宋清香，侯麗娜，邱 瑜，張文慧，崔永耀，朱 亮，丁文龍，李 鋒，李 娟

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

2000年以來，我國多所醫(yī)學(xué)院校對于改革“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，打破學(xué)科界限,開展課程整合，實施“以器官、系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式進(jìn)行了有益的探索與實踐，并取得了一定經(jīng)驗[1]。自2008年開始，上海交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中全面開展了“以器官、系統(tǒng)為中心”的整合課程教學(xué)模式。在該模式中，將中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(包括解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué))和臨床醫(yī)學(xué)(診斷學(xué)、影像學(xué))學(xué)科有機(jī)整合為神經(jīng)系統(tǒng)課程，并根據(jù)中國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和USMLE考試要求編寫了教學(xué)大綱及教材。本文對近3年來八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的實踐進(jìn)行了總結(jié)，對存在的問題進(jìn)行了思考，以期為該課程的進(jìn)一步完善提供思路。

一、神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的國內(nèi)外現(xiàn)狀

國外醫(yī)學(xué)院校自上世紀(jì)50年代已開始探索和實施了各具特色的醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)[1-2]。1969年加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)了PBL課程模式，并全面采用包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的系統(tǒng)整合課程。隨后哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院也實行了包括神經(jīng)系統(tǒng)及行為課程在內(nèi)的整合課程教學(xué)。2002年加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院開始實行系統(tǒng)整合課程，其中包括醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)(分為I和II兩部分)。2007年倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院巴茲倫敦醫(yī)學(xué)院也開始實行包括腦神經(jīng)與行為科學(xué)在內(nèi)的整合課程教學(xué)。

從2000年開始，醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)也在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校得以開展[2]。2000年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院開始實施包括精神神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)整合課程。自2008年開始，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院也開始在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中實施包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)改革。隨后，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院、西安交大醫(yī)學(xué)院等也先后實施神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)。香港、臺灣地區(qū)也有許多醫(yī)學(xué)院校實行了具有各自特色的神經(jīng)系統(tǒng)整合課程。

二、神經(jīng)系統(tǒng)整合課程與傳統(tǒng)課程之間的聯(lián)系

腦結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，決定了它在生命科學(xué)研究中的挑戰(zhàn)性。如何幫助學(xué)生更有效、系統(tǒng)地掌握腦的結(jié)構(gòu)及其功能，是高等醫(yī)學(xué)院校神經(jīng)科學(xué)教學(xué)改革的重要目標(biāo)和方向[3-7]。目前在我校八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開展的神經(jīng)系統(tǒng)整合課程，旨在探討神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的有機(jī)整合模式。教學(xué)內(nèi)容涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)(解剖學(xué))、生理功能(生理學(xué))、病理變化(病理學(xué))、藥物效應(yīng)(藥理學(xué))以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及癥狀學(xué)(診斷學(xué)、影像學(xué))的核心知識，有利于學(xué)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)從形態(tài)學(xué)到功能學(xué)、從正常生理學(xué)到病理學(xué)、從臨床癥狀到診斷及藥物治療策略的系統(tǒng)掌握。

三、神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的教學(xué)實踐

(一)優(yōu)化課程設(shè)置。

與傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”教學(xué)模式課程設(shè)置不同，神經(jīng)系統(tǒng)課程將中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)，以及臨床診斷學(xué)及影像學(xué)整合為一體，它具有以下優(yōu)點：(1)從時間跨度和內(nèi)容上看，整合后的課程其時間跨度由原來的2年縮短為1學(xué)期，學(xué)習(xí)內(nèi)容沿形態(tài)—功能—病理改變—癥狀診斷及藥物治療軸線一氣呵成，既減少了遺忘過程，又有助于增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，這對于幫助學(xué)生建立相對完整的神經(jīng)系統(tǒng)知識框架以及神經(jīng)系統(tǒng)定性、定位思維的逐步形成非常有利。(2)在解剖學(xué)部分理論授課過程中及時穿插實驗課，有助于學(xué)生鞏固理論課所學(xué)內(nèi)容，為掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷夯實了基礎(chǔ)。(3)理論授課結(jié)束后，通過6學(xué)時的PBL分組討論課和5學(xué)時的臨床見習(xí)課，既學(xué)以致用，強(qiáng)化鞏固了所學(xué)相關(guān)知識，又培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、整合分析和解決問題的能力。

(二)改進(jìn)教學(xué)方式。

在教學(xué)過程中，除了PBL教學(xué)模式，針對部分內(nèi)容(如神經(jīng)生理學(xué)部分的突觸和長時程增強(qiáng)，神經(jīng)藥理學(xué)部分的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和全身麻醉藥)，嘗試應(yīng)用“翻轉(zhuǎn)課堂”和CBL教學(xué)法。另外，依托于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院課程中心建立了神經(jīng)系統(tǒng)課程網(wǎng)站。我們針對課程重點和難點內(nèi)容制作了微課程和微精品課程上傳至網(wǎng)站，供學(xué)生課后自學(xué)。相對于傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)法，這些新的教學(xué)模式激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，強(qiáng)化了對神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)知識的理解和掌握，同時也提高了學(xué)生的自學(xué)能力。

(三)改革評價模式。

期末學(xué)生評價體系中除了理論考試(占70%)外，增加形成性評價所占比重，如PBL討論(占20%)和“翻轉(zhuǎn)課堂”及CBL(占10%)。PBL、“翻轉(zhuǎn)課堂”及CBL成績主要根據(jù)學(xué)生的參與態(tài)度、準(zhǔn)備情況、交流表達(dá)能力、批判性思維、歸納總結(jié)能力和團(tuán)隊精神等方面進(jìn)行量化評定。

(四)追蹤課程效果。

針對神經(jīng)系統(tǒng)整合課程，期末理論考試后我們對2013-2015級八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共368名學(xué)生進(jìn)行了課程滿意度問卷調(diào)查，主要指標(biāo)包括對課程的總體滿意度，對教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容滿意度，對本課程相關(guān)各學(xué)科內(nèi)容之間銜接的滿意度，對教材的滿意度，對任課教師課堂授課滿意度以及對課程教學(xué)模式滿意度等6個方面。要求學(xué)生以不記名方式填寫。用0、1、2、3、4對學(xué)生的回答進(jìn)行量化后統(tǒng)計總得分，并根據(jù)每個年級學(xué)生人數(shù)計算平均得分。4=很滿意，3=滿意，2=一般，1=不太滿意，0=不滿意。共發(fā)放問卷368份，回收360份，有效問卷為100%。結(jié)果顯示，2013級、2014級和2015級學(xué)生平均得分分別為15.2，16.2和17.1；對課程的總體滿意(很滿意和滿意)率分別達(dá)到了82.1%，87.3%和90.1%，均呈逐年上升趨勢。

四、主要問題及思考

雖然神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)實踐得到了多數(shù)教師和學(xué)生的認(rèn)可，取得了一定成績，但仍然遇到了一定困難。

(一)配套教材的編寫。

雖然編寫了神經(jīng)系統(tǒng)課程教材，但在學(xué)生問卷調(diào)查中，超過半數(shù)的學(xué)生對教材的滿意度為一般，或不太滿意，甚至不滿意。存在的突出問題是篇幅所限，內(nèi)容較為簡單，插圖質(zhì)量較差。

(二)青年師資隊伍的建設(shè)。

由于目前青年教師職稱晉升和個人發(fā)展主要依賴于科研指標(biāo)，完成這些指標(biāo)需要花費極大的時間和精力，導(dǎo)致他們一方面參與教學(xué)的熱情普遍不高；另一方面，即使想?yún)⑴c教學(xué)，時間和精力也難以保證足夠投入。而青年教師要走上講臺，必需經(jīng)過較長時期系統(tǒng)培訓(xùn)及經(jīng)驗積累階段。要講好神經(jīng)解剖學(xué)內(nèi)容，還需要花費大量時間參加局部解剖學(xué)實驗。因此，如何保證后備青年教師的數(shù)量與質(zhì)量，值得思考。

(三)教學(xué)效果的改進(jìn)。

要改進(jìn)教學(xué)效果，除了聽取督導(dǎo)組老師意見，還要特別重視通過期末師生座談會和學(xué)生問卷調(diào)查，全面了解學(xué)生對于課程教學(xué)模式的意見和建議，并及時加以改進(jìn)。在以后的教學(xué)實踐中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，使神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)模式日臻完善。