)者），低心排綜合征4例。術(shù)后1月行超聲心動(dòng)圖檢查示：LVEF 51%～89%，平均（70±14）%。心功能Ⅱ級(jí)者22例，心功能Ⅲ級(jí)者8例，心功能Ⅳ級(jí)者1例。術(shù)后患者心功能改善明顯。隨訪3～24個(gè)月，患者心功能改善明顯，無嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)，患者生活質(zhì)量顯著提高。

3 討論

近年來心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率不斷上升，給患者的生活質(zhì)量及生命安全都帶來了較大的影響和威脅，瓣膜病的心臟負(fù)荷加重、心肌耗氧量增加，心肌氧供不足，心肌缺血缺氧較重，因此，此類患者心肌能量?jī)?chǔ)備差、心肌損害程度重、心功能較差，同期手術(shù)治療心臟瓣膜病及冠心病時(shí)，手術(shù)操作復(fù)雜，體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥增多，術(shù)后病死率高于單純進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或者進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)。術(shù)前未明確診斷冠心病的心臟瓣膜病患者，術(shù)中未行冠狀動(dòng)脈搭橋者，其病死率高達(dá)50%[4]，如明確診斷而同期行冠狀動(dòng)脈搭橋者，其5年生存率可高達(dá)85%[5]。此類患者無特征性臨床表現(xiàn)，臨床癥狀可能相互重疊，故易導(dǎo)致醫(yī)師漏診，本組患者多無典型的冠心病癥狀，大多為術(shù)前常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)其病變，所以，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，考慮符合以下條件時(shí)，術(shù)前均常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影檢查[6]：男性大于50歲，女性大于45歲，存在高危因素或可疑癥狀者年齡不受限制；常感胸悶、心悸、胸前區(qū)疼痛，心電圖有心肌缺血癥狀者。

同時(shí)筆者認(rèn)為，如行心臟瓣膜置換術(shù)，冠脈搭橋手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，因?yàn)橹挥行呐K得到了有效的血運(yùn)重建，患者的遠(yuǎn)期生存率才能明顯提高。體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)是手術(shù)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]，術(shù)中易出現(xiàn)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)所致的心臟復(fù)蘇困難，故心肌保護(hù)、合理的手術(shù)操作程序及縮短手術(shù)時(shí)間尤為重要。手術(shù)時(shí)，應(yīng)在瓣膜替換前先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，以避免二尖瓣植入后抬高心尖導(dǎo)致左心室后壁損傷，同時(shí)也有利于術(shù)中完善的心肌保護(hù)。術(shù)中合理的選擇橋血管，注意避免在切開冠狀動(dòng)脈時(shí)傷及其后壁，同時(shí)注意冠脈切口盡量位于其表面中線部位，縫合時(shí)應(yīng)針距均勻，避免出現(xiàn)“貓耳朵”漏血，如出現(xiàn)漏血，補(bǔ)針時(shí)注意出現(xiàn)吻合口狹窄。

術(shù)中主動(dòng)脈瓣置換時(shí)，切除瓣膜時(shí)保留距瓣環(huán)1～2 mm的瓣膜組織，注意不能切開瓣環(huán)或主動(dòng)脈壁，如有廣泛的瓣環(huán)鈣化，避免完全清除瓣環(huán)鈣化所致的主動(dòng)脈與左室分開。年齡大于65歲的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者，存在中度以上的主動(dòng)脈瓣狹窄、瓣口面積＜1.2 cm2或主動(dòng)脈流速＞3 m/s且同時(shí)伴有主動(dòng)脈瓣鈣化，隨后幾年可能出現(xiàn)癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄，有理由在冠狀動(dòng)脈搭橋時(shí)同期行瓣膜置換。心肌梗死后乳頭肌斷裂、左室擴(kuò)張嚴(yán)重、心功能很差、二尖瓣前葉卷曲和大面積脫垂患者，行二尖瓣置換術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，盡可能保留后瓣葉瓣下腱索和乳頭肌的連續(xù)性，即使在瓣葉嚴(yán)重鈣化的病例，也盡量只剪除游離緣嚴(yán)重鈣化的瓣膜部分，保留附壁的次級(jí)腱索和乳頭肌，但注意不要選用過大型號(hào)的瓣膜，這樣可以明顯減少術(shù)后低心排的發(fā)生率[8]。剪除病變瓣膜和進(jìn)行縫合時(shí)，務(wù)必注意不損害相鄰的組織結(jié)構(gòu)和心肌。瓣膜病變導(dǎo)致的長(zhǎng)期肺淤血，肺循環(huán)阻力增高、右心室擴(kuò)大、心房顫動(dòng)、三尖瓣風(fēng)濕病變等導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全，同期行三尖瓣成形術(shù)對(duì)術(shù)后心功能恢復(fù)有顯著影響[9]，本組患者均采用Devega法行三尖瓣成形，但越來越多的報(bào)告表明加用改進(jìn)的三尖瓣成形環(huán)遠(yuǎn)期效果更好。

心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療心臟瓣膜病合并冠心病的有效方法，同期行心臟瓣膜置換及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后患者心肌血供改善、血流動(dòng)力學(xué)改善、心臟瓣膜功能恢復(fù)，可顯著減少患者死亡發(fā)生率，提高患者心功能、生活質(zhì)量及生存率。