李新穎, 萬(wàn)雪英, 劉偉國(guó)

(1. 遼寧省大連療養(yǎng)院小平島療區(qū) 綜合科, 遼寧 大連, 116023; 2. 解放軍總醫(yī)院健康管理研究院, 北京, 100853; 3. 31700部隊(duì), 遼寧 大石橋, 115100)

軀體化障礙是一組復(fù)雜多變，含糊不清，可累及軀體多器官，以多種軀體不適感為主訴而通過(guò)各種醫(yī)學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變的疾病[1]。軀體化障礙嚴(yán)重影響人類(lèi)健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。軀體化障礙發(fā)病隱匿，由于的確存在軀體不適癥狀，患者拒絕探討心理病因的可能，患者服藥依從性差，康復(fù)難度大[2]?；颊叻磸?fù)就診既耽誤良好的治療時(shí)機(jī)，又加重自身身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。軀體化障礙發(fā)病率雖然不高，但其治療難度大，康復(fù)周期不定，因此在治療軀體化障礙患者時(shí)需加強(qiáng)隨訪力度，密切監(jiān)督患者恢復(fù)情況，以便及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)。本研究總結(jié)了1例軀體化障礙患者的隨訪護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，70歲，2009年8月因要求全面查體收入大連療養(yǎng)院小平島療區(qū)綜合科。患者自訴2008年6月—8月曾3次暈厥伴意識(shí)喪失，經(jīng)當(dāng)?shù)?20急救，意識(shí)恢復(fù)，發(fā)作時(shí)血壓升高明顯(具體數(shù)值不詳)，有瀕死感。2009年3月因心前區(qū)不適于本院心內(nèi)科門(mén)診就診，經(jīng)系列檢查，未見(jiàn)明顯異常結(jié)果，后于婦科門(mén)診就診，診斷為植物神經(jīng)功能紊亂，給予口服雌激素治療，用藥2周，自行停藥?；颊咧髟V常年胃部不適，頭暈，睡眠差，夜間曾發(fā)作心前區(qū)憋悶，發(fā)作時(shí)肢端發(fā)涼，冷汗，偶有手指抽搐，發(fā)作后，異常疲憊，需休息幾日方可恢復(fù)，近期發(fā)作次數(shù)增加?；颊呤杖刖C合科后，進(jìn)行了全面體檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常結(jié)果。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及心理科會(huì)診，診斷為軀體化障礙，給予鹽酸帕羅西汀片20 mg口服，每日1次?；颊哂盟幹两?，病情逐漸趨于平穩(wěn)，精神狀態(tài)恢復(fù)良好，用藥初期夜間偶有輕度不適發(fā)作，能自行緩解?；颊呙磕甓ㄆ隗w檢1次，2012年胃腸鏡結(jié)果示十二指腸球部潰瘍，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，其余情況可。

2 護(hù)理

2.1 隨訪情況

主要以電話隨訪為主，每月門(mén)診隨訪1次，通過(guò)溝通，了解患者近期精神狀態(tài)、不適癥狀、服藥情況、飲食情況、睡眠情況，每1項(xiàng)評(píng)分1～10分，由患者本人賦值。

2.1.1 開(kāi)始服藥2周內(nèi)的隨訪： ①患者情況。對(duì)疾病不是很了解，也不知道自己真實(shí)的診斷，對(duì)藥效存在期望與疑慮，愿意配合服藥。初服藥1周內(nèi)，主訴服藥后惡心，多次想中斷服藥，飲食睡眠等狀況無(wú)改善。服藥2周時(shí)，藥物反應(yīng)逐漸減輕，因疾病未再發(fā)作，患者愿意繼續(xù)服藥。②措施。每2天隨訪1次，了解患者不適，告知服藥后出現(xiàn)惡心是正?，F(xiàn)象，鼓勵(lì)患者繼續(xù)服藥，并讓患者遵醫(yī)囑加服助眠藥物。

2.1.2 服藥1個(gè)月的隨訪： ①患者情況。胃部不適稍有好轉(zhuǎn)，藥物副作用逐漸減輕，焦慮減輕，感受到了藥物的療效。②措施。及時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，語(yǔ)言上應(yīng)輕“精神”或“心理”這樣的字眼兒，重“神經(jīng)”方面的解釋?zhuān)脤?zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)解釋發(fā)病機(jī)理，如目前研究[3]認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病可能與中樞去甲腎上腺素和5-HT及其受體功能低下有關(guān)，由此讓患者意識(shí)到自己的真實(shí)病情。

2.1.3 服藥6月的隨訪： ①患者情況?；颊呔袷秤桑贿m癥狀緩解，服藥依從性下降。②措施：增強(qiáng)患者服藥的依從性。經(jīng)臨床觀察，患者服藥依從性差有以下2點(diǎn)原因：第一，與中國(guó)人習(xí)慣主訴軀體癥狀、少談心理感受的文化、風(fēng)俗等歷史背景有關(guān)[3]；第二。該類(lèi)軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來(lái)解釋?zhuān)颊邿o(wú)法理解自己發(fā)病原因，對(duì)該類(lèi)患者模棱兩可的診斷說(shuō)明，甚至不適當(dāng)?shù)慕忉尪伎赡苁管|體化傾向加強(qiáng)[4]。因此，對(duì)于軀體化障礙患者，疾病初期解釋發(fā)病原因時(shí)，語(yǔ)言上應(yīng)注意用詞，要用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)解釋發(fā)病機(jī)理。有文獻(xiàn)報(bào)道抗抑郁藥和認(rèn)知行為療法治療軀體化障礙有效[5]，因此在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，需要不斷提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其服藥依從性。對(duì)于初次就診的患者，最好延長(zhǎng)住院時(shí)間，一是護(hù)士發(fā)藥到口，看著患者吞咽下去，保證患者服藥的依從性。二是便于指導(dǎo)及調(diào)整用藥，觀察藥物的副作用，從而增強(qiáng)患者服藥的依從性。

2.2 健康教育

加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，使患者及其家屬能充分了解該疾病，消除患者對(duì)疾病的恐懼，提高其生活質(zhì)量。

2.2.1 患者入院宣教： 患者入院后要進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者及家屬對(duì)疾病的知曉情況。無(wú)論文化程度如何，軀體化障礙患者對(duì)健康教育的需求都很迫切[6]，他們想了解自己究竟得了什么病、能不能治好、治療需要多長(zhǎng)時(shí)間、會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期服藥對(duì)身體有什么影響等。疾病的折磨，多次的就診，不明原因的發(fā)病，軀體化障礙患者及家屬已身心疲憊，醫(yī)務(wù)人員傳遞的清晰明確的信號(hào)對(duì)他們至關(guān)重要。因此，對(duì)于診斷明確的患者，醫(yī)務(wù)工作者要明確告知患者：積極服藥，保持健康心理，癥狀一定會(huì)改善。通過(guò)護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解疾病的原因、性質(zhì)等，改變其錯(cuò)誤觀念，使其對(duì)自身健康狀態(tài)有相對(duì)正確的認(rèn)識(shí)，從而建立患者及家屬堅(jiān)持治療的信心。

2.2.2 軀體化障礙患者健康教育內(nèi)容因人而異： 高文化層次患者，要系統(tǒng)講解疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)自己，讓他們對(duì)自己的病情和治療有一個(gè)較完整的認(rèn)知，樹(shù)立信心、堅(jiān)持治療。對(duì)于文化程度低的患者要更具針對(duì)性、語(yǔ)言通俗易懂，指導(dǎo)他們暫時(shí)接納這些不適感覺(jué)，幫助他們分析癥狀產(chǎn)生的原因，由淺入深地了解疾病，同時(shí)指導(dǎo)他們采用有效行為調(diào)整情緒[7]。

此外對(duì)于不同年齡段的人群，對(duì)于事物的接受能力也是不同的，因此健康教育內(nèi)容也應(yīng)是不同的。

2.2.3 加強(qiáng)家屬患者之間的交流： 通過(guò)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，讓家屬了解家屬的言行、情緒變化直接影響患者的情緒，患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持呈正相關(guān)[8]。家屬要學(xué)會(huì)耐心傾聽(tīng)，要注意觀察患者的情緒變化及不適，要對(duì)患者寬容理解，要知道自己在患者疾病康復(fù)過(guò)程中的重要性。當(dāng)患者在藥物治療有所改善后，要逐漸引導(dǎo)他們建立健康生活方式，改善人際關(guān)系，保持輕松健康心理，使生活質(zhì)量處于良性循環(huán)。要教會(huì)軀體化障礙患者控制表達(dá)節(jié)奏，以避免突然的情緒失控加重病情。本例患者家屬配合好，在疾病康復(fù)過(guò)程中，患者情緒的改善良好。

2.3 患者的用藥指導(dǎo)

軀體化障礙一般使用抗抑郁劑治療，此類(lèi)藥物在開(kāi)始服藥及停藥時(shí)均有服藥劑量的變化，護(hù)士要及時(shí)告知指導(dǎo)患者，避免患者出現(xiàn)不適而加重精神負(fù)擔(dān)[9]。服藥一段時(shí)間后，要加強(qiáng)隨訪，詢問(wèn)患者不適，對(duì)于有副反應(yīng)或療效差的患者，及時(shí)指導(dǎo)患者就醫(yī)，改換藥物或聯(lián)合用藥。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，要告知患者在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，杜絕隨便減量或停藥，防止病情反復(fù)發(fā)作。有些患者需終身服藥，要耐心做好患者解釋工作。本例患者，用藥初期有睡眠障礙，遵醫(yī)囑加用改善睡眠的藥物后，困擾患者的睡眠問(wèn)題得到解決，但其不愿加服藥物，擔(dān)心對(duì)藥物產(chǎn)生依賴，護(hù)士告知她，加藥只是暫時(shí)的，病情平穩(wěn)后會(huì)逐漸停用。目前，患者只是偶爾應(yīng)用改善睡眠的藥物，對(duì)自己的用藥情況掌握良好。

2.4 患者的飲食指導(dǎo)

軀體化障礙患者胃腸道不適癥狀較多，胃腸道的不適一方面使患者食物攝入量明顯減少，另一方面，食物攝入品種單一，易造成營(yíng)養(yǎng)不足[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，抑郁焦慮狀態(tài)患者有明顯的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不平衡，主要表現(xiàn)為優(yōu)質(zhì)蛋白和膽固醇的攝入量不足[11]?；颊叩闹魇场⑹卟撕退麛z入量與健康對(duì)照組相當(dāng)，而在肉、蛋奶、豆的攝入量上明顯過(guò)少 ，因此提示抑郁焦慮狀態(tài)患者存在膳食結(jié)構(gòu)不平衡問(wèn)題。長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)蛋白攝入過(guò)低，必然會(huì)影響色胺酸從食物中的攝取，從而影響5-HT在體內(nèi)的含量。護(hù)理人員在隨訪過(guò)程中時(shí)刻注意患者的飲食情況，制定飲食計(jì)劃，囑患者及其家屬嚴(yán)格控制飲食，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)攝入平衡。

3 討論

隨著生活節(jié)奏的逐步加快，人們承受的心理壓力越來(lái)越大，軀體化障礙發(fā)病率也有所增高，軀體化障礙在美國(guó)普通人群終身患病率為0.13%，國(guó)內(nèi)社區(qū)調(diào)查研究顯示終身患病率為0.2%～2.0%[12]。軀體化障礙患者的護(hù)理是護(hù)理工作中的難點(diǎn)，是醫(yī)療糾紛的隱患之一[13]。軀體化障礙疾病所表現(xiàn)出的軀體不適和相關(guān)癥狀目前尚無(wú)法用病理發(fā)現(xiàn)來(lái)解釋?zhuān)Ｒ?jiàn)于包括抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙等在內(nèi)的各種精神障礙中[14]。在對(duì)軀體化障礙患者實(shí)施護(hù)理時(shí)要著重于服藥依從性的指導(dǎo)，重視健康教育，加大家屬的社會(huì)支持，幫助患者找出自己性格上的弱點(diǎn)，妥善處理好各種人際關(guān)系，保持積極向上的心境，增強(qiáng)適應(yīng)環(huán)境的能力。對(duì)患軀體化障礙的老年人，子女應(yīng)多陪伴老人，多與他們溝通，同時(shí)保證藥品的供給，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些對(duì)于疾病的康復(fù)可起到事半功倍的作用。