劉 莉, 易翠蘭, 郭劍影

(廣西壯族自治區(qū)梧州市婦幼保健院 產(chǎn)科, 廣西 梧州, 543002)

分娩是復(fù)雜而特殊的生理過程，而分娩疼痛貫穿整個分娩過程，產(chǎn)婦痛感十分強烈，與復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征或截指疼痛程度相當(dāng)[1]。隨著醫(yī)學(xué)的進步，在分娩時給予科學(xué)的分娩鎮(zhèn)痛，使產(chǎn)婦在分娩期保持良好的心理狀態(tài)，成為了產(chǎn)科護理工作的重點，而非藥物性鎮(zhèn)痛因為更側(cè)重于對產(chǎn)婦的心理護理和人文關(guān)懷，并且對胎兒的影響低于藥物性鎮(zhèn)痛，所以是世界衛(wèi)生組織提倡的常用鎮(zhèn)痛技術(shù)。為了更好的開展非藥物分娩鎮(zhèn)痛，本文對疼痛產(chǎn)生的原理、非藥物分娩鎮(zhèn)痛的意義及方法的研究進展進行綜述，現(xiàn)報告如下。

1 分娩疼痛的產(chǎn)生原理

分娩疼痛主要通過以下3方面表現(xiàn)出來：①由于子宮體肌肉收縮、子宮下段和宮頸擴張引起的神經(jīng)沖動，通過不同的神經(jīng)通路傳至大腦，刺激生殖道神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)沖動，引起疼痛感覺。另外子宮處于缺血、缺氧狀態(tài)，增加了致痛物質(zhì)釋放，引起疼痛感覺。②胎兒通過產(chǎn)道娩出擠壓會陰，使陰道肌肉與筋膜過度伸展，刺激骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，從而引發(fā)劇烈的疼痛。③由于過度疼痛、產(chǎn)婦的痛閾和分娩次數(shù)等因素，使得與疼痛相關(guān)的物質(zhì)濃度增高，更加劇了疼痛的體現(xiàn)。

2 非藥物分娩鎮(zhèn)痛的意義

分娩疼痛能夠顯著增強產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致焦慮、緊張等不良情緒，影響產(chǎn)婦全身激素水平平衡。宮縮過程中過度通氣，可能造成呼吸性堿中毒和氧合血紅蛋白曲線左移，導(dǎo)致對胎兒的氧輸送減少[2]。分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛藥與麻醉藥都具有中樞抑制的作用，而非藥物分娩鎮(zhèn)痛療法通過對產(chǎn)婦的心理調(diào)節(jié)，在心理暗示、條件反射、轉(zhuǎn)移注意力等方面幫助產(chǎn)婦順利渡過分娩過程，日益受到人們的關(guān)注。非藥物分娩鎮(zhèn)痛的意義在于以保證母親和胎兒安全為前提，減少產(chǎn)婦對分娩的恐懼。正確使用非藥物鎮(zhèn)痛法可使神經(jīng)肌肉放松，同時轉(zhuǎn)移孕產(chǎn)婦對疼痛的注意力，從而有效減輕產(chǎn)痛。

3 非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法

3.1 穴位按摩療法

臨床上選用合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、中極、關(guān)元、十七椎、次髎穴等，對三陰交穴以及合谷穴進行穴位按摩可達到緩解分娩疼痛的目的。李野等[3]研究按摩阿是穴可以提高止痛效果，按摩阿是穴是以產(chǎn)婦感到舒適為度目的，以病痛局部緩解點和壓痛點為腧穴，無固定名稱與位置的經(jīng)絡(luò)穴位按摩手法，對產(chǎn)婦腰骶部、背部進行按摩，可以放松肌肉、解除疼痛，加以環(huán)跳穴為中心在臀部環(huán)形按摩[4]。肩井穴、三陰交、合谷、獨陰穴、至陰穴在產(chǎn)婦宮縮時按摩穴位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽之功效，對三陰交穴以及合谷穴進行穴位按摩，可達到緩解分娩疼痛的目的[5]。

3.2 皮內(nèi)水針注射鎮(zhèn)痛法

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后第1產(chǎn)程的疼痛主要來自宮體部的收縮和子宮下段的擴張，近半數(shù)孕產(chǎn)婦以腰疼為主要表現(xiàn)，有時伴有髂部和骶部放射痛。水針止痛的原理可能與刺激體內(nèi)釋放有陣痛作用的中樞神經(jīng)遞質(zhì)β-內(nèi)啡呔有關(guān)，另外水針為無菌注射用水，滲透性小，彌散慢，注入腰部可引起機械強刺激及壓迫作用, 阻斷部分神經(jīng)傳導(dǎo), 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]。具體操作方法為：選擇宮口開大3 cm時，在第5腰椎棘突處劃一縱線，左右旁開2 cm，以此為注射點，也可由此向下2 cm，共4個點，每點皮內(nèi)注射無菌注射用水0.5 mL，形成1.5 cm皮丘。宋淑欽等[7]報道水針減痛不僅不影響產(chǎn)程的進展，而且能有效解除產(chǎn)婦緊張情緒，對減少胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險具有積極意義，且操作簡單易行，易于掌握，適合基層醫(yī)院。

3.3 心理支持療法

3.3.1 肌肉松弛聯(lián)合音樂療法： 松弛療法是在專人的指導(dǎo)下，通過一定形式的訓(xùn)練讓患者骨骼肌放松的一種行為治療方法，患者可自行控制的全身條件反射性松弛反應(yīng)。運用松弛療法幫助孕產(chǎn)婦創(chuàng)造一個想象自己順利分娩的過程，再通過各種專門設(shè)計的音樂，發(fā)揮音樂特有的生理和心理效應(yīng)，使產(chǎn)婦經(jīng)歷音樂體驗得到舒適、安全及鼓舞[8]。在聆聽音樂的同時指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸冥想法訓(xùn)練，在宮縮時想象呼吸氣息如波浪般深沉，作為放松反映的信號，持續(xù)整個產(chǎn)程，讓產(chǎn)婦肌肉張力減小，以減少肌肉對神經(jīng)末梢的壓力，改善肌肉組織缺氧癥狀，減輕疼痛[9]。梁少清[10]報道應(yīng)用音樂療法可以有效減輕產(chǎn)婦焦慮，緩解疼痛，增強意志力，促進自然分娩。何慧新[11]研究通過對分娩產(chǎn)婦使用松弛療法，能夠減少宮縮疼痛對產(chǎn)婦的應(yīng)激和分娩過程中的子宮缺氧狀態(tài)，促使宮口持續(xù)擴張，縮短產(chǎn)程及減少出血，有效降低了胎兒缺氧、產(chǎn)后出血等并發(fā)生風(fēng)險。

3.3.2 拉瑪澤分娩減痛法： 拉瑪澤分娩減痛的訓(xùn)練重點集中在特定的呼吸模式上[12]，包含多種呼吸方法訓(xùn)練。產(chǎn)婦產(chǎn)前接受分娩相關(guān)知識培訓(xùn)，進行拉瑪澤法視頻教育，包括體操運動。護理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬各種用各種呼吸技巧，包括廓清式呼吸、咽式表淺呼吸、喘息呼吸、宮口近開全時的呼吸法和第2產(chǎn)程呼吸法等[13]。王莉[14]研究認(rèn)為拉瑪澤分娩法可以有效減輕產(chǎn)婦疼痛感，縮短第1產(chǎn)程，降低了剖宮產(chǎn)率。

3.3.3 導(dǎo)樂陪伴分娩： 導(dǎo)樂最早出現(xiàn)在美國，是將富有奉獻精神和有生育經(jīng)歷、接生經(jīng)驗的女性稱為“導(dǎo)樂”，專司全程陪伴、指導(dǎo)產(chǎn)婦，使其順利自然的分娩[15-16]。我國的導(dǎo)樂式陪伴分娩是由一名有生育經(jīng)驗的助產(chǎn)士，經(jīng)過專門的培訓(xùn)后擔(dān)任全程陪伴，必須責(zé)任心強且經(jīng)驗豐富，熟練運用心理療法等，在生理、心理以及情感上給予鼓勵，從而有利于產(chǎn)婦順利分娩。導(dǎo)樂分娩時“導(dǎo)樂”通過各種方式給予產(chǎn)婦心理安慰，同時指導(dǎo)家屬陪伴給予產(chǎn)婦更多的情感支持[17]。助產(chǎn)士與孕婦建立良好的溝通，既密切了護患關(guān)系，又使孕婦身心處于最佳狀態(tài)，這種全程陪產(chǎn)體現(xiàn)了人文關(guān)懷，是保障母嬰健康的有效措施。

3.4 水中分娩鎮(zhèn)痛

水中分娩由法國的Embry在1805年首次使用。進入第2產(chǎn)程后，產(chǎn)婦腹部以下浸沒入溫暖的水中，在水中產(chǎn)婦可以采取不同的姿勢，也可翻身和休息，利用水溫和水的浮力、靜水壓，對產(chǎn)婦腰背部肌肉起到按摩作用，使產(chǎn)婦子宮血管擴張，子宮血流灌注增加，兒茶酚胺分泌減少，有利于減輕宮縮疼痛，使產(chǎn)婦的精神處于放松狀態(tài)[18]。在水中產(chǎn)婦可以輕松采取自由體位，如蹲位、仰臥、半臥位，胎兒更易通過產(chǎn)道，而且產(chǎn)婦在水中有失重的感覺，肌肉不需要支撐身體而放松，促使宮頸擴張。研究[19]表明，通過水中分娩能夠一定程度上減輕軟產(chǎn)道損傷，減少產(chǎn)婦人工鎮(zhèn)靜和催產(chǎn)素的干預(yù)，促進產(chǎn)后恢復(fù)。還有研究[20]報道，多數(shù)產(chǎn)婦入水后宮縮頻率與入水前相比無明顯差異，但產(chǎn)痛及腰骶部酸痛得到有效緩解，而產(chǎn)婦腰背部肌肉放松，也有利于疼痛的減輕。

3.5 自由體位

產(chǎn)程中應(yīng)用運動和改變體位是WHO在1996年出版的《正常分娩臨床實用指南》中提到的，自由體位包括產(chǎn)婦在產(chǎn)程開始就選擇坐、跪、立、趴、臥、蹲以及走等體位分娩，自主選擇感到舒適的體位，而不是強迫的體位(仰臥位和側(cè)臥位)等待分娩，能夠使產(chǎn)婦被尊重，從而有效促進分娩順利完成。站立位是讓產(chǎn)婦站在床尾，雙腿略微張開，雙手扶床尾護欄，身體保持前傾，也可同時左右晃動臀部，蹲位有效利用重力優(yōu)勢作用，兩腳平放地面，并向兩側(cè)分開蹲下；跪位是產(chǎn)婦雙膝跪在地板或床上，前傾趴在床背，椅背為趴位。蹲位、站位、跪位等垂直體位可校正胎軸，使其與骨盆出口一致。在產(chǎn)程轉(zhuǎn)為活躍期時，可以選擇自由體位分娩，如站、坐和蹲等體位來糾正枕后位等不良胎位，使產(chǎn)程縮短，并對降低產(chǎn)后出血量，減少新生兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生具有積極意義。利用坐式體位與日常排便體位相類似，第2產(chǎn)程可采用半坐位分娩，產(chǎn)婦感覺舒適即可，就坐于坐式產(chǎn)床或在特制產(chǎn)凳上，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時進行屏氣用力。半坐位與普遍采用的分娩體位仰臥位不同在于，通過慣性的條件反射，可以對屏氣用力技巧更好的掌握，從而使緊張焦慮的情緒得到有效的緩解，產(chǎn)婦能夠更加舒適[21]。祁志宇等[22]研究發(fā)現(xiàn)自由體位分娩可減輕因分娩所伴有的產(chǎn)痛，以及產(chǎn)后會陰部及腰骶部的疼痛程度，增加產(chǎn)婦的舒適滿意度。

3.6 導(dǎo)樂分娩球

分娩球是一個理療球，在國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達的省份和地區(qū)已有應(yīng)用，它可以持續(xù)地活動產(chǎn)婦的身體，幫助產(chǎn)婦在孕期運動和放松，增加盆底肌肉和韌帶的彈性，促使骨盆出口前后徑加大。在宮縮間歇期，指導(dǎo)產(chǎn)婦坐靠在富有彈性的分娩球上，達到按摩、放松盆底肌肉，緩解會陰神經(jīng)的疼痛的目的[23]。具體方法為產(chǎn)婦在宮縮活躍期跪趴在分娩球上，左右搖擺骨盆，幅度約15 cm[24]，也可環(huán)抱分娩球使球體與初產(chǎn)婦中下腹部密切接觸。產(chǎn)婦坐在分娩球上，保持上身前傾，在第2產(chǎn)程中在分娩輔助下采取蹲坐姿勢，可加寬骨盆的直徑，促進胎兒下降。張蕾等[25]研究顯示，使用分娩球的觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。作為一種簡單有效的護理措施，分娩球能夠提高產(chǎn)婦舒適度和分娩自信心，使產(chǎn)婦能夠在輕松的環(huán)境中實現(xiàn)正性分娩體驗[26]。

3.7 芳香按摩療法

芳香按摩療法利用精油能夠快速滲入真皮深處，達到消炎殺菌、促進修復(fù)的目的，同時大腦也被芳香喚醒和鎮(zhèn)定，從而放松身體、舒緩壓力、平衡人體內(nèi)外環(huán)境。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，取產(chǎn)婦喜愛并對產(chǎn)婦及胎兒無害的香薰精油及基礎(chǔ)油(葡萄籽油、甜杏仁油、橄欖油),按精油1%、基礎(chǔ)油99%的比例調(diào)配好精油，于雙手掌心搓勻加以溫?zé)?，在產(chǎn)婦感宮縮疼痛時進行按摩，依次采用推、揉、按手法從上至下操作至骶尾部按摩的程序為：腰背部-肩、頸-臀部-手、手指，隨著宮縮反復(fù)往返循環(huán)按摩至分娩[27]。相關(guān)研究[28]報道選用薰衣草、大馬士革玫瑰等具有放松神經(jīng)、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜的精油，通過吸入、輔以穴位按摩方式進行芳香治療，產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，只有1例存在重度疼痛與中度焦慮。

4 小結(jié)

隨著社會的發(fā)展，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合使用將逐漸成為分娩鎮(zhèn)痛的趨勢。近年來，導(dǎo)樂陪伴分娩、拉瑪澤分娩減痛法、自由體位、導(dǎo)樂分娩球等非藥物鎮(zhèn)痛方法發(fā)展迅速，芳香按摩療法、水中分娩鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛法的研究也取得一定的成果。在分娩過程中，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法提供科學(xué)的促進產(chǎn)程的生理調(diào)節(jié)技術(shù)，可增強產(chǎn)婦對疼痛的耐受力，但鎮(zhèn)痛效果和起效時間受產(chǎn)婦的文化背景、教育程度、疼痛閾值等的影響而存在個體的差異。在對非藥物分娩鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上存在評價方法上的缺陷，研究結(jié)果可信度低，因此要加強產(chǎn)婦心理調(diào)節(jié)，更加重視產(chǎn)婦心理變化以及疼痛的評估，提供分娩知識，研究合理有效的統(tǒng)計方法，從而促進非藥物鎮(zhèn)痛方法在產(chǎn)科的應(yīng)用。