陳秀榕，林瑤佳，孫潔

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）是最常見(jiàn)的成人心臟瓣膜疾病之一，隨著我國(guó)老齡化的加劇發(fā)病率越來(lái)越高。其中鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（calcif i caorticstenosis, CAS）最為常見(jiàn)，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，CAS在心血管疾病中的發(fā)病率位居第三，僅次于高血壓及冠心病，75歲-85歲發(fā)病率為4%，＞85歲發(fā)病率為6%[1]，患者一旦出現(xiàn)心絞痛、心功能不全、呼吸困難或暈厥等癥狀，2年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%。

1 臨床資料

本組4例患者，3例為男性：年齡49歲-81歲，體質(zhì)量54 kg-55 kg；4例患者心臟彩超均顯示：（1）主動(dòng)脈瓣重度狹窄、鈣化伴反流（二葉主動(dòng)脈瓣畸形）；（2）主動(dòng)脈升部增寬；（3）室間隔及左室壁增厚；（4）左房擴(kuò)大，左室舒張功能減退；（5）左室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)低下；（6）估測(cè)主動(dòng)脈瓣口有效面積在0.37 cm2-0.61 cm2之間。4例患者術(shù)前均在局麻下穿刺左或右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入臨時(shí)起搏電極至右心室心尖部，在全麻下采用股動(dòng)脈逆行穿刺行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張+主動(dòng)脈瓣置入術(shù)，并留置鎖骨下深靜脈、右側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓管、導(dǎo)尿管。術(shù)畢送至重癥監(jiān)護(hù)室1 d-2 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療、護(hù)理。4例患者術(shù)后1 d-2 d天下床活動(dòng)，3 d-5 d順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前積極改善心肺功能 糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)身體營(yíng)養(yǎng)狀況。常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿治療，靜脈滴注極化液和糾正水電解質(zhì)紊亂[3]。1例患者血紅蛋白83 g/L-89 g/L，術(shù)前予輸懸浮紅細(xì)胞2 U，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。3例患者因納差，攝入不足，于靜脈輸注脂肪乳注射液、氨基酸注射液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2.1.2 手術(shù)作為一種刺激 可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理。該項(xiàng)手術(shù)在我省開(kāi)展尚少、費(fèi)用高，4例患者及家屬緊張、焦慮情緒更為嚴(yán)重。醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)向病人及家屬介紹手術(shù)的方法及相關(guān)知識(shí)，有效緩解患者及家屬情緒，為患者提供安靜舒適的環(huán)境保障患者充分休息?；颊咚呔芳?，予催眠劑口服，保證良好的精神狀態(tài)。

2.1.3 完善術(shù)前評(píng)估 收集患者資料，完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖等。

2.1.4 協(xié)助生活護(hù)理 予術(shù)前指導(dǎo)患者擦浴、剪指甲，避免受涼。其中1例患者住院期間反復(fù)低熱，伴咳嗽咳痰、氣促，最高溫度達(dá)38oC；其余3例患者也存在反復(fù)地咳嗽、氣促，為避免感染加重，護(hù)士協(xié)助患者予床上擦浴。術(shù)前訓(xùn)練床上排便，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳痰，預(yù)防肺部感染。提高肺功能：指導(dǎo)患者練習(xí)吹氣球。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6 h-8 h禁食、禁水、手術(shù)野備皮、備血，繼續(xù)按醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，備好白蛋白等術(shù)中物品。術(shù)晨協(xié)助患者穿好患服，取下義齒、首飾等物品，核對(duì)手腕帶信息。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 麻醉未清醒時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)以防窒息；術(shù)肢制動(dòng)10 h-12 h，活動(dòng)幅度不宜過(guò)大，不宜坐起或腿部彎曲，抬高床頭15o，24 h后生命體征平穩(wěn)可酌情下床活動(dòng)，48 h手術(shù)部位換藥。

2.2.2 飲食 清醒6 h后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，逐漸到半流質(zhì)、普通飲食?；颊咝g(shù)后胃腸蠕動(dòng)慢，給予清淡易消化低脂、高熱量、高維生素飲食。根據(jù)患者心功能情況，術(shù)后6 h-8 h少量多次飲水，或遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液水化治療，以利造影劑排出。

2.2.3 病情觀察 TAVI術(shù)后較前相比增大了主動(dòng)脈瓣口面積，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，由于主動(dòng)脈根部解剖復(fù)雜、手術(shù)操作困難、瓣膜支架定位不準(zhǔn)確和術(shù)中操作等原因均可引起心肌梗死和心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，予24 h心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，密切觀察神志、瞳孔、心律、心率、血壓、血氧飽和度、未稍循環(huán)情況，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（直至患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房），尤其注意心律的變化，房室傳導(dǎo)阻滯是TAVI的并發(fā)癥之一，需特別關(guān)注心率情況，記錄每小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制靜脈補(bǔ)液量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，控制輸液速度30滴/分。

2.2.4 呼吸道管理 密切觀察咳嗽、咳痰情況，監(jiān)測(cè)血象和體溫變化。4例患者術(shù)前存在肺部感染常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后予布地奈德混懸液、碳酸氫鈉注射液霧化吸入、沐舒坦注射液靜推化痰，并予以翻身拍背、指導(dǎo)深呼吸、有效咳痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 用藥護(hù)理 術(shù)后使用血管活性藥物、利尿劑、抗生素等藥物，護(hù)士密切觀察藥物副作用。

2.2.6 傷口護(hù)理 觀察股動(dòng)脈穿刺處傷口出血及血腫情況、雙下肢皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，監(jiān)測(cè)雙下肢腿圍，如有出血應(yīng)重新加壓包扎。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腹脹，增進(jìn)食欲，有利于排尿。

2.2.7 管路護(hù)理 TAVI術(shù)后由于心臟瓣膜支架的直接和間接壓迫，患者可能發(fā)生暫時(shí)或永久性傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前置入臨時(shí)起搏器，觀察心電監(jiān)護(hù)心電圖波，保證起搏器感知、帶動(dòng)等功能正常，4例患者均于頸靜脈置入臨時(shí)起搏器，術(shù)后妥善固定起搏器外鞘管，囑患者頭部勿劇烈運(yùn)動(dòng)，防止起搏器電極脫位，觀察外敷料情況，若有滲血及時(shí)更換。術(shù)中留置導(dǎo)尿管、橈動(dòng)脈測(cè)壓管、中心靜脈管，保持通暢、妥善固定、防止脫落。病情平穩(wěn)后，及早拔除各項(xiàng)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。4例患者于術(shù)后第2-3 d拔出所有管道。

2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.8.1 腰酸、腹脹 術(shù)后指導(dǎo)患者平臥、術(shù)側(cè)下肢伸直24 h的體位，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，護(hù)士協(xié)助患者側(cè)身，使用軟枕墊適當(dāng)按摩腰部以減輕癥狀。

2.2.8.2 栓塞 栓子可來(lái)源于導(dǎo)管或?qū)Ыz表面的血栓，TAVI術(shù)后腦卒中發(fā)生率約為0%-10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脫落所致，動(dòng)脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落亦可栓塞腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士觀察并告知家屬及患者下床活動(dòng)后肢體有疼痛或跛行，出現(xiàn)神志、瞳孔、語(yǔ)言改變及時(shí)告知，根據(jù)醫(yī)囑給予處理。

2.2.8.3 造影劑損害 部分患者對(duì)造影劑過(guò)敏，臨床表現(xiàn)有紅斑、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身血管擴(kuò)張現(xiàn)象以及氣管痙攣，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性體克等。手術(shù)操作過(guò)程中會(huì)用到大量的造影劑，術(shù)后可能出現(xiàn)急性腎功能損害，造影劑誘發(fā)急性腎病大多出現(xiàn)在術(shù)后1 d-3 d內(nèi)，及時(shí)留取患者血液、尿液等標(biāo)本，密切監(jiān)察患者的腎功能情況。

2.2.8.4 瓣周漏 有研究顯示，術(shù)后瓣周漏程度與主動(dòng)脈瓣膜的鈣化嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，而支架瓣膜貼壁不佳或支架瓣膜直徑較小，也可引起瓣周漏。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)瓣膜的工作狀態(tài)及瓣膜反流情況，早期每日行床旁超聲心動(dòng)檢查，評(píng)估術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全程度、心功能及血流動(dòng)力學(xué)情況。術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰等急性左心衰癥狀，必要時(shí)應(yīng)用球囊重新擴(kuò)張、調(diào)整裝置重新定位或裝入“瓣中瓣”進(jìn)行治療。

4例患者術(shù)后均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.3 出院健康指導(dǎo) 合理調(diào)配飲食以低鹽清淡為主，注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，避免重體力勞動(dòng)或劇烈的體育鍛煉，保持心情愉快。預(yù)防感染性疾病，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥并觀察藥物副作用，出院3個(gè)月-6個(gè)月回院復(fù)查。4例患者出院4周-8周經(jīng)電話回訪生活均能自理，恢復(fù)良好。

3 總結(jié)

術(shù)前心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心肺功能監(jiān)護(hù)與改善是提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵。術(shù)后加強(qiáng)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、管道管理以及抗凝治療護(hù)理等，能夠有效預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，改善臨床預(yù)后。圍手術(shù)期護(hù)理是提高臨床療效、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、促進(jìn)心臟康復(fù)的重要措施。目前因手術(shù)例數(shù)有限，隨著該類手術(shù)量的增加，我們將積累更多TAVI圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)。