羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是羊水及其成分進入母體循環(huán)引起的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為2.0/10萬～7.7/10萬，這與缺乏統(tǒng)一的診斷標準、存在過度診斷有關(guān)[1-2]。2012年Knight M等[3]報道顯示，羊水栓塞的孕產(chǎn)婦病死率高達11%～44%，85%存活的產(chǎn)婦和50%的新生兒會有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在我國，羊水栓塞居于孕產(chǎn)婦死因的第二位，在東部部分省份已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦死因的第一位。我院產(chǎn)科自2015年通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI） 評 審以來，將JCI標準引入到產(chǎn)科病房的護理管理中，完善護理管理制度，采取護理風(fēng)險防范措施，有效降低了護理風(fēng)險的發(fā)生率。JCI認證以來建立的醫(yī)院急救系統(tǒng)促進了多學(xué)科合作救治患者，而AFE的預(yù)警識別，強調(diào)多學(xué)科合作，可增加AFE的救治成功率[4-5]。我院于2017年7月收治1例第二胎足月順產(chǎn)并發(fā)羊水栓塞的患者，經(jīng)及時救治，患者治愈出院。現(xiàn)將護理介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，35歲?！巴＝?jīng)40+6W，陰道流水2小時”于2017年7月12日06：55入院?；颊哂薪?，規(guī)律產(chǎn)檢。2017-7-11我院產(chǎn)檢彩超未見異常。入院查體：腹圍98 cm，宮高：36 cm，胎位：LOA，胎心140次/分，先露頭與骨盆位置關(guān)系：淺入，預(yù)計胎兒體質(zhì)量3.5 kg，宮縮：不規(guī)則，陰道檢查：宮口1 cm，胎膜已破。入院后完善相關(guān)檢查，于2017-7-12 16：36順產(chǎn)一活男嬰，體質(zhì)量3 470 g，APGAR評分10分，予以縮宮素肌肉注射、心電監(jiān)護。17：00胎盤未娩出，出血約400 ml，立即啟動科室產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案，小組成員立即到位組織搶救，給予氧氣吸入，建立兩路靜脈通路，予以平衡液、縮宮素+生理鹽水點滴，欣母沛肌肉注射。協(xié)助醫(yī)生行手取胎盤術(shù)，出血共約800 ml，胎盤胎膜不完整，予以宮腔搔刮，刮出少許胎盤組織，檢宮頸及陰道未見裂傷，仍可見少許出血，血稀，宮縮可，出血共約1 300 ml，血壓121/78 mmHg，心率92次/分，血氧98%，加快輸液速度，加大吸氧流量，急查血常規(guī)、凝血及備血。17：10患者訴胸悶，見“三凹征”，面色蒼白，血壓90/60 mmHg，心率100次/分，血氧95%，考慮羊水栓塞，啟動醫(yī)院急救系統(tǒng)，撥打總值班電話，全院立即廣播“產(chǎn)房某床+7979”，多學(xué)科醫(yī)生立即到場參與搶救：患者仍持續(xù)低血壓，血氧下降趨勢，聽診肺部濕啰音。面罩給氧，加壓補液，聯(lián)系輸血科輸血，地塞米松肌注，留置尿管，給予低分子肝素鈉皮下注射、甲強龍沖擊治療等。17：30血壓63/28 mmHg，心率88次/分，血氧91%。給予多巴胺泵入，17：33血壓90/52 mmHg，心率92次/分，血氧94%行氣管插管球囊加壓輔助呼吸，血氧好轉(zhuǎn)至100%，血壓96/43 mmHg，心率107次/分。17：51中心靜脈置管成功繼續(xù)補液，于17：54輸血漿400 ml、濾白紅細胞3 U治療。18：01患者煩躁，給予力月西治療，18：08血常規(guī)回報血紅蛋白低至45 g/L，再次備血，血壓114/64 mmHg，心率80次/分，血氧76%～88%，于18：28急診行子宮次全切除術(shù)+髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血50 ml，輸冷沉淀20 U、血漿800 ml、濾白紅細胞7 U，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，密切監(jiān)測生命征、血液指標繼續(xù)輸血、抗感染、保肝護胃等治療。2017-7-14病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房。7-17術(shù)后第5天，患者一般情況好，復(fù)查血常規(guī)79 g/L，子宮病理回報：胎盤植入，患者要求出院，囑其復(fù)查血常規(guī)，不適隨診。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情

基于JCI標準，保證患者服務(wù)的連續(xù)性[6]，應(yīng)用孕婦病房-產(chǎn)房交接單，減少了交接過程中的遺漏，縮短了交接時間，使護士全面迅速的了解患者病情，患者順利分娩一活男嬰?；颊咛好涑龊螅_下護士立即肌肉注射縮宮素，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，心理護理，觀察胎盤剝離征象及出血情況。該患者胎盤尚未剝離時陰道出血400 ml，立即報告醫(yī)生，啟動產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案。

2.2 及時搶救

2.2.1 啟動科室應(yīng)急預(yù)案 我院通過JCI評審以來，依照JCI評審要求不斷完善護理管理制度[7]，制定搶救措施，保證人員、物品、藥物的供應(yīng)，定期進行緊急事件演練與培訓(xùn)，提高突發(fā)事件的應(yīng)對能力，保護醫(yī)院內(nèi)患者及家屬和員工安全[8]。17：00患者出血400 ml時，啟動產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)醫(yī)護人員立即到崗參與搶救。搶救有組織有秩序的進行。護士用20 G留置針迅速建立快速靜脈輸注通道，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要臟器的血液供應(yīng)。給氧，以改善缺氧癥狀。再次給予促進宮縮藥物縮宮素、欣母沛繼續(xù)改善宮縮，協(xié)助醫(yī)生行手取胎盤術(shù)及清宮術(shù)。

2.2.2 啟動醫(yī)院急救系統(tǒng) 重視對AFE前驅(qū)癥狀和不典型表現(xiàn)的早期識別，爭取時間救治，從而降低AFE病死率[4，9]。患者胎盤娩出前后產(chǎn)后出血共1 300 ml，宮縮情況尚可，仍有少量陰道出血，血稀。警惕羊水栓塞可能，密切監(jiān)測生命征。同時抽血查血常規(guī)凝血四項備血等完善相關(guān)實驗室檢查。患者17：10訴胸悶，面色蒼白，可疑羊水栓塞。立即啟動醫(yī)院急救系統(tǒng)，電話通知總值班，總值班立即全院廣播急救地點和代碼，急救小組包括產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管科、呼吸內(nèi)科、新生兒科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科人員五分鐘內(nèi)到場參與搶救，進行快速有效的高級生命支持。保障通氣和氧合支持，立即取中凹臥位，保持呼吸道通暢，給予面罩加壓給氧。血壓血氧進行性下降，配合醫(yī)生進行氣管插管加壓給氧，17：33氣管插管成功，球囊加壓給氧輔助呼吸改善通氣功能，血氧升高至100%。同時中心靜脈置管，維持循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定、糾正凝血功能障礙。為了糾正休克及DIC進展[10]，18：28在產(chǎn)科質(zhì)控主任的主持下緊急行子宮次全切除術(shù)+髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。JCI標準下的急救制度迅速有效的救治避免了羊水栓塞導(dǎo)致的死亡及病殘。

2.3 快速補液、用藥護理

兩條靜脈輸液通路開放加壓補液。遵醫(yī)囑應(yīng)用多種藥物及液體進行抗休克治療；早期開始應(yīng)用地塞米松、甲強龍等藥物抗過敏治療；同時予解痙藥物解除支氣管痙攣；采取快速輸入萬汶、平衡液等液體、多巴胺加生理鹽水稀釋泵入等升壓措施。同時給予抗心衰、抗凝、加氧等緊急救治。中心靜脈穿刺成功進一步保證了患者的藥物治療，及時開展緊急救治工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 估計出血量，觀察流出血液是否凝固

準確觀察記錄患者陰道出血量、性質(zhì)。遵醫(yī)囑抽血查血常規(guī)、凝血四項。羊水栓塞發(fā)生后立即給予低分子肝素鈉皮下注射，改善凝血機制和微循環(huán)功能。

2.5 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

根據(jù)JCI“以患者為中心的管理理念”[8]，保證患者安全，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，注意患者身份識別和三查七對，并做好搶救記錄。搶救過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，注意消毒隔離，保證安全。

2.6 尿液觀察

及早發(fā)現(xiàn)患者腎功能異常情況，應(yīng)及時給予患者留置尿管，準確記錄患者尿量，顏色，必要時遵醫(yī)囑給予速尿。

2.7 術(shù)前護理

積極搶救同時做好常規(guī)術(shù)前準備，書寫手術(shù)護理交接單[6]，保護患者護理服務(wù)的安全性和連續(xù)性。

2.8 心理護理

對家屬及患者采用賦能教育，可以幫助家屬及患者正確認知疾病的相關(guān)知識，從而控制緊張激動情緒，提高自我健康行為管理的責(zé)任感[11]。通過賦能，引導(dǎo)患者及家屬積極主動適應(yīng)新情景，及時準確地通過專業(yè)幫助進行自我決策，從而更具行動力，更好地解決問題[12]。醫(yī)護積極搶救同時，及時與家屬及患者溝通，鼓勵其說出感受、疑慮，針對患者及家屬疑問告知積極配合搶救方法和目的，有針對性地做好思想工作，緩解焦慮和緊張情緒。

3 小結(jié)

3.1 羊水栓塞罕見且難以預(yù)防，基于臨床表現(xiàn)的排除法診斷

羊水栓塞是一種罕見、極其嚴重的疾病，難以預(yù)測和預(yù)防，尚缺乏統(tǒng)一的標準[13]。護理人員在產(chǎn)后分娩后應(yīng)按照護理常規(guī)，立即心電監(jiān)護，密切觀察產(chǎn)后2小時產(chǎn)婦情況，出血異常及時報告處理，積極的產(chǎn)科處理是羊水栓塞患者預(yù)后的關(guān)鍵[14]。

3.2 JCI標準下的急救系統(tǒng)可以使患者得到快速和有效的生命支持，提高搶救成功率

3.2.1 醫(yī)院根據(jù)JCI標準建立了培訓(xùn)制度，定期對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進行教育培訓(xùn)，增強風(fēng)險管理與防范措施，定期進行急救演練，提高護理人員專業(yè)素質(zhì)。規(guī)范護理操作流程，搶救物品藥品按照JCI要求全院統(tǒng)一規(guī)范化管理。當(dāng)班護士及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血后立即啟動產(chǎn)后應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員立刻到場救治患者。

3.2.2 醫(yī)院根據(jù)JCI標準建立了急救制度，并劃分急救責(zé)任區(qū)，24小時內(nèi)醫(yī)院內(nèi)任何地方發(fā)現(xiàn)心臟驟?；蚝粑Ｖ购螅芰⒓撮_展復(fù)蘇服務(wù)提供基本的生命支持，并5分鐘內(nèi)提供高級生命支持[15]。當(dāng)產(chǎn)科需要院內(nèi)急救時候，撥打總值班電話，總值班立即全院廣播“產(chǎn)房某床+7979”，急救小組聽到廣播后帶急救包5分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場參與急救。AFE的搶救需要多學(xué)科合作提高診斷和救治成功率[4]，減少并發(fā)癥法律和降低母嬰病死率。該患者及時被當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)異常，立即啟動全院急救系統(tǒng)，急救小組成員迅速到位救治，麻醉科醫(yī)師迅速氣管插管保證有效通氣，重癥監(jiān)護室醫(yī)師中心靜脈穿刺保證了藥物、液體、血制品順利輸入給患者，產(chǎn)科質(zhì)控主任及時決定快速急診手術(shù)切除子宮，醫(yī)院開通急救綠色通道，保障血源，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室監(jiān)測。JCI的標準下的急救制度提高了羊水栓塞患者搶救成功率，避免了延誤診治因難治性出血而死亡。

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